1、骨關節炎的中西醫治療進展鐘玉1 概述1.1 定義骨關節炎(osteoarthritis,OA),又名骨關節病、退行性關節病、肥大性關節炎、老年性關節病、變形性關節炎、增生性關節炎、萎縮性關節炎、軟骨軟化性關節病，是一種常見的風濕性疾病。 （1）OA是一組有不同病因但有相似的生理學、形態學和臨床表現的疾病。該病不僅發生關節軟骨損害，還累及整個關節，包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉，最終關節軟骨退變，纖維化，斷裂，潰瘍及整個關節面損害。（2）最近普遍認可的定義是：OA是在機械性和生物性因素作用下，使關節軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨正常合成與降解失衡，導致關節軟骨退變、纖維化、軟骨下

2、骨硬化、囊性變及骨贅形成，出現關節疼痛、活動限制等表現的一種疾病。1.2. 分類原發性局部性：全身性：3個或3個以上 關節受累繼發性:炎癥性關節病的一個后遺癥1.3 OA的流行病學OA的發病率隨年齡增長而增加 男 ：女：1：2 1650歲：910 50歲以上：50 70歲以上：80 2.OA發病危險因素年齡 性別（女性）關節創傷 先天性或發育性缺陷關節應力和負荷 股四頭肌萎縮肥胖 ( 體重） 曾罹患感染性關節炎種族 代謝異常遺傳 內分泌異常職業3.OA的發病機制 關節軟骨的基本作用提供一個平滑且能承重的表面傳導負荷正常關節正常負荷創傷、關節周圍組織性能骨關節炎（軟骨破壞）過量負荷關節周圍組織性

3、能正常 OA發病機制OA的發病機制軟骨破壞的機制不十分清楚，可能與下列因素有關（1）超負荷及負荷不足（2）軟骨基質內穩態失衡（即軟骨基質降解與修復失衡）（3）軟骨成分產生自身免疫反應（4）軟骨細胞病理性凋亡（5）關節內磨損微粒和組織降解產物刺激滑膜細胞分泌炎 性細胞因子（如IL-1、TNF-a、IL-6)，后者加速軟骨基 質的降解。（6）基質金屬蛋白酶（MMPs）與基質金屬蛋白酶組織型抑制劑（TIMP)失衡造成關節軟骨細胞外基質過度降解4.OA的病理學改變 病理學特征： 關節軟骨進行性變性、破壞、 軟骨下骨硬化，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生，骨贅形成骨關節炎早期骨關節炎晚期5.OA的臨床表現起

4、病緩慢，癥狀逐漸加重關節痛與活動有關，休息后緩解晨僵時間不超過30分鐘，活動后消失骨性膨大骨摩擦音功能障礙少數出現關節畸形5.1 手骨關節炎 遠端指間關節最常受累 特征性改變為關節背面內外側出現骨 性增生而形成硬結節（骨性膨大） Heberden結節 Bouchard結節 “方形手”5.2 膝骨關節炎常見膝關節痛，早期癥狀為上下樓梯痛，下樓更甚。被動運動時膝關節有響聲或觸及骨摩擦感。有時伴有關節積液，關節腫脹。重者膝外翻畸形。 5.3 髖骨關節炎 表現為腹股溝、臀部及大腿根部疼痛，可有不同程度的活動受限。5.4 足骨關節炎 第一跖趾關節是病變的常見部位，表現為局部疼痛、骨性膨大和踇外翻。 .5

5、脊柱骨關節炎頸、腰椎病可致局部疼痛和活動受限。 引起神經受壓，如坐骨神經痛。注意：腰椎病需與強直性脊柱炎相鑒別。. 實驗室檢查 6.1常規實驗室檢查ANA、RF、ESR、CRP均無異常變化。 6.2 關節滑液檢查 6.3 特異性標志物 葡糖胺聚糖、型膠原前肽、透明質酸、 MMPs及裂解產物、CK、硫酸角質素 抗原決定簇。7 . 影像學檢查7.1 X片特點 關節間隙狹窄 關節面硬化變形 關節邊緣骨贅增生 關節腔內游離體 軟骨下囊性變 骨變形或關節半脫位7.2 MRI8. OA的診斷標準8.1 放射學診斷標準 0級：正常級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅級: 有明顯的骨贅，關節間隙輕度變窄 級：中等

