特種設備作業人員資格復審申請表_第1頁
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特種設備作業人員資格復審申請表申請人性別近期2寸正面免冠白底彩色照片33*48MM身份證號通信地址文化程度郵編證書編號聯系電話復審作業項目復審項目代號有效期是否委托考試機構辦理復審手續： 是 否用人單位單位聯系人單位地址聯系電話持證期間作業經歷持證期間沒有違章作業、未發生責任事故等不良記錄持證期間限內所從事持證項目的作業時間連續中斷未超過1年用人單位（加蓋公章）： 年 月 日復審資料特種設備安全管理和作業人員證(原件) 近期2寸正面免冠白底彩色照片（2張）自我承諾持證期間是否發生過違章作業行為和責任事故：未發生過 發生過本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實、有效，并承諾對填寫的內容負責。 申請人 (簽字)： 年 月 日

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