1、XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥sepsis頁碼/頁數(shù)：1/11標 準 類 別工作流程 0護理標準 技術(shù)標準標 準 名 稱膿毒癥 seps i s編碼：XXX-BZ-護理標準-000頁碼/頁數(shù)：1/2制定部門：護理部制定日期：最近修訂日期：已修訂次數(shù)：一、目的：了解膿毒癥發(fā)病機制，為患者制定專業(yè)的護理計劃二、適用范圍：三、說明：項次內(nèi)容大綱內(nèi)容說明/考前須知頁數(shù)備注1概念因感染引起機體反響失調(diào)而導致威脅生命的器 官障礙。2病因(1)感染因素 是膿毒癥發(fā)病的主要原因(2)機體因素如嚴重創(chuàng)傷、燒傷等3發(fā)病機制(1)炎癥反響失控與免疫功能紊亂(2)循環(huán)衰竭和呼吸衰竭(3)腸道

2、細菌和毒素移位(4)內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加(5)內(nèi)環(huán)境紊亂(6)凝血功能障礙(7)高代謝和營養(yǎng)不良(8)受體與信號轉(zhuǎn)導(9)基因多態(tài)性4臨床表現(xiàn)(1)全身表現(xiàn)(2)感染(3)膿毒癥進展后出現(xiàn)濃毒性休克和進行性多 器官功能障礙5病情判斷序慣性器官衰竭評分(SOFA評分)6治療原那么(1)緊急生理支持(2)早期液體復蘇和循環(huán)支持(3)控制感染灶(4)抗感染治療(5)高血糖管理(6)合并器官損傷的支持治療7護理評估健康史(2)身心狀況(3)相關(guān)檢查XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書頁碼/頁數(shù)：10/11標準名稱：膿毒癥(sepsis)C.頁碼/頁數(shù)：10/11d.給予患者全面的生活護理e

3、.合理放置各種管路e.保持氣墊床正常運行，緩解壓力。f.每次更換體位時應觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。g.根據(jù)病情使用皮膚保護用品(3)護理評價：患者皮膚完好。XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：頁碼/頁數(shù)：11/11三、說明（續(xù)）：（六）護理診斷：意識的改變護理目標：意識有所好轉(zhuǎn)護理措施：嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄。昏迷者應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，保持呼吸道通暢。維持水、電解質(zhì)平衡，準確記錄每日出入量。護理評價：意識有所改善。（七）護理診斷:低效性呼吸型態(tài)護理目標：保持呼吸道通暢護理措施：半臥位，體位引流，加強霧化。翻身、叩背、鼓勵病人咳嗽，必要時吸痰。嚴格執(zhí)行無菌

4、操作原那么。必要時配合醫(yī)生行氣管插管/切開術(shù)，給予機械通氣。配合醫(yī)師定時查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。護理評價：病人呼吸道通暢。（八）護理診斷：清理呼吸道無效護理目標:保持呼吸道通暢。護理措施：做好體位引流，定時翻身、叩背，及時吸痰。在吸痰前后，密切監(jiān)測呼吸機各項參數(shù)指標及血氧飽和度，及時調(diào)整。痰多者不宜一次吸凈，吸痰與吸氧應交替進行，防止吸痰后出現(xiàn)低氧血癥。氣囊放氣前后，應分別及時吸凈口腔及由口腔下流入呼吸道內(nèi)的分泌物，以防并 發(fā)吸入性肺炎。嚴格無菌操作。護理評價：病人呼吸道通暢（九）護理診斷:睡眠形態(tài)紊亂護理目標：正常睡眠，安靜休息護理措施：盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素心

5、理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁， 及興奮程度，從而改善病人的睡眠。必要時給予藥物治療。護理評價：病人可安靜休息。（十）護理診斷：感染加重護理目標：感染得到控制護理措施：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，消毒隔離制度，各項操作均嚴格執(zhí)行無菌操作原那么。每日兩次口腔護理，會陰護理，預防感染。XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥(sepsis)頁碼/頁數(shù)：2/11三、說明(續(xù))：(一)概述膿毒癥(sepsis)定義：“感染導致的全身炎癥反響”強調(diào)機體的反響性而不僅是感染本身。 重度膿毒癥(severe sepsis)定義：指膿毒癥伴有器官功能不全或低

