1、 顱腦損傷病人的護(hù)理孫立娜臨床護(hù)理教研室 學(xué)習(xí)目標(biāo) 熟悉各類顱腦損傷的病理生理、病因、診斷檢查 ；掌握顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、處理原那么、護(hù)理措施、急救措施。 顱腦損傷頭皮損傷scalp injury顱骨骨折skull injury腦 損 傷brain injury一、頭皮損傷scalp injury是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。頭皮解剖表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 病理生理頭皮血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷臨床表現(xiàn)：皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫一、頭皮損傷1、頭皮血腫 皮下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫部位

2、皮下組織層帽狀腱膜下層 顱骨骨膜下層 范圍 小 大，可超過骨縫 限于顱骨范圍 質(zhì)地 “外硬心軟 軟 稍硬波動(dòng)感 有 有 有原因產(chǎn)傷碰傷 切線暴力 骨折 臨床表現(xiàn)：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)那么，出血量大，可伴休克。2、頭皮裂傷 臨床表現(xiàn)：一、頭皮損傷3、頭皮撕脫傷因頭皮受強(qiáng)烈牽扯所致，頭皮缺失，顱骨外漏損傷重，出血多，易發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)：一、頭皮損傷頭皮血腫 小的不需處理 切忌揉搓 先冷后熱，巨大血腫加壓包扎或抽血頭皮裂傷 加壓包扎止血 清創(chuàng)縫合 時(shí)間24小時(shí)內(nèi)頭皮撕脫傷 覆蓋 包扎止血、清創(chuàng)頭皮再植處理原那么:一、頭皮損傷1、病情觀察 生命體征、尿量2、傷口護(hù)理 注意有無滲血 保持清潔

3、3、預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌 觀察有無感染 常規(guī)應(yīng)用抗生素4、心理護(hù)理 精神支持 消除緊張 必 要時(shí)給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛護(hù)理措施：一、頭皮損傷二、顱骨骨折 Skull fracture顱骨損傷即顱骨骨折，指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。分類二、顱骨骨折病因和生理著力點(diǎn)下陷 顱腔變形 內(nèi)板折裂 凹陷性/粉碎性骨折 外板折裂 二、顱骨骨折顱底硬腦膜損傷時(shí)常引起腦脊液鼻漏和耳漏臨床表現(xiàn)(一)顱蓋骨折(二)顱底骨折1.線性骨折2.凹陷性骨折骨折 腦脊液漏瘀斑部位累及腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅、視神經(jīng)顱中窩耳鼻漏 乳突區(qū)面、聽神經(jīng)顱后窩無或耳漏乳突壁、咽后壁少見二、顱骨骨折 熊貓眼征二、顱骨骨折腦損傷顱中

4、窩骨折輔助檢查 1、X線 2、CT二、顱骨骨折處理原那么1、顱蓋骨折 單純線性骨折：無需處理，休息，對(duì)癥處理凹陷性骨折： 凹陷處不深 不處理位于腦重要功能區(qū)表面腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)凹陷直徑5cm或深度1cm開放性粉碎性凹陷骨折2、顱底骨折無需特殊處理，注意觀察 防止感染，使用抗生素二、顱骨骨折護(hù)理診斷疼痛知識(shí)缺乏感知改變焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥二、顱骨骨折護(hù)理措施1、病情觀察2、疼痛護(hù)理3、協(xié)助檢查4、預(yù)防感染5、腦脊液外漏的護(hù)理6、心理護(hù)理7、健康教育二、顱骨骨折護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理1保持外耳道、鼻腔清潔2抬高頭部促進(jìn)漏口封閉3嚴(yán)禁鼻腔吸痰、下胃管二、顱骨骨折4禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞

5、5嚴(yán)禁腰穿6防止用力咳嗽、打噴嚏、用 力排便7觀察記錄腦脊液流出量8防止顱內(nèi)低壓綜合癥二、顱骨骨折護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理二、顱骨骨折五禁：禁止做耳鼻道填塞 禁止沖洗 禁止藥液滴入 禁止做腰穿 禁止鼻腔置胃管 吸痰吸氧四不：不擰鼻涕 不打噴嚏不劇烈咳嗽不用力排便三要：要正確臥位要頭墊無菌巾要耳鼻清潔兩個(gè)一：一看：觀察有無顱內(nèi)繼發(fā)損傷二抗：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染三、腦損傷brain injury腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血 管及腦神經(jīng)的損傷。腦損傷腦損傷(1)傳遞性損傷(2)揮鞭樣損傷(3)胸部擠壓傷外力直接損傷間接損傷(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓傷旋轉(zhuǎn)損傷：沖擊傷 對(duì)沖傷一