6、量骨贅，關節間隙變窄較明確，軟骨下骨質輕度硬化改變，范圍較小 級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節間隙明顯變窄，硬化改變明顯，關節肥大及明顯畸形8.2 美國風濕病學會的診斷標準 （1986年） 膝OA診斷標準 臨床標準 1個月內大多數時間膝關節疼痛有骨摩擦音晨僵30min年齡40y 膝關節骨性膨大滿足條或 或條者可診 斷為膝OA 臨床X線標準1個月內大多數時間膝關節疼痛X線關節邊緣有骨贅形成OA性滑液年齡40歲 晨僵30min有骨摩擦音滿足或或者可診斷為 膝OA手OA診斷標準1月里大多數時間有手關節疼痛或僵硬10個*被選關節中骨性膨大2個掌指關節腫脹2個遠端指間關節骨性膨大2個10個被選關節中

7、畸形關節1個滿足或可診斷為手OA注：10個被選關節為雙側第2、3近段和遠端指間關節及雙手第1腕掌關節。 髖OA診斷標準臨床 放射學標準 1個月里大多數時間髖關節疼痛 ESR 20mm/h線片示骨贅形成線處髖關節間隙狹窄最少存在條或或條可診斷髖OA 9.鑒別診斷類風濕關節炎（RA） 銀屑病關節炎（PSA）強直性脊柱炎（AS）10. OA的西醫治療OA的治療目標解除疼痛癥狀維持或改善關節功能保護關節結構促進軟骨的修復提高生活質量 治療分類 非藥物治療 藥物治療 外科治療 基因治療 10.1 非藥物治療1.在醫生指導下鍛煉2.減肥3.理療，中醫推拿及針灸4. 宣教10.2藥物治療 藥物分類控制癥狀藥

8、改善病情藥10.2.1 癥狀緩解藥止痛藥對乙酰氨基酚（撲熱息痛） 其他鎮痛藥：曲馬多、阿片類非甾體抗炎藥（NSAID）分類1.非特異性COX2抑制劑：布洛芬、雙氯酚酸、炎痛喜康、萘普生、吲哚美辛、水楊酸、芬布康、酮基布洛芬、氟滅酸、保泰松等2.COX-2傾向性抑制劑：洛索洛芬（樂松）、美洛昔康（莫比克）、氯諾昔康（蘇諾昔康）3.特異性COX2抑制劑：羅非昔布（萬諾）、塞來昔布（西樂葆）10.2.2 改善病情藥硫酸氨基葡萄糖（葡立膠囊，維骨力膠囊）鹽酸氨基葡萄糖（奧泰靈） 二者系合成蛋白多糖的底物，促進軟骨基質修復葡糖胺聚糖S腺苷蛋氨酸多西環素雙瑞醋因（安必丁）-大黃提取物透明質酸鈉（HA）用法

9、：關節腔內注射HA的用法:1次2ml， 每周1次，連續35周，可維持6月作用：增加關節面的潤滑，外源性補充 透明質酸，促進軟骨損傷的恢復糖皮質激素：只局部應用，不可全身性 使用 10.2.3 關節腔內治療10.3 外科治療10.4 基因治療骨關節炎的中醫藥治療(一)中醫對骨關節炎的認識1.OA在中醫屬“痹癥”、“膝痹”、 “ 厲節”、“痿痹”范疇。2.發病基礎 肝腎虧虛、氣虛血瘀3.發病誘因風邪麻寒邪痛濕邪木熱邪紅腫熱痛跌打損傷腫痛氣滯血瘀痛（功能障礙）4.病機： 內為肝腎虧虛，氣虛血瘀；外用風寒濕熱之邪侵襲導致氣滯血瘀。 5、中醫治療原則（1）補肝益腎（2）祛風除濕（3）益氣活血（4）疏筋通