6、灌注或低血壓。(二)病因(1)感染因素：病毒、細菌、真菌、支原體、衣原體及其他特殊病原體等均可引起全身感染，導致膿毒 癥和膿毒癥休克。細菌是引起全身感染常見的原因，醫(yī)院獲得性感染以革蘭氏陰性菌為 主，社區(qū)獲得性感染以革蘭氏陽性菌為主。真菌引起的全身感染以念珠菌最為多見，多 見于免疫功能低下或長時間應用免疫抑制劑、廣譜抗生素。(2)機體因素：機體防御功能減退是導致全身感染的另一重要因素。創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)以及某些侵入 性操作等可能造成人體低灌注導致組織無氧酵解，乳酸蓄積，酸堿失衡，造成內(nèi)環(huán)境紊 亂。低灌注和缺氧影響肝的解毒功能和蛋白合成功能。腎功能因毒素和缺氧影響而受損, 導致代謝產(chǎn)物蓄積，加重

7、水、酸堿和電解質(zhì)失衡，細胞因子引發(fā)進一步炎癥反響。(三)發(fā)病機制(1)炎癥反響失控與免疫功能紊亂一方面促炎介質(zhì)過度釋放，出現(xiàn)炎癥反響失控。另一方面具有免疫抑制作用的介質(zhì)大量 釋放，出現(xiàn)免疫功能抑制或麻痹，表現(xiàn)為吞噬殺菌能力和抗原提呈功能減弱等抗感染免 疫能力降低。炎癥介質(zhì)產(chǎn)生各種生理效應，導致休克、凝血障礙、組織水腫和心功能抑 制等。(2)循環(huán)衰竭和呼吸衰竭炎癥介質(zhì)釋放所導致的血管擴張、心肌抑制等引起休克，造成組織低灌注而發(fā)生輸送障 礙。此外，炎癥介質(zhì)介導的內(nèi)環(huán)境紊亂及毛細血管通透性異常引起組織水腫而導致組織 氧攝取障礙，加重組織缺氧，促使炎癥反響級聯(lián)放大。另一方面，炎癥介質(zhì)還可導致肺 組織水

8、腫，從而引起呼吸病理生理改變，甚至發(fā)生ARDS,進一步造成缺氧。(3)腸道細菌和毒素移位腸道是機體最大的細菌及毒素儲存庫。例如，抗生素應用導致菌群失調(diào)破壞生物屏障， 尤其是由于小腸黏膜血管的特殊解剖構(gòu)造，在組織低灌注和缺氧時，小腸絨毛根部可產(chǎn) 生微動、靜脈短路，導致小腸絨毛頂端組織缺血缺氧甚至壞死，破壞細胞結(jié)構(gòu)和功能的 完整性，引起細菌和毒素移位。(4)內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加組胺、受激肽等炎癥介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管通透性增加，導致毛細血管滲漏綜 合征，引起全身組織氧彌散距離增加，攝氧能力下降。在肺部導致非心源性肺水腫，嚴 重時引起ARDS,從而加重缺氧。(5)內(nèi)環(huán)境紊亂低灌注導致無

9、氧酵解，乳酸蓄積，酸堿失衡，造成內(nèi)環(huán)境紊亂。低灌注和缺氧影響肝的 解毒功能和蛋白合成功能。腎功能因毒素和缺氧的影響而受損，導致代謝產(chǎn)物蓄積，加 重水、酸堿和電解質(zhì)失衡，細胞因子引發(fā)進一步炎癥反響。XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥(sepsis)頁碼/頁數(shù)：3/11(6)凝血功能障礙凝血系統(tǒng)在膿毒癥的發(fā)病過程中起著重要的作用。炎癥反響可引起凝血系統(tǒng)活化，而凝 血系統(tǒng)活化又可促進炎癥的開展，二者相互影響，共同促進膿毒癥的惡化。例如，炎癥 對血管內(nèi)皮細胞造成損傷，損傷的內(nèi)皮細胞釋放出多種炎癥介質(zhì)而加重膿毒癥。(7)高代謝和營養(yǎng)不良過度炎癥反響導致機體代謝紊亂，表現(xiàn)為蛋白分解增

