1、偏癱痙攣期康復訓練與超聲引導下肉毒素注射技術深圳市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科楊萬章 痙攣期的康復治療 痙攣期是相當于中風發(fā)病后3周3個月左右的一段時間，相當于 Brunnstrom24期。主要問題肌肉痙攣腱反射亢進異常的姿勢反射異常的運動模式偏癱的痙攣模式肢體痙攣肌群痙攣模式上肢（屈肌型） 肩胛骨后縮、肩胛下肌群、肩內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌，肱橈肌，旋前圓肌，指淺、深屈肌，橈側(cè)、尺側(cè)腕屈肌 肩胛帶下沉、后撤，肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲 下肢（伸展型） 臀中、大肌，大收肌、長收肌，股直肌，腘繩肌、小腿三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌，足趾屈肌 骨盆后撤，髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，髖、膝關節(jié)伸展，踝

2、關節(jié)跖屈內(nèi)翻，足趾屈曲。定 義 痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經(jīng)元損傷后所致。 痙攣定義：是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射異常為特征的運動障礙。 所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。 痙攣與肌張力過強的聯(lián)系與區(qū)別 非神經(jīng)性因素則表現(xiàn)為結(jié)締組織的彈性成分和肌肉的粘彈性成分的改變，尤其是在肌肉處于拉伸或縮短位制動時。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，可因神經(jīng)性因素造成肢體處于異常位置，并由此導致非神經(jīng)因素的繼發(fā)性改變。 因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的肌張力過強（被動拉伸時阻力的增加）是神經(jīng)性因素和非神經(jīng)因素共同作用的結(jié)

3、果。痙攣與肌張力過強的聯(lián)系與區(qū)別 肌張力過強時的阻力包括動態(tài)成分和靜態(tài)成分。 動態(tài)成分為肌肉被動拉伸時神經(jīng)性（反射性的）因素和非神經(jīng)性（生物力學的）因素所致的阻力。 靜態(tài)成分則是肌肉從拉長狀態(tài)回復到正常靜息狀態(tài)的趨勢，為非神經(jīng)性因素。 神經(jīng)性因素表現(xiàn)為肌肉運動單位的活動由于牽張反射高興奮性而增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的痙攣、折刀樣反射和陣攣皆屬此類。痙攣與其他限制關節(jié)活動因素的區(qū)別 痙攣應與如下癥狀體征相區(qū)別：肌肉或關節(jié)疾患造成的肌強直、肌肉攣縮、肌腱攣縮或關節(jié)囊緊張；外周神經(jīng)或脊髓病變造成的痛性痙攣（即為一種陣發(fā)性的和自發(fā)性的、遷延一段時間、并伴有疼痛的單個或多個肌肉的收縮）、破傷風強直、搐搦

4、；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患造成的僵硬、遲發(fā)性運動障礙等。 改良Ashworth分級法評定標準 0級無肌張力的增加 1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 1+級肌張力輕度增加：在關節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關節(jié)活動范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力 2級肌張力較明顯地增加：通過關節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動 3級肌張力嚴重增高：被動運動困難 4級僵直：受累部分被動屈伸時呈僵直狀態(tài)，不能活動 治療目的打破上肢的屈曲、內(nèi)收痙攣模式和下肢的伸肌痙攣模式，促進各種隨意控制的分離運動，提高平衡能力，

5、完成坐位站位的轉(zhuǎn)換，達到坐位級平衡或級平衡。 治療原則 應在神經(jīng)生理、病理學理論指導下，針對患者的具體情況，正確運用促進技術（神經(jīng)生理學療法），盡可能的降低痙攣程度，使聯(lián)合反應、共同運動的異常模式向著分離運動、自主運動的大方向發(fā)展。訓練目標抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關節(jié)分離運動，以正常的運動模式完成基本動作訓練計劃關節(jié)被動運動肌肉持續(xù)牽張訓練肢體負重訓練軀干控制訓練矯正異常姿勢痙攣期的治療神經(jīng)肌肉促進：對抗痙攣模式，建立正常 運動反應（Bobath、Rood、PNF） 肌力訓練 軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下 肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌 協(xié)調(diào)性訓練 閉鏈訓練為主醫(yī)療體操 中級操雙側(cè)為主肌肉牽伸

6、 上肢屈肌 、下肢伸肌平衡訓練 坐位2-3級、站位1級步行/轉(zhuǎn)移 步態(tài)訓練、床椅轉(zhuǎn)移支具 對抗痙攣 控制關鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾關鍵點分指板抑制上肢痙攣抑制下肢痙攣正確坐位坐位平衡分級1級平衡：靜態(tài)坐穩(wěn)2級平衡：自動態(tài)坐穩(wěn)3級平衡：他動態(tài)坐穩(wěn)坐位平衡訓練 1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學會在坐位作前后、左右改變重心，加強患側(cè)承重練習及左右交替抬負重練習，以后在坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習）。坐起和坐位平衡訓練坐位平衡平衡訓

7、練踏車訓練肌力訓練上肢肌力訓練 被動助力主動抗阻下肢肌力訓練 被動助力主動抗阻中級醫(yī)療體操適應范圍：偏癱痙攣期（肢體偏癱功能3-4級）目的：強調(diào)患側(cè)肢體的助力或主動活動，以打破偏癱肢體異常痙攣模式，促進肢體協(xié)調(diào)、分離活動的出現(xiàn)。搭肩上舉、對角擊掌、聳肩環(huán)繞、合掌夾肘、翹腿擺動、左右擺髖、夾腿屈伸、單腿半橋、抗阻伸肘共 9節(jié)痙攣的物理治療熱療冷療按摩牽引夾板痙攣的熱療 熱是首選的物理因子 熱療的解痙原理加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解痙攣加熱使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少加熱減低神經(jīng)的興奮性，減少疼痛致反射性痙攣其他：熱減少刺激和疼痛；鎮(zhèn)痛；軟化肌肉肌腱韌帶關節(jié)囊的僵硬熱治療的種類淺表熱 傳導熱：水療、蠟療、沙療、化學熱袋、電熱毯、熱膏藥治療表淺熱 輻射熱：紅外線、遠紅外線、干熱箱深部熱 內(nèi)生熱：短波、超短波、微波、毫米波、超聲波抗痙攣中的冷療 冷療的方法冷水沖洗冰敷冷袋制冷氣霧劑冷療的抗痙攣機制鎮(zhèn)痛，較少疼痛感受器和神經(jīng)末梢的興奮性；門控理論而減輕疼痛；減少肌梭放電頻率；減少膠原酶活動而消除炎癥。痙攣的肉毒毒素注射治療上肢近端及前臂肌痙攣治療箭頭所指為肌腹區(qū)，在引導下給予肉毒素四肢癱患者內(nèi)收肌群的肉毒素注射血友病腦癱患兒肌痙攣肉毒素注射超聲引導下痙攣性斜頸肉毒毒素治療超聲引