10、絡（二）內服中藥治療 1.統計90張處方用藥規律，使用頻次居前50味 的藥物見下表 中藥 頻次 性 味 歸 經 主要功效 牛膝 52 苦甘酸 肝腎 活血通經、補肝腎強筋骨 當歸 48 甘辛溫 肝心脾 補血活血止痛 熟地 37 甘微溫 肝腎 補血滋陰、益精填髓 黃芪 31 甘微溫 脾 補氣升陽 獨活 28 辛苦微溫 肝膀 祛風濕止痹痛 紅花 26 辛 溫 心 肝 活血通絡、祛瘀止痛 杜仲 25 甘 溫 肝腎 補肝腎強筋骨 威靈仙 23 辛咸溫 膀胱 祛風濕通經絡 川 芎 22 辛 溫 肝膽心包 活血行氣、祛風止痛 雞血藤 22 苦甘溫 肝 行血補氣、舒筋活絡 中藥 頻次 性 味 歸 經 主要功效

11、 白芍 22 苦酸甘溫 肝脾 養血調經平肝止痛 川斷 21 苦甘辛溫 肝腎 補肝腎強筋骨 黨參 19 甘 辛 脾肺 益氣生津養血 補骨脂 19 辛苦溫 腎脾 補腎助陽 木瓜 19 酸 溫 肝脾 舒筋活絡 淫羊藿 18 辛甘溫 肝腎 溫腎壯陽、強筋骨祛風濕 桑寄生 18 苦甘平 肝腎 祛風濕強筋骨 骨粹補 17 苦 溫 肝腎 補腎強骨活血 桂枝 17 辛甘溫 心肺膀胱 溫通筋脈 丹參 16 苦微溫 心脾 活血涼血止痛 赤芍 15 苦微 肝 涼血散瘀止痛 秦艽 14 苦辛微寒 腎肝膽 祛風濕止痹痛 狗脊 14 苦甘溫 肝腎 祛風濕補肝腎 茯苓 13 甘淡平 心脾腎 利水滲濕、健脾安神 地龍 12

12、咸 寒 肝脾膀胱 通經活絡 乳香 12 辛苦溫 肝心脾 活血行氣止痛 中藥 頻 次 性 味 歸 經 主要功效 細辛 12 辛 溫 肺腎心 祛風散寒止痛 山茱萸 12 酸澀溫 肝腎 補益肝腎 防風 12 辛甘溫 肝脾膀胱 勝濕止痛、止痙祛風 枸杞 11 甘 辛 肝 腎 補肝腎 延胡索 11 辛苦溫 肝脾心 活血行氣止痛 白術 10 苦甘溫 肝胃 補氣健脾、燥濕利水肉蓯蓉 10 甘咸 腎大腸 補腎陰益精血鹿角膠 10 甘咸溫 腎 溫補肝腎、益精止血 五加皮 10 辛苦溫 肝腎 祛風濕強筋骨 漢防己 10 苦辛 脾腎膀胱 祛風止痛 薏苡仁 10 甘淡微寒 脾胃肺 利水滲濕、健脾除痹 沒藥 9 苦辛平

13、 心肝脾 活血止痛、消腫生肌 中藥 頻次 性 味 歸 經 主要功效 巴戟 7 甘辛微溫 肝腎 補肝腎祛風濕強筋骨 三七 7 甘苦微溫 肝腎 化瘀止痛、活血定痛 川烏 7 辛苦溫 心脾肝腎 祛風除濕、散寒止痛 草 6 辛苦熱 心脾肝腎 祛風除濕、溫經止痛 肉桂 6 辛甘熱 脾腎心肝 散寒止痛、溫通經脈 葛根 6 辛甘涼 脾 腎 解肌退熱、升陽生津 菟絲子 6 甘 溫 肝腎脾 補腎固精、養肝明目馬錢子 6 苦 寒 肝 脾 散結消腫、通絡止痛 山藥 7 甘 平 脾肺腎 益氣養陰、補脾肺腎 炮附子 8 辛甘熱 心脾腎 回陽救逆、散寒止痛 全蝎 8 辛 平 肝 息風止痙、通絡止痛 桃仁 8 苦甘平 心肝