10、高等高代謝反響。機體可在短期內(nèi) 出現(xiàn)代謝廢物蓄積和重度營養(yǎng)不良，加重組織器官損傷。(8)受體與信號轉(zhuǎn)導外界刺激對免疫、炎癥等細胞功能的調(diào)節(jié)與受體及細胞內(nèi)多條信號轉(zhuǎn)導通路的活化密切 相關(guān)，引起細胞應激、生長、增殖、分化、凋亡、壞死等生物學效應。(9)基因多態(tài)性嚴重創(chuàng)傷或感染后全身炎癥反響失控及器官損害受體內(nèi)眾多基因調(diào)控，表現(xiàn)出高度的個 體差異，有的人群易發(fā)生膿毒癥，有的人群那么不發(fā)生。(四)臨床表現(xiàn)：(1)全身表現(xiàn) 可表現(xiàn)為高熱/低體溫、心動過速、呼吸急促、高血糖、外周血白細胞增高(2)感染 白細胞計數(shù)和分類改變，血清C反響蛋白和降鈣素原增加(3)膿毒癥進展后出現(xiàn)濃毒性休克和進行性多器官功能障礙

11、表現(xiàn)(a)血流動力學 表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降、心排血量正常或增高、肺循環(huán)阻力增加。(b)組織灌注改變可出現(xiàn)意識改變、高乳酸血癥、毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn) 花斑、尿量減少等(c)器官功能障礙低氧血癥、急性少尿、血肌酉干增加、凝血異常、腸鳴音消失、血小板 減少、高膽紅素血癥等。(五)病情判斷序慣性器官衰竭評估量表(sequential-related organ fai Iure assessment, SOFA)在懷疑 患者存在膿毒癥時，可使用快速SOFA (qul ick SOFA, qSOFA)進行評估。qSOFA含三項指標: 收縮壓WIOOmmHg呼吸三22次/分意識狀態(tài)改變(Gla

12、sgow評分15)三項指標符合兩項，那么可初步診斷為膿毒癥。器官/系統(tǒng)指標得分呼吸功能氧和指數(shù)/mmHg會400040013002200(呼吸機支持下)3100 (呼吸機支持下)4凝血功能 血小板(X1()3/u|)15001501XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥（sepsis）頁碼/頁數(shù)：4/11凝血功能血小板（X103/ul）10025032044心血管系統(tǒng)約物劑量ug/kg min）平均動脈壓、70mmHg0平均動脈壓70mmHg1多巴胺35或任何劑量多巴酚丁胺2多巴胺5或（去甲）腎上腺素30.13多巴胺15或（去甲）腎上腺素0.14中樞神經(jīng)系統(tǒng)GI asgow昏

13、迷評分15013-14110-1226-9364腎臟肌酎（umol I/L）110010017011712992300400 或尿量440 或尿量2mmol/L)應及早開始液體復蘇，最初3h內(nèi)至少給予30ml/kg, 首選晶體液。早期液體復蘇后應及時動態(tài)評估血流動力學狀態(tài)以指導后續(xù)液體復蘇，液體 復蘇后休克仍難以糾正者，應采用血管活性藥。首選使用去甲腎上腺素作為抗利尿激素， 對于快速心律失常風險低或心動過緩的膿毒癥休克患者，可將多巴胺作為替代藥物推薦初 始目標的平均動脈壓為65mmHgo.控制感染積極尋找并控制感染灶，對諸如腹膜炎、壞死性筋膜炎、膽管炎、胃腸道穿孔和其他深部 感染等有明確感染灶

14、的患者，應在初始復蘇后盡早采取引流、清創(chuàng)、手術(shù)等措施控制病灶。 在抗生素應用前進行血培養(yǎng)或病灶分泌物培養(yǎng)，根據(jù)細菌學檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)進行抗生 素調(diào)整。.抗感染治療盡快留取微生物檢驗標本，及早使用一種或多種抗生素進行經(jīng)驗性的抗感染治療，并動態(tài) 評估抗生素治療效果。一旦明確病原微生物及藥敏結(jié)果和/或臨床病癥充分改善后，應降 階梯至最窄譜抗菌藥物治療以免產(chǎn)生耐藥及不良反響。抗生素應用療程一般為770d,但 對于臨床病癥改善慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥、某些真菌及病毒感 染、存在免疫缺陷的患者應適當延長抗生素使用時間。.高血糖管理對已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖的患者，應靜脈應用胰

