1、08-11-01三亞紅樹林 晨曦 夕陽 會場頭暈的診斷流程建議 頭暈診斷流程建議專家組 山東省立醫院眩暈病診療中心 于剛 解讀： A 頭暈是門診常見就診主因之一 B 具體數據說明 C 流程制定對快速篩選性診斷的價值-頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發病率高， 是主要的門診就診原因之一。-歐洲的研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈；人群的前庭性眩暈終身患病率為7.8%、年患病率為5.2%、年發病率為1.5%1。-我國的研究發現10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%【2】 頭暈的發病隨年齡增加而增大，老年人群高發。頭暈的病因多種、表現多樣，且并無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別

2、診斷各種頭暈（此句改為：能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈的檢查方法較少。因此，根據常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫療工作中快速進行篩選性診斷就顯得非常重要，這既能提高廣大醫生對頭暈的診斷水平，又能有效地減少頭暈患者的疾病及經濟負擔。二 頭暈的概念與診斷 解讀： 1 眩暈的含義 -Brain(1938):空間定位覺障礙而產生的一種運動幻覺（illlusion of motion）或錯覺,是患者主觀空間定向覺錯誤，能明確敘述自身轉動（自動性）或環境轉動（他動性）2 病史詢問非常重要，“不厭其煩”十分必要，完整翔實的的病史是正確診斷的基礎 。3 輔檢應用要適宜適時，靈活而非濫用。 4 泛泛準確的鑒

3、別診斷是正確診斷的關鍵。 5 詳細病史+必要輔檢+靈巧鑒別診斷 =正 確 診 斷 1.頭暈的概念： 就癥狀學而言,頭暈（Diziness）是一組籠統的、非特異的癥狀，它包括眩暈（Vertigo）、暈厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及頭重腳輕感（light-headedness）3。眩暈是特異性癥狀，是感到周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。2.頭暈病史的詢問： 不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，必須予以區分。因頭暈有不同類型且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，所以患者自身的描述就成為診斷最重要的依據。然而，許多患者（特別是老年或受教育程度不高者）不會或輕視對癥狀的準

4、確描述，為此醫生必須耐心地傾聽并予以適當引導，以求最大可能地明確癥狀之特點。仔細病史詢問的意義在于它可以區分90%以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70%80%的頭暈的病因【4,5】。 確定眩暈癥狀后，應再詢問眩暈的程度、持續時間、發作頻率、誘發因素等病史；要注意了解伴發的惡心、嘔吐等自主神經系統癥狀，特別注意有無神經系統或耳部癥狀。如果伴其他神經系統癥狀，且排除了常見的前庭周圍性病因后，應考慮為前庭中樞性病變。若沒有神經系統癥狀，對伴有耳鳴、耳聾等，則應首先考慮為前庭周圍性病變。對非眩暈的頭暈，除需了解神經系統及耳部癥狀外，更應注意詢問患者的系統疾病、藥物服用及精神狀態等情況。 3.

5、對頭暈患者的檢查: 基本的系統檢查、神經系統及耳科檢查很重要，要注意對生命體征、心臟、腦神經、聽力及共濟運動的檢查。對眩暈患者應常規行Dix-Hallpike檢查，以快速識別最常見的眩暈病因？。對前庭周圍性病變，應適宜適時地進行前庭功能等檢查，對有前庭中樞性病變的，應注意結合相關的影像學檢查。 許多研究已證明在不加區分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計及前庭功能等檢查的結果無顯著區別【5,6】，檢查的陽性率不到1%，因此不推薦對未加選擇的頭暈患者進行各種輔助檢查【7】。 4. 頭暈診斷與鑒別診斷的要點： 頭暈診斷應該是全面地分析患者臨床表現、再結合患者的各種特點進行綜合評估的過程

6、，絕非僅僅依賴于對臨床主訴或癥狀的分析。其實，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對頭暈癥狀進行區分，可靠性很低【9】。 另有研究提示完全依賴對癥狀的區分可能并不能引導正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈的比例相當、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現的比例亦相當。因此，必須對患者的臨床表現予以全面的分析，特別是要重視對癥狀持續時間、誘發因素及伴隨其他癥狀的分析【10】。三 頭暈的主要病因 解讀：1 病因學診斷實屬必要但不應刻意化，癥狀學診斷適時選擇。2 眩暈病中，外周因素甚高于中樞因素，專業外相關知識的學習責不旁待，互取裨益。3 病因學診斷中的科學性（客觀性）。 只有了解了頭暈的常

