1、 陜西省殘疾人家庭醫生簽約服務檔案姓名 :現住址：戶籍地址：聯系方式：鄉鎮（街道）名稱： 村（居）委會名稱：建檔單位：建 檔 人：負 責 人： 建檔日期： 年 月 日陜西省殘疾人康復辦公室制殘疾人精準康復基本信息登記表姓名家庭 地址區縣 街道辦（鄉鎮） 社區（村） 聯系電話身份 證號殘疾 證號衛計部門健康檔案號精準康復檔案號性別男女民族職業就業 務農 未就業戶口類別 農業 非農婚姻 狀況未婚 已婚 離異 喪偶文化程度文盲 小學 初中 高中 （專）大學 （專） 大學以上監護人 姓名監護人聯系電話與殘疾 人關系配偶 父母 兄弟姐妹 祖父母子女 鄰里 其它主要生 活來源個人所得 家庭供養 不定期社會

2、救助是否建檔立卡貧困戶是 否社會 保險 保障 情況享受城鄉居民基本養老保險 享受城鎮職工基本醫療保險 享受城鎮居民基本醫療保險 享受農村合作醫療 得到醫療、康復救助 有其他醫療保險 費用全部自理享受社 會救助 和福利 情況享受最低生活保障（城市） 享受五保供養（農村） 享受困難殘疾人生活補貼 享受重度殘疾人護理補貼 均未享受托養 情況居家服務日間照料寄宿托養未托養生活自 理程度完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助 臥床 半臥床殘疾等級一級 二級三級 四級 未評定主要 殘疾視力 : （盲 低視力）聽力言語 :（ 失語 發音障礙 其他 ）智力 ：精神：肢體 :（ 偏癱 截癱 腦癱 截/ 缺肢

3、 畸形 脊柱側彎 兒麻后遺癥 關節疾患 其他 ）未評定致殘 原因遺傳 先天 疾病 藥物中毒 有害環境創傷或意外損傷原因不明圍產期因素接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）噪聲 其它 _致殘時間 （年限） 年月（精神病首次發病時間 年 月）現使用 輔具假肢 矯形器助行器 輪椅 拐杖護理床助聽器盲杖 防壓瘡墊坐廁椅洗浴椅生活自助具 其它 _接受過 何種康 復服務 及時間白內障復明手術人工耳蝸植入肢體矯治手術兒童康復機構訓練社區康復服務護理假肢、矯形器精神病服藥傳統醫療、理療其它時間 : 年_月（ / 次）使用年限 年使用 效果良好 一般 較差輔具來源自制 自購 殘聯配發 租借 其它備注 : 根據殘疾人實際情

4、況可在 “”進行多項選擇。殘疾人精準康復簽約服務篩查表（肢體殘疾）姓名性別聯系電話身份 證號殘疾 證號家庭 住址鎮（鄉、街辦） 村（社區） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年1月-2010 年底出生）是 否病 史 情 況病史： 1年2 年3年3 年以上不知道是否醫院就診： 是 否 就診醫院：省級醫院 市級醫院 縣區級醫院 不知道 致殘原因：腦性癱瘓周圍血管病交通事故 發育畸形骨關節病腦外傷脊髓損傷脊髓灰質炎脊髓疾病 其他外傷腦血管疾病結核 化膿性感染侏儒癥工傷腫瘤中毒其他先天或發育問題 地方病其它不知道全身性疾病疾?。禾悄虿「哐獕?其它 家人是否有肢體障礙：有無不確定

5、現生活狀態：臥床 半臥床輔具情況未使用輔具原因： 不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具假肢 矯形器 護理床 輪椅 助行器 防壓瘡墊拐杖 坐廁椅 洗浴椅 輔助自助具 其它現使用輔具假肢 矯形器 護理床 輪椅 助行器 防壓瘡墊拐杖 坐廁椅 洗浴椅 洗漱類自助具進食類自助具其它輔具來源自制 自購 殘聯配發 租借 其它使用年限1年 2年 3 年3年以上效使用果 良好 一般 較差接 受手術 或康復訓練 情況是否接受過手 術或康復訓練是（ 1次 2次 3次3 次以上） 否 不知道手術或康復訓 練機構省級醫院或訓練機構 市級醫院或訓練機構 縣級醫院或訓練機構 民營醫院或訓練機構手術或康復訓 練項目矯治手術

6、 腦癱康復訓練 假肢、矯形器適配康復訓練 其它手術或訓練 時間時間： 1年前 2 年前 3年前 4-5 年前及更早 訓練周期： 1個月 2 個月 3個月 4個月 5個月6個月 10個月1年 2 年 3年及以上手術或訓練 效果良好 一般 較差篩查量表以下內容目的是了解殘疾人在日常生活中是否有運動功能障礙，請其務必根據提問，真實作答（如果其配戴輔助器具，請回答在使用輔助器具時 的情況；監護人也可代述） 。1. 是否有運動功能障礙？有 部 位 ：右上肢左上肢右下肢左下肢 軀干其它障礙表現：臥床 躺著移動 翻身 坐起 坐位移動 輔助 站立 自主站立 行走 其它 沒有2. 獨立進食有問題沒有？有 原因：

7、右上肢左上肢不能吞咽不能坐坐不穩不知道如何進食其它 沒有3. 獨立洗漱（包括洗臉、刷牙、梳頭等）有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢不能坐坐不穩不知道如何洗漱其它 沒有4. 獨立穿衣（包括系鞋帶等）有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢右下肢左下肢不能坐坐不穩不能彎腰不知道如何穿衣其它 沒有5. 大便控制有問題沒有？有 原因： 失禁 偶爾失禁（每周一次）去不了廁所不會表達其它 沒有6、小便控制有問題沒有？有原因： 失禁 偶爾失禁 偶爾失禁（每 24 小時一次，每周一次）去不了廁所不會表達 其它沒有7. 獨立如廁有問題沒有？有 原因： 控制不住不能獨立清潔不能移動不能坐坐不穩站不住 去不了廁所其它 沒

8、有8. 獨立洗澡有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢右下肢左下肢軀干不能坐坐不穩站不穩不知道如何洗漱疼痛其它 沒有9. 床椅轉移有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢右下肢左下肢軀干不能坐坐不穩疼痛其它 沒有10. 平地步行有問題沒有？有 原因： 不能站立 站立不穩右下肢左下肢疼痛其它 沒有11. 上下樓梯有問題沒有？有 原因 全身無力 右下肢左下肢軀干疼痛其它 沒有移位 平衡翻身獨立完成 需協助 完全依賴坐起獨立完成 需協助 完全依賴躺著移動獨立完成 需協助 完全依賴坐著移動獨立完成 需協助 完全依賴頭部控制良好 尚可 不好 極差坐姿平衡無需他人支撐仍穩固 需他人支撐才穩固 給予支撐仍不穩斜坡行走

9、獨立 扶持下可坐立 扶持下無法坐立 無需評估樓梯行走獨立 扶持下可坐立 扶持下無法坐立 無需評估跨越門檻獨立 扶持下可坐立 扶持下無法坐立 無需評估壓瘡未發生過去有目前有： 部位： 尺寸公分 公分分級： I （ 皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印 ） II （ 皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層 III（ 皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪 ）IV （ 深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭 ）糖尿病失禁 皮膚清潔狀況不佳 營養不良 臀部皮下軟組織厚度不足 經常性摩擦異常骨突結構周邊 血管病變異常 有皮膚感染或疾病 臀部皮膚感覺喪失其他獨立將身起撐起進行臀部減壓由座椅姿勢或角度變換進行減壓由身體重心偏移進行

10、減壓無自主減壓能力，或減壓效果不明顯輔具需求不需要 需要輔具：假肢 矯形器 護理床 輪椅 助行器 防壓瘡墊 拐杖 坐便器具洗浴椅 洗漱類自助具 進食類自助具 取物器 輔助坐、臥、翻身、站立器具 其它手術需求肢體矯治手術 其它訓練需求矯治手術術后康復訓練 假肢、矯形器適配康復訓練 其它家庭醫生簽約康復項目1.2.3. （同簽約協議選定項目）篩查醫生簽字： 時間： 年 月_日備注： 凡有輔具需求、手術需求、專業機構訓練或精神病住院、服藥需求的均報縣殘聯審核，組織二次評估、轉介。 說明： 此表用在、符合項中選取（單選、可多選）殘疾人精準康復簽約服務篩查表（精神殘疾） 殘疾人精準康復簽約服務篩查表（聽

11、力殘疾）姓名性別聯系電話身份 證號殘疾 證號家庭 住址鎮（鄉、街辦） 村（社區） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年 1 月-2010 年底出生）是 否病 史 情 況視力低下持續時間： 1年 2 年 3 年 3 年以上 不知道 低視力發作的方式：突然 逐漸 有無家族眼病史：有無是否醫院就診：是否就診醫院：省級醫院市級醫院縣區級醫院 不知道診斷結果：屈光不正視神經萎縮 小眼球小角膜 白內障青光眼視網膜色素變性黃斑變性眼球震眼外傷損害其他 不知道輔 具 情 況未使用輔具原因： 不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具助視器 盲杖盲人訓練器具盲人報時器具其它現使用輔具助視器

12、盲杖盲人訓練器具盲人報時器具其它輔具來源自制 自購 殘聯配發 租借 其它使用年限1年2年3年 3年以上使用效使用果 良好 一般 較差是否接受過 手術或訓練是（ 1次 2 次 3 次 3次以上） 否 不知道手術或訓練機構省級醫院或訓練機構 市級醫院或訓練機構 縣級醫院或訓練機構 民營醫院或訓練機構手術或訓練名稱白內障手術 盲人定向行走訓練 其它手術或訓練時間1 年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早 1個月 2個月 3個月 3 個月以上手術或訓練效果 良好 一般 較差視 力 檢 查遠視力右眼正常異常左眼正常異常近視力右眼正常異常左眼正常異常光感右眼正常異常左眼正常異常視野右眼正常異常左眼正

13、常異常使用輔具 環境要求室內 社區 一般道路 公共場所 各種環境 其它要求：外出 家務 閱讀 上課學習 上網 其它輔具需求不需要 助視器 盲杖 盲人訓練器具 盲人報時器具其它手術或訓練需求白內障手術 盲人定向行走訓練 其它家庭醫生簽約 康復項目1.2.3. （同簽約協議選定項目）篩查醫生簽字： 時間： 年 月 _日備注： 凡有輔具需求、手術需求、專業機構訓練或精神病住院、服藥需求的均報縣殘聯審核，組織二次評估、轉介。說明： 此表用在、符合項中選取（單選、可多選）姓名性別聯系電話身份 證號殘疾 證號家庭 住址鎮（鄉、街辦） 村（社區） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年

14、 1 月-2010 年底出生）是 否病史 情況是否醫院就診： 是 否 就診醫院： 省級醫院 市級醫院 縣區級醫院 不知道 診斷結果： 耵聹栓塞 異物 外耳道炎 急性中耳炎分泌性中耳炎慢性化膿性中耳炎鼓膜干性穿孔其他耳病 忘記了，不知道 部 位： 左耳右耳雙耳輔具 情況未使用輔具原因：不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具助聽器人工耳蝸語言訓練用器具會話交流用具其它現使用輔具助聽器人工耳蝸語言訓練用器具會話交流用具其它輔具來源自制 自購 殘聯配發 租借 其它使用年限1 年 2 年 3年3 年以上使用效果 良好 一般 較差接受手 術或康 復訓練 情況是否接受過手術 或康復訓練是（ 1次 2 次 3

15、 次 3次以上） 否 不知道手術或康復 訓練機構省級醫院或訓練機構市級醫院或訓練機構縣級醫院或訓練機構民營醫院或訓練機構手術或康復 訓練項目人工耳蝸植入手術耳蝸術后康復訓練 助聽器驗配康復訓練 其它手術或訓練 時間1 年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早10個月 20個月 30個月 30個月以上1 個學期（年） 2 個學期（年） 3 個學期（年）及以上手術或訓練效果良好 一般 較差聽力 檢查耳 痛無左耳右耳雙耳耳 廓（畸形缺失）無左耳右耳雙耳耳鏡檢查（異常）無左耳右耳雙耳聽力檢查：使用輔具要求環境要求： 安靜的室內 嘈雜的室外 近距離交流：耳語兩人交流多人會談遠距離交流：會議上課溝通日

16、常生活： 看電視聽廣播聽音樂其它需求：輔具需求助聽器人工耳蝸語言訓練用器具會話交流用具其它不需要手術需求人工耳蝸植入 其它訓練需求人工耳蝸術后康復訓練 助聽器驗配康復訓練 其它家庭醫生簽約 康復項目1.2.3. （同簽約協議選定項目）篩查醫生簽字： 時間： 年月 _日備注： 凡有輔具需求、手術需求、專業機構訓練或精神病住院、服藥需求的均報縣殘聯審核，組織二次評估、轉介。 說明： 此表用在、符合項中選?。▎芜x、可多選）姓名性別聯系電話身份 證號殘疾 證號家庭 住址鎮（鄉、街辦） 村（社區） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年1月-2010 年底出生）是 否病史 情況病史

17、時間： 1年2年3 年 3年以上不知道 是否醫院就診： 是 否 就診醫院：省級醫院 市級醫院 縣區級醫院 不知道 住院次數： 1次 2 次 3 次 3次以上 不知道 致殘原因：遺傳因素 產前損害分娩時產傷 腦部疾病 甲狀腺功能低下 其它 不知道 治療情況：未治療 服藥 康復訓練 其它 不知道輔具 情況未使用輔具原因： 不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具認知圖片 認知玩具 啟智用具 其它現使用輔具認知圖片 認知玩具 啟智用具 其它輔具來源自制 自購 殘聯配發 租借 其它使用年限1 年 2年 3 年3年以上使用效使用果良好 一般 較差接受 康復 訓練 情況是否接受過康 復訓練是（ 1 次 2次

18、 3 次3次以上） 否 不知道康復訓練機構省級訓練機構市級訓練機構縣級訓練機構民營訓練機構康復訓練項目智力殘疾康復訓練 其它訓練時間時間： 1 年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早 訓練周期： 1個月 2 個月 3個月 4 個月 5 個月6個月 10 個月1年 2 年 3 年及以上訓練效果 良好 一般 較差殘疾人精準康復簽約服務篩查表（精神殘疾） 篩查量表（ MMS）E時間定向力問：今天是？ 哪一年（1 分） 季節（1 分）月份（1 分） 日期（1 分） 星期（1 分）_分地點定向力問：我們現在在哪： 國家（1 分）城市（1分）城市的哪一部分 （1 分） 建筑物（1 分）第幾層（1 分

19、）分即刻回憶記錄三個詞說：仔細聽，我要說三個詞，請你在我說完以后重復。準備好了嗎？三個詞是“球” （停一秒鐘）， “旗子”（停一秒鐘），“樹”（停一秒鐘）。請馬上重復這三個詞。球（1 分）旗子 （1 分）樹（1 分）_分注意力與計算力問：從 100減去 7，順序往下減，直至我讓你停下， 100減去 7 等于？ 一次（1 分） 兩次（2 分） 三次（3 分） 四次（4分） 五次（5 分）_分回憶的那三個詞是什么問：我剛才讓你記得那三個詞是什么？每個正確加 1 分 一個 （1 分） ，兩個 （2 分） ，三個 （3 分）_分命名問：這是什么？（展示鉛筆）（展示手表） 兩個正確 （2 分 ） 一個正

20、確 （1 分）_分語言重復說：我現在讓你重復我說的話，準備好了嗎？瑞雪兆豐年，你說一遍：重復正確 （1 分 ）_分理解力說：仔細聽說并按照我說的做： 左手拿著這張紙 （1 分） 把它對折 （1 分 ） 把它放在您的右腿上 （1 分）_分閱讀說：讀下面的句子，并照做： 閉上你的眼睛 （1 分 ）_分寫說：寫一個句子正確（ 1 分）_分畫畫（ 1 分）說：照下圖畫_分正確（ 1 分）總分_分備注總分范圍為 0-30 分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關，劃分癡呆的標準：文盲（未受教育） 17 分；小學程度（受 教育年限 6 年） 20 分；中學（包括中專）程度 22 分；大學（包括大專）程度

21、23 分。1. 日期和星期差一天可算正確。2.即刻回憶只許主試者講 1 遍；不要求受試者按物品次序回答。為答第 5題“回憶”做準備，可讓受試者重復學習最多5次。3. 不能用筆算。若 1 項算錯，則扣該項的分。若后一項正確則得該項的分。如100-7=93 （正確，得分）， 93-7=88 （應為 86，不正確，不得分） 。但如從 88-7=81（正確，得分） 。4.只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記 1 分。5. 操作要求次序正確。6. 句子必須有主語、謂語，且有意義。7.只有繪出兩個五邊形的圖案，交叉處形成 1 個小四邊形，才算對，計 1 分。輔具需求認知圖片 認知玩具 啟智用具 其它訓練需求

22、智力殘疾康復訓練 其它家庭醫生簽約康復項目1.2.3. （同簽約協議選定項目）篩查醫生簽字：時間： _ _ 年月_ _ 日備注： 凡有輔具需求、手術需求、專業機構訓練或精神病住院、服藥需求的均報縣殘聯審核，組織二次評估、轉介 說明： 此表用在、符合項中選取（單選、可多選）姓名監護人本人或監護人電話身份證號殘疾證號家庭住址鎮（鄉、街辦）村（社區）組 建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年 1 月-2010 年底出生）是 否病 史 情 況病史時間： 1 年2年3 年3年以上不知道是否醫院就診： 是 否 就診醫院：省級醫院 市級醫院 縣區級醫院 不知道 住院次數： 1 次2次3

23、次3次以上不知道 診斷結果： 精神分裂癥 躁狂抑郁性精神病 更年期精神病 偏執性精神病 各種器質性病變伴發的精神病 其它 不知道 服藥情況：按時持續服藥 時斷時續服藥 拒絕服藥 其它是否接受過專業治療是（ 1次 2 次 3次3 次以上） 否 不知道治療機構 省級治療機構市級治療機構縣級治療機構民營治療機構時間： 1年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早 長期 治療時間 治療周期： 1個月 2個月 3個月 4 個月 5個月 6個月 1年 2年 3 年及以上治療效果良好 一般 較差篩查量表（ BPRS）圈出最適合病人情況的分數依據口頭敘述依據檢測觀察未測無很輕輕度中度偏重重度極重1. 關心身

24、體健康012345672. 焦慮012345673. 情感交流障礙012345674. 概念紊亂012345675. 罪惡觀念012345676. 緊張012345677. 裝相作態012345678. 夸大012345679. 心境抑郁0123456710. 敵對性0123456711. 猜疑0123456712. 幻覺0123456713. 運動遲緩0123456714. 不合作0123456715. 不尋常 思維 內容0123456716. 情感平淡0123456717. 興奮0123456718. 定向障礙01234567X1.自知辦障礙01234567X2.工作不能01234567總分備注總分 :總分反映疾病的嚴重性，總分越高，病情越重。治療前后總分值的變化反 映療效的好壞，差值越大療效