15、島素控制血糖。.合并器官損傷的支持治療(1)對膿毒癥合并急性腎損傷患者，應盡早實施血液凈化治療，對于血流動力學不穩(wěn)定的 毒癥患者可使用連續(xù)性腎臟替代治療。(2)對膿毒癥所至的急性肺損傷(acute Iung injury, ALI)/急性呼吸窘迫綜合(ARDS)的 患者應盡早進行機械同期，機械通氣的參數(shù)設置方法如下：初始平臺壓GOrmHO, 以保護肺組織對于膿毒癥導致的中到重度ARDS (PaO2/FiO215OmmHg),建議使 用較高的PEEP,設置PEEP參數(shù)為518金b0,防止肺泡塌陷膿毒癥誘發(fā)的中、重度 ARDS可使用俯臥位通氣。(3)盡早采取措施預防應激性潰瘍和靜脈血栓。(七)護理

16、評估.基本資料:按入院護理評估單逐項評估.生理評估：(1)身體檢查：a.問診：(a)過去健康情況/組織損傷：嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷/休克/心臟/診療XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥(sepsis)頁碼/頁數(shù)：6/11失誤/高齡老年患者器官功能處于臨界狀態(tài)。(b)家族史/住院史及藥物使用情況(c)有無任何自覺不適/一般情況/循環(huán)系統(tǒng)/呼吸系統(tǒng)/腎臟/胃、腸道(d)此次發(fā)病經(jīng)過.b.視診：(a)有無外傷/生命體征/發(fā)育及體型/營養(yǎng)狀態(tài)/意識狀態(tài)/面容積表情/體位(b)皮膚溫度/濕度/彈性/顏色/水腫/皮膚損害。(c)頸部外形與運動/血管/甲狀腺/氣管。(d)胸廓對

17、稱無皮下氣腫/無反常呼吸。(e)腹部外形/呼吸運動/腹壁靜脈/胃腸型及蠕動波/腹壁皮膚。(千)脊柱四肢與關(guān)節(jié)形態(tài)/運動(2)輔助檢查:CT、X線檢查、彩超(3)自我照顧能力：a.坐起：自理/少局部協(xié)助/大局部協(xié)助/完全依賴。b.進食：自理/少局部協(xié)助/大局部協(xié)助/完全依賴。c.翻身：自理/少局部協(xié)助/大局部協(xié)助/完全依賴。d.配合(治療、用藥、檢查)：少局部協(xié)助/大局部協(xié)助/完全依賴。.心理、社會評估：(1)心理評估：a.語言表達：少語/滔滔不絕/應對適宜b.情緒行為：焦慮/害怕/激動/不信任/合作/憤怒/易激惹。c.智能：定向感/注意力/計算力/，己憶力/判斷力。d.思考：錯誤/詭異/合乎邏

18、輯。(2)社會支持情況：a.住院期間主要探視人：配偶/父/母/兄/弟/姐/妹/子/女b.對患者最重要的人：配偶/父/母/兄/弟/姐/妹/子/女。c.患者較親近的人：配偶/父/母/兄/弟/姐/妹/子/女/親戚/朋友/同事/鄰居。d.互動方式：開心/冷漠/不耐煩/不能互動。e.經(jīng)濟能力：貧困/一般/良好/富裕。(3)壓力處理：a.最近一年壓力事件：親人死亡/父母離異/意外災害/疾病。b.面對壓力反響；哭泣/憤怒/冷漠/憂郁/否認/大笑/其他。c.壓力處理方式：哭泣/找人傾訴/寫日記/拌東西/睡覺/與人爭執(zhí)/吃東西/發(fā)愣/自我 隔離/其他。d.疾病對患者的影響：學習/經(jīng)濟/社交/心理/飲食習慣/作息