7、見病因，掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫療工作中保持正確的臨床診斷思維、有效地區分常見病與罕見病，減少漏誤診率及過度的診斷性檢查。 眩暈約占所有頭暈的半數，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的45倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神經元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周圍性眩暈的90%【11】。？ 前庭中樞性眩暈的病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經變性性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經系統癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現【3,5，12，13】。 非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限

8、于神經科或耳科疾病。大量流行病學研究提示大多數慢性、持續性頭暈的病因主要與精神障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙）有關，而短暫或發作性頭暈則多與系統疾病（如貧血、感染、發熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關【12】。？ 一些隊列研究專門觀察了不同頭暈病因的構成比，對臨床診斷思路很有幫助。對神經科與耳科的聯合門診的812例患者的病因分析發現前庭周圍性占64.7%（BPPV為36.5%、復發性前庭病19.7%、前庭神經元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中樞性僅占8.1%，診斷不明達13.3%【14】。 對12項來自于全科醫生門診、急

9、診或專科門診的研究進行系統評估【15】，共有連續的頭暈患者4536例，發現前庭周圍性病因占44%（BPPV占16%、前庭神經元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中樞性病因占11%、精神疾患占16%、其他病因占26%、病因不明占13%。 對比在全科醫生或頭暈專科門診處就診患者的病因，前庭周圍性最常見（43%對46%）、非前庭非精神性病因次之（34%對20%）、精神性病因不少見（21%對20%）、前庭中樞性病因最少（9%對7%）。 四 頭暈病因和診斷的演變 解讀： 溫故知新 留棄相容 -學會動態觀察眩暈頭暈病 隨著對頭暈病因研究的深入，不同疾病的識別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構成比

10、亦發生了顯著變化。 一些疾病隨著認識的提高而變得越來越多。（1）隨著對BPPV的認識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫生還很少診斷該病。？（2）近年來的研究發現不少發作性眩暈與偏頭痛有關，使得偏頭痛成為發作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性發作性眩暈（不伴隨聽力或神經系統癥狀）被認為可能就是偏頭痛的等位癥【16】。？ 另一些傳統的認識和診斷概念則因病因研究的進展而被認為是錯誤或含糊不清的，已被淘汰。（1）我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動脈供血不足（VBI），并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神

11、經系統表現的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起【13，17】。 國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認為它就是后循環系統的TIA而絕非單獨且特異的疾病。相信隨著“后循環缺血”概念和診斷在我國的推廣【18】，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來越少。 （2）“頸性眩暈”也為許多醫生所泛用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究，許多是用假設來代替臨床證據甚至為證據所反對。迄今為止的相關研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點，故國際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷【19】。五 頭暈與眩暈診斷流程 出于不同的目的，可以有不同的頭

12、暈診斷流程。傳統上，習慣于按照病因將頭暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別予以描述【20】。這種流程的好處是按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性，而分類流程本身又不能指導如何來區別或診斷，故缺乏臨床實用性。 若診斷流程是依據臨床表現的不同而逐步診斷，則對更多的醫生特別適用。如： （1）根據眩暈持續時間診斷：？持續數秒者考慮為BPPV；持續數分-數小時者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關眩暈；持續數小時至數天者考慮為前庭神經元炎或中樞性病變；持續數周到數月者考慮為精神性。使用該流程的醫生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續時間絕非固定

13、亦非診斷的重要依據，其他的表現甚至更為重要。 （2）根據眩暈發作頻度診斷：？單次嚴重眩暈應首先考慮前庭神經元炎或血管病變；反復發作性眩暈應首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經系統表現的反復發作眩暈應考慮為后循環TIA；反復發作性位置性眩暈應首先考慮BPPV。 （3）根據伴隨癥狀診斷：不同疾病還可伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳聾、耳鳴、耳痛、頭痛、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經系統體征。 （4）根據誘發因素診斷：有些眩暈為自發性或位置性，有些則是在感染后、應激、耳壓、外傷或持續用力后發病。 本建議推薦的診斷流程（圖）主要依據患者的主訴和重要（聽覺和神經系統）癥狀的有無來進行分流檢查和診