14、大腸 活血祛瘀(1)強肝藥 36味（占72%）(2)補腎藥 27味（占54%）(3)脾胃藥 23味（占46%）(4)溫熱藥 34味（占68%）(5)辛味藥 22味（占44%）(6)袪風濕藥 15味（占30%）(7)活血化瘀藥 11味（占22%）歸納分析用藥規律2.配伍規律2.1補肝益腎杜仲、補骨脂、川斷、牛膝、淫羊藿、骨粹補、山茱萸、肉蓯蓉、鹿角膠、巴戟、桑寄生、菟絲子等2.2益氣養血當歸、白芍、雞血藤、熟地、枸杞子、黨參、白術、山藥、茯苓等2.3活血化瘀川芎、丹參、丹皮、赤芍、乳香、沒藥、桃仁、三七、紅花等2.4祛風除濕防風、獨活、羌活、威靈仙、葛根、秦艽、防己、五加皮、木瓜、川烏、草烏、馬

15、錢子、全蝎、狗脊等2.5溫經散寒桂枝、細辛、炮附子、肉桂等3.辨證論治 分型 方劑 藥物組成 功用肝腎虧虛型獨活寄生湯加減(備急千金要方)獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、川 芎、當歸、熟地黃、白芍、肉桂、茯苓、杜仲、牛膝、黨參、續斷、骨碎補、枸杞子、甘草補益肝腎益氣養血祛風除濕通絡止痛腎虛血瘀型補腎活血湯加減(傷科大成)熟地、補骨脂、枸杞、菟絲子、牛膝、杜仲、肉蓯蓉、當歸、山茱萸、紅花、獨活、沒藥補腎活血通絡止痛 分型 方劑 常用藥物組成 功用肝血虧虛型補肝養血柔肝湯當歸、川芎、白芍、雞血藤、續斷、杜仲、牛膝養血補肝柔筋脾胃虛弱型以四君子湯加減(太平惠民和劑局方)四君子、菟絲子、枸杞子、鹿銜草

16、、三棱、莪術、田七、懷牛膝 補脾益腎 活血化瘀氣陰兩虛型生脈散加減(備急千金要方)人參、麥冬、五味子熟、地黃、桑寄生、續斷、牛膝、山藥、枸杞子、秦艽、威靈仙益氣養陰通絡止痛氣滯血瘀型身痛逐瘀湯(醫林改錯)桃仁、紅花、川芎、當歸尾、川牛膝、地龍、香附、 乳香、沒藥行氣通絡活血化瘀 分型 方劑 藥物組成 功用氣虛血瘀型補陽還五湯加減(醫林改錯)生黃芪、當歸、赤芍、廣地龍、川芎、桃仁、紅花、乳沒、丹參澤蘭、川牛膝、桑寄生、淫羊藿補氣活血化瘀止痛氣滯血瘀型身痛逐瘀湯(醫林改錯)桃仁、紅花、川芎、當歸尾、川牛膝、地龍、香附、 乳香、沒藥行氣活血化瘀止痛 分型 方劑 藥物組成 功用寒濕阻滯型續斷丸加減(太

17、平惠民和劑局方)防風、制川烏、續斷、牛膝、川芎、五加皮、桑寄生、肉蓯蓉、淫羊藿、雞血藤烏梢蛇溫經散寒除濕止痛濕熱痹阻型蒼柏散加減(醫宗金鑒)蒼術、黃柏、牛膝、杜仲、木防己、木瓜、川芎、薏苡仁、桑寄生、骨碎補、川芎、雞血藤、地龍清熱除濕活血通絡 分型 方劑 藥物組成 功用痰濁凝滯型黑虎丹加減(醫宗金鑒)制南星、制半夏白附子、蘇木、薏苡仁、杜仲、續斷、桑寄生、肉蓯蓉、川芎、陳皮健脾滲濕化痰通絡痰瘀互結型祛瘀化痰湯加減紅花、陳皮、丹參、蒼術、茯苓半夏、白芥子、當歸、川芎、牛膝、防己、白術祛瘀化痰活絡止痛風勝痹阻型防風湯加減(宣明論方)防風、麻黃 、當歸 、 秦艽、肉桂 、葛根、茯苓祛風通絡散寒除濕（