19、方式/其他。.術(shù)后評估：(1)麻醉方式：全麻/腰麻/硬膜外麻醉/腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉(2)手術(shù)方式：(3)生命體征：體溫/血壓/脈搏/呼吸/血氧飽和度。XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥(sepsis)頁碼/頁數(shù)：7/11(4)意識：清醒/模糊/謔妄/嗜睡/昏睡/淺度昏迷/中度昏迷/深度昏迷。(5)皮膚：正常/壓瘡/破損/水腫/出血點/其他。(6)體位：n.全麻：專人守護/去杭平臥/頭偏向一側(cè)/加床擋/舒適臥位。b.腰麻/腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉：專人守護/去枕平臥八小時/舒適臥住。c.硬膜外麻醉：專人守護/去枕平臥6-8小時/舒適臥位。(7)切口：款料完好/滲血/滲液。(8

20、)管路：位置/外露長度/引流情況，通暢：是/否/引流液顏色/引流液的量/引流液性質(zhì)。(9)胃腸功能恢復：已排氣/未排氣。(10)飲食：禁食水/流食/半流食/軟食/曾食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食。(11)切口愈合情況。(七)護理診斷與措施.護理診斷：低效型呼吸型態(tài)。(1)護理目標：保持呼吸道通暢，血氧飽合度在正常范圍內(nèi)。(2)護理措施：a.半臥位，體位引流，加強霧化。b.翻身、叩背、鼓勵患者咳嗽，必要時吸疾。c.嚴格執(zhí)行無菌操作原那么。d.必要時配合醫(yī)生行氣管插管/切開術(shù)，給予機械通氣。e.配合醫(yī)師定時查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善(3)護理評價：患者呼吸道通暢。.護理診斷：清理呼吸道無效。

21、(1)護理目標：保持呼吸道通暢。(2)護理措施：a.做好體位引流，定時翻身、叩背，及時吸痕。b.在吸痰前后，密切監(jiān)測呼吸機各項參數(shù)指標及血氧飽和度，及時調(diào)整。c.痰多者不宜一次吸凈，吸痰與吸氧應交替進行，防止吸痕后出現(xiàn)低氧血癥。d.氣囊放氣前后，應分別吸凈口腔及由口腔下流入呼吸道內(nèi)的分泌物，以防并發(fā)吸入 性肺炎。e.嚴格無菌操作。(3)護理評價：患者呼吸道通暢。.護理診斷：感染加重(1)護理目標：感染得到控制。(2)護理措施:a.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，消毒隔離制度，各項操作均嚴格執(zhí)行無菌操作原那么。b.每日兩次口腔護理，會陰護理，預防感染。c. 一次性物品定期更換，污染時隨時更換。d.定

22、期擠壓各種引流管，記錄引流量，防止引流不暢形成感染灶，防止引流逆流，形 成遞行感染。XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理工作標準書標準名稱：膿毒癥(sepsis)頁碼/頁數(shù)：8/11e.做好病房消毒工作。千.創(chuàng)面、病灶處及時換藥，合理應用抗生素。創(chuàng)面、病灶處及時換藥，合理應用抗生素。(3)護理評價：患者感染有所控制。.護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)。(1)護理目標：到達基本需要量(2)護理措施：a.遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液。b.準確記錄24小時出入量C.病情允許可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(3)護理評價：基本到達需要量。.護理診斷：液體失衡。(1)護理目標：出入量平衡(2)護理措施：a.消除病因，預防失衡b.糾正失衡，準確

23、計算出入量。c.增進營養(yǎng)。d.定期進行化驗，做好監(jiān)測。(3)護理評價：患者出入量平衡。.護理診斷：體溫升高或偏低的可能。(1)護理目標：體溫正常。(2)護理措施：.體溫升高：(a)局部冷療采用冷毛巾、冰袋、化學致冷袋，全身冷療可采用溫水擦浴、乙醇擦浴方 式，到達降溫目的。(b)藥物降溫對年老體弱及心血管疾病者應防止出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象。b.體溫偏低：連續(xù)監(jiān)測體溫變化提供合適的環(huán)境溫度，給予保暖。(3)護理評價：患者體溫正常。.護理診斷：意識的改變。(1)護理目標：意識有所好轉(zhuǎn)。(2)護理措施：a.嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄。b.昏迷者應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，保持呼吸道通暢。c.維持水、電解質(zhì)平衡，準確