1、ICD的無痛性治療北京大學人民醫院郭繼鴻定義目的根本程序原理有效性影響成功率的因素如何提高ICD的無痛性治療ATP治療后室速惡化 不適宜ATP治療的情況ATP設置與程控一、定義： ICD無痛性治療是指通過ATP抗心動過速起搏，Antitachycardia Pacing終止室性快速性心律失常的治療方法。二、目的提高患者的生活質量減少因電擊而就診的次數患者容易接受ICD治療延長ICD的使用壽命 患者對電擊的耐受性對除顫脈沖的耐受性因放電能量而不同0.03 - 0.5 J “不能忍受0.5 - 1.0 J “要求鎮靜2.0 J “十分痛苦減少疼痛的主要益處： 減少ICD患者的心理障礙 早期資料說明

2、ICD患者心理障礙發生率30%-50% 近期統計說明，可高達80% 嚴重者有自殺傾向及舉動 無痛性治療是減少ICD不良作用的最重要舉措 三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400320320320三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400320320320VTBurst三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400320320320陣內、陣間兩不變VTBurst三、根本程序 Burst刺激終止室速實例ICD的治療三、根本程序猝發起搏

3、(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400360400350400340VTScan三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400360400350400340VTScan陣間遞減，陣內不變2掃描起搏Scan：陣間遞減、陣內不變程控參數：S1次數115，電壓1.08.0V，遞減10ms，周期110次，最低值150400msICD的治療三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400360335310VTRamp三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Sