1、杭州護(hù)理論壇的護(hù)理管理詳解演示文稿第一頁，共四十五頁。（優(yōu)選）杭州護(hù)理論壇的護(hù)理管理第二頁，共四十五頁。主 要 內(nèi) 容團(tuán)隊建設(shè)管道維護(hù) 案例討論第三頁，共四十五頁。團(tuán) 隊 介 紹第四頁，共四十五頁。SRRSH ICU床位 24 + 28護(hù)士 62 + 67 + 15CRRT 機器 4 臺CRRT 小組成員 43 / 38 / 22第五頁，共四十五頁。26900 小時2011286 例患者2010第六頁，共四十五頁。膿 毒血 癥腎 衰呼 衰心 衰胰 腺炎中 毒CRRT主 要 疾 病 種 類第七頁，共四十五頁。TPESCUFH PCVVHDFCVVH治 療 模 式第八頁，共四十五頁。2009.52

2、012.143人操作護(hù)士培訓(xùn)領(lǐng)班培訓(xùn) 床邊護(hù)士知識普及培訓(xùn)操 作 團(tuán) 隊第九頁，共四十五頁。團(tuán) 隊 建 設(shè) 和 維 護(hù) 收集資料（病人、操作、機器）新手培訓(xùn)、考核床邊指導(dǎo) 信息傳遞 （組員、領(lǐng)導(dǎo)、 廠家、工程師） 機器維護(hù)簡單故障排除 組織小組學(xué)習(xí)、討論協(xié)調(diào)員第十頁，共四十五頁。分 層 培 訓(xùn)集中授課 操作示教考核：更換置換液 更換廢液理論：學(xué)習(xí)包自學(xué) 集中培訓(xùn)操作：示教、帶教考核：參數(shù)設(shè)置 環(huán)路安裝 常見故障處理 理論：學(xué)習(xí)包自學(xué) 集中培訓(xùn)操作：示教、帶教 床邊跟班考核：完成考核清單 獨立操作小組成員領(lǐng)班床邊護(hù)士第十一頁，共四十五頁。如 何 更 好 地維 持 管 路 功 能第十二頁，共四十五

3、頁。關(guān) 于 抗 凝第十三頁，共四十五頁。抗凝在CRRT中的重要性增加工作量 降 低治療效果 管 路 凝 血增加成本 血液丟失第十四頁，共四十五頁。影響CRRT抗凝的因素 2022/9/1315第十五頁，共四十五頁。抗 凝 工 作 流 程 圖2022/9/1316第十六頁，共四十五頁。危險度出血傾向極高危活動性出血者高危活動性出血停止時間3天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間7天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間7天者 出血傾向危險度分級第十七頁，共四十五頁。監(jiān)測簡便易行理想的抗凝用量小，維持時間長不影響膜的生物相容性作用時間短且局限過量時可拮抗副作用小第十八頁，共四十五頁。常 用 抗 凝 方 法 抗 凝全身肝素抗凝局部肝素抗

4、凝低分子肝素法前列環(huán)素抗凝枸櫞酸鹽抗凝無肝素抗凝法第十九頁，共四十五頁?？鼓椒o肝素低分子肝素全身肝素體外抗凝第二十頁，共四十五頁。全 身 肝 素 抗 凝 法 一般首次負(fù)荷劑量20005000 IU靜注，維持劑量500-2000 IU/h；或負(fù)荷劑量2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。 僅適用于無出血風(fēng)險的患者第二十一頁，共四十五頁。邊 緣 肝 素 化 抗 凝 法適用于存在中危出血傾向時為保證得到理想的抗凝效果，應(yīng)采用持續(xù)給藥法并監(jiān)測凝血指標(biāo)測基礎(chǔ)ACT后，給予首劑

5、量肝素750IU(6mg)，35分鐘后重測ACT值，根據(jù)劑量-時間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長40 (例如6mg肝素使ACT延長30秒，則3mg肝素可再延長15秒)治療過程中，肝素追加量平均600IUh，調(diào)整速度以適應(yīng)個體差異，保持ACT為基礎(chǔ)值的140 第二十二頁，共四十五頁。無抗凝CRRT INR 2 - 2.5 APTT 60 s 血小板 250s 1mg :100IU 魚精蛋白：肝素 ACT180s 適用于活動性出血 高危出血 傾向者體 外 肝 素 抗 凝第二十六頁，共四十五頁。CRRT抗凝策略 - 平衡2022/9/1327 全身抗凝的有害作用體外循環(huán)（管路與濾器