14、斷，特點是可行性強，非專科醫生亦可參考使用。當然，頭暈的病因復雜，不可能有一種既簡便又能包羅萬象的診斷流程，能對絕大多數頭暈進行較為簡捷準確的診斷，即具有臨床實用性才是最重要的。六 頭暈的治療 引起頭暈的疾病眾多，相關的治療內容亦多，但終究不屬于本診斷流程建議所涵蓋內容，故不予解釋。總體上應包括病因治療、對癥治療和前庭康復三個基本部分，建議讀者參考其他相關文獻和指南【21】。參考文獻（略）常見頭暈疾病的 診斷流程圖 有病史及體格檢查（必須）非眩暈性頭暈見下頁有CT掃描（必須）顳部骨折，顱內岀血，顱內壓增高，其他頭部外傷無發熱有 中樞神經系統感染，其他CT和/或MRI正常：基底型偏頭痛，TIA，

15、其他異常：腦腫瘤，脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他耳科檢查鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等聽覺癥狀有梅埃病 迷路炎，突發性聾伴眩暈，迷路漏管管管管漏管，其他Dix-Hallpike檢查陰性：前庭神經元炎，其他陽性：BPPV眩暈伴隨神經系統癥狀或體征無其他眩暈：偏頭痛性，其他無無異常生命體征有無脫水，血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩定高血壓，等胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史是EKG(必須)無站立時頭暈是體位性低血壓，（？）氧飽和度，（？）血紅蛋白無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物是無神經功能缺陷藥源性因素測定血藥濃度是CT和/或MRI檢查神經系統疾病精神障礙，甲狀腺疾病，其他無非眩暈性頭疼精神障礙、甲

16、狀腺病 其它無Do you like? 相關問題討論BPPV 梅尼埃病頸性眩暈前庭神經元炎其他眩暈的臨床診斷分類 定位診斷 1 周圍性眩暈 2 中樞性眩暈 3 其他類型眩暈：頸性眩暈 偏頭并眩暈定性診斷定性診斷 1 血管性 2 外傷性 3 占位性 4 炎性 5 中毒性 6 代謝性 7 退行性變 8 遺傳性 9 軀體疾病 10 癲癇 11 其他前庭功能與眩暈眩暈是一側前庭急性病變的結果 源于外周-迷路或前庭神經 源于中樞-腦干或小腦耳毒藥物或腫瘤致慢性進行性一側或雙側 病變慢性進行性或雙側對稱性前庭病變沒有眩暈周圍性眩暈有聽力障礙 1 梅尼埃病與遲發性膜迷路積水 2 迷路炎 3 突發性耳聾伴眩暈

17、 4 繼發性BPPV ？ 5 雙側前庭病 ? 6 迷路瘺管 7 其他周圍性眩暈無聽力障礙 1 前庭神經元炎 2 原發性BPPV 3 迷路震蕩 4 雙側前庭病 5 前庭神經腫瘤 6 其他中樞性眩暈前庭神經核腦干小腦大腦頸性眩暈的主要弱點 1 無法確立診斷 2 沒有特殊的實驗室檢查 3 頸痛等與眩暈之間沒有對應關系前庭頸反射！？！BPPV的定義良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是一種陣發的由頭位變化引起的，伴有特殊眼震的短暫的的發作性眩暈，是最常見的前庭疾病。只有與重力垂直線夾角有變化的頭位變動才能出現癥狀Macular hair cellsin the utricle.At rest the ut

18、riclecilia stand upstraight.Tilting of the headallows pull fromgravity to pull onthe gelatinous capand bend the haircells.Dix-Hallpike test亦稱Barany或Nylen-Barany試驗是BPPV最常用的診斷方法步驟 患者坐于檢查床上，檢查者位于病人前方或后方，雙手把持其頭部向右轉45（體位a），并將體位迅速改變為仰臥位，頭向后懸于床沿外，與水平面呈30（體位b），頭位始終保持右轉45不變，保持30秒，觀察眼震及眩暈等情況。恢復坐位時可再現眩暈或眼震（方向相反）。稍息，再重復