18、三）中藥內治骨關節炎的注意事項1.發作期應制動患者在急性期應減少活動量，避免強力勞動，久行站立，遠行及劇烈的體育活動等，防止關節內溫度升高加重滑膜的炎癥。因溫度升高，且使滑膜膠原酶的活性增高，加速關節軟骨的分解。2.急者緩其病，緩者補肝腎 骨關節炎的發病是一個隱匿而漫長的過程，在這一過程中患者可無異常表現，只有在年高體衰或外力(關節軟骨的損傷、扭傷、勞損、負重、體重增加等)的作用下，急性發作期關節疼痛腫脹等癥狀才表現出來，發為骨關節炎。當患者在緩解期應注意應用滋補肝骨，填精補髓的藥物，如龜板膠、鹿角膠、熟地、杜仲、川牛膝、枸杞子等，也可以長期服用六味地黃丸。3.清熱解毒藥物在急性發作期的應用。

19、急性發作期 關節局部可感到局部皮溫升高病理改變為滑膜水腫，血管擴張、滑膜細胞分泌旺盛等實驗室檢查可見血沉、C反應蛋白等炎性指標升高。清熱解毒的藥物對無菌性炎癥具有明顯的抑制作用 4.注意辨部位用藥：頸椎骨刺壓迫經絡出現頸部活動不適、酸重、 上肢麻木、肩背疼痛者，加用葛根、桂枝,以祛風通絡，柔筋止痛。 伴有眩暈、頭痛者、加菊花、天麻,以祛風清熱、平肝熄風。腰椎骨疣壓迫三陽經出現下肢疼痛劇烈、麻木者，加用白芍、川牛膝、伸筋草,以柔肝舒筋，緩急止痛。腰痛明顯者，加用土鱉蟲、川斷，以補肝腎、強筋骨，活血止痛。兩膝關節疼痛不腫者加全蝎、玄胡，以活血止痛。伴有腫脹或積液者，加土茯苓、車前草，清熱利濕，消腫

20、止痛。 足跟痛行走困難者加兩頭尖，鉆地風，以軟堅散結、活血止痛。（四）常用中成藥 藥 名 組 成 功 效 抗骨增生膠囊（片、丸）熟地黃、肉蓯蓉（蒸）、狗脊（鹽制）、女貞子（鹽制）、淫羊藿、雞血藤、牛膝、骨碎補、萊菔子（炒）。補腰腎，強筋骨，活血，利氣，止痛。 腰痹通膠囊 三七、川芎、延胡索、白芍等活血化瘀，祛風除濕，行氣止痛 壯骨關節丸狗脊、淫羊藿、獨活、骨碎補、續斷、補骨脂、桑寄生、木香、乳香等補益肝腎，養血活血，舒筋活絡，理氣止痛仙靈骨葆膠囊淫羊藿、續斷、補骨脂、地黃、丹參、知母滋補肝腎，接骨續筋，強身健骨。益腎蠲痹丸蜈蚣、全蝎、地黃、當歸、地龍、地鱉蟲、蜂房、僵蠶、淫羊藿、骨碎補等 溫補腎陽、 蠲痹通絡追風透骨丸制川烏、白芷、制草烏、香附（制）、甘草、白術（炒）、沒藥（制）、麻黃等通經絡，祛風濕，鎮痛祛寒（五）中藥外治療法 外治法 操作方法 常用中藥敷貼法將藥物制成膏或散劑，直接敷貼于患處。麻黃、桂枝、生川烏、生草烏、制乳沒、骨碎補、川斷、羌活、獨活、牛膝、木瓜