6、、病因腦損傷旋轉(zhuǎn)損傷腦損傷二、病理生理病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要是顱內(nèi)血腫和腦水腫。腦損傷三、臨床表現(xiàn) 1、腦震蕩 傷后立即出現(xiàn)短暫的 意識(shí)障礙，醒后對(duì)受 傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一 段時(shí)間內(nèi)情況不能記 憶，稱逆行性遺忘。 腦損傷三、臨床表現(xiàn)2、腦挫裂傷 腦實(shí)質(zhì)性損傷1意識(shí)障礙 傷后立即出現(xiàn)2局灶病癥和體征3頭痛、嘔吐4顱內(nèi)壓增高與腦疝5生命體征紊亂腦損傷 3、顱內(nèi)血腫 按血腫范圍分為硬膜外、硬膜下 和腦內(nèi)血腫三型。 按發(fā)病時(shí)間分為急性、亞急性和 慢性。三、臨床表現(xiàn)腦損傷硬腦

7、膜下血腫硬腦膜外血腫腦內(nèi)血腫腦損傷3、顱內(nèi)血腫1意識(shí)障礙：硬膜外血腫典型表現(xiàn)為原發(fā)性意識(shí)障礙后經(jīng)過中間清醒期2顱內(nèi)壓增高與腦疝；3生命體征紊亂；4局灶病癥和體征；5腦萎縮、腦供血缺乏表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)腦損傷四、輔助檢查1、腦脊液檢查；2、X線檢查；3、CT檢查；4、顱腦超聲；5、腦血管造影。腦損傷五、處理原那么 保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防止并發(fā)癥發(fā)生 1、腦震蕩無需特殊處理，臥床1-2周 2、對(duì)癥處理 3、保持呼吸道通暢 4、營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)及酸堿平衡腦損傷保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防止并發(fā)癥發(fā)生 5、嚴(yán)密觀察病情 6、防治腦水腫 治療關(guān)鍵 7、促進(jìn)腦功能恢復(fù) 8、手術(shù)治療 去除血腫和處理腦疝五、處理

8、原那么腦損傷早期機(jī)械通氣配合亞低溫治療重型顱腦外傷 腦損傷 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺 腦損傷六、護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況腦損傷七、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題意識(shí)障礙清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮/恐懼 潛在的并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高 壓瘡腦損傷八、護(hù)理目標(biāo)1、意識(shí)逐漸恢復(fù)，可有效語言溝通；2、呼吸道保持通暢，無缺氧征象；3、營養(yǎng)能夠維持，體液平衡；4、情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理；5、并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。腦損傷九、護(hù)理措施四維持水電解質(zhì)和酸堿平衡五加強(qiáng)營養(yǎng)支持 六保持正確體位一現(xiàn)場急救二病情觀察三降低顱內(nèi)壓七對(duì)癥護(hù)理八健康教育一現(xiàn)場急救1、保持呼吸道通暢2、妥善處理傷口3、防治休克4、做好護(hù)理記錄九、護(hù)理措施腦損傷二病情觀察 1、意識(shí)狀態(tài)2、生命體征3、瞳孔4、神經(jīng)系統(tǒng)體征5、其他九、護(hù)理措施腦損傷三降低顱內(nèi)壓防止顱內(nèi)壓增高因素，控制腦水 腫，降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)手術(shù)引流減壓或去除血腫。九、護(hù)理措施腦損傷九、護(hù)理措施腦損傷四維持水電解質(zhì)和酸堿平衡五加強(qiáng)營養(yǎng)支持 六保持正確體位 對(duì)癥護(hù)理1、排尿異常 2、便秘3、躁動(dòng) 4、中樞性高熱5、五官及皮膚護(hù)理6、外傷