6、）的抗凝作用第二十七頁，共四十五頁。 關(guān) 于 管 道 維 護(hù)第二十八頁，共四十五頁。上 機 前確認(rèn)機器清潔 、管路安裝正確充分的再循環(huán)確保靜脈置管的通暢 普通肝素首劑在治療開始前10分鐘給藥 低分子肝素首劑在治療開始前30分鐘給藥 治療開始后 半小時內(nèi)務(wù)必避免血泵停轉(zhuǎn) 第二十九頁，共四十五頁。治 療 中 合理的參數(shù)設(shè)置除氣壺盡可能充盈 ，靜脈壺液面高度恰當(dāng) 隨時關(guān)注壓力變化趨勢，盡早處理確認(rèn)肝素泵工作正常 監(jiān)測抗凝狀態(tài)，及時調(diào)整抗凝劑量 必要時生理鹽水沖洗觀察管路凝血情況第三十頁，共四十五頁。超 率 分 數(shù)Filtration fraction % 從濾器膜外超率液體的總量 （前后置換量凈脫水

7、量）Filtration fraction- 從濾器動脈端進(jìn)入濾器液體總量 (每小時血流量前置換量） 超率分?jǐn)?shù)過低濾器使用率不高 超率分?jǐn)?shù)過高濾器容易堵塞，有LOW BLOOD FLOW報警 報警限： 32第三十一頁，共四十五頁。超 率 比 率Filtration Ratio% 從濾器膜外超率液體的總量 （后置換量患者凈脫水量）Filtration Ratio - 每小時血流量 超率分?jǐn)?shù)過低濾器使用率不高 超率分?jǐn)?shù)過高濾器容易堵塞，有LOW BLOOD FLOW報警 報警限： 25 第三十二頁，共四十五頁。467ml400ml333ml267ml200ml血 流 量置 換 量3000ml 40

8、00ml5000ml6000ml7000ml第三十三頁，共四十五頁。濾 器 壓 力 降 PR.DROP PR.DROP=濾器前壓力靜脈壓力30mmHg (補償值， 因為濾器前 壓力和靜脈壓力 測量高度不同）第三十四頁，共四十五頁?？?凝 狀 態(tài) 監(jiān) 測 臨 床 1.濾器、靜脈壺 有無凝血和血栓 2.體外管路的搏動 3. 血管通路的通暢 4. 濾出液量監(jiān) 測 機 器 TMP 壓力降 動脈壓 靜脈壓 濾過分?jǐn)?shù)實驗室PT、APTT INR ACT PLT Xa 因子第三十五頁，共四十五頁。ABCD濾器凝血征 兆E濾器纖維顏色變深液面有泡沫管路內(nèi)血液分層跨膜壓進(jìn)行性升高F濾器兩端血液分布不均勻靜脈壺濾

9、網(wǎng)有血凝塊或手感發(fā)硬第三十六頁，共四十五頁。下機時正確封管清潔機器第三十七頁，共四十五頁。案 例第三十八頁，共四十五頁。病 史 潘 * * ，男，83歲，因外傷致右股骨骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后8小時因右下肢疼痛、低溫轉(zhuǎn)我院急診，提示右股動脈中段以下閉塞，家屬要求保肢，予“右下肢動脈取栓+動靜脈重建+右小腿骨筋膜室切開減壓術(shù)”，化驗提示肝腎功能異常、低蛋白血癥。術(shù)后入ICU（1.7 0635），因右下肢血供未能恢復(fù)，出現(xiàn)壞死，1.10行右下肢膝上截肢術(shù)，術(shù)后當(dāng)天拔氣插管，1.11因氣急、煩躁，BIPAP支持無效再次氣插呼吸機支持，因炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，全身情況惡化于1.17開始CRRT治療。

10、治療模式CVVH，前/后稀釋量1L/1L， 置換液標(biāo)配 , 血流量200ml/min 。第三十九頁，共四十五頁。1 . 1 7時間肝素首劑維持量mg動脈 / 靜脈 / 跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間060017.4/52.0173064-117/179/8715021504-130/221/10217/51.623004-136/245/1285.5 h第四十頁，共四十五頁。1 . 1 8時間肝素首劑維持量mg動脈 / 靜脈 / 跨膜壓超濾量/ mlPT/APTT治療時間1400104-30/105/5315016.7/110.71600+2-139/182/1221930+1-14

11、2/138/18516.4/66.92200-136/245/24316.3/938 h2400上機前回抽靜脈端無回血，推注有阻力，予尿激酶溶栓第四十一頁，共四十五頁。1 . 1 9時間肝素首劑維持量mg動脈 / 靜脈 / 跨膜壓超濾量/ mlPT/APTT治療時間1030104-69/186/4910017.6/86.915004-104/195/13115.8/76.11700-116/281/2456.5h第四十二頁，共四十五頁。1 . 1 9時間肝素首劑維持量mg動脈 / 靜脈 / 跨膜壓超濾量 mlPT/APTT治療時間2040106-112/159/3710017/1802300-1-124/125/7202005-108/131/13916.9/154.206005-128/116/15916.3/101.60930+1-125/168/1471000616.7/74.211002 iv-129/207/174第四十三頁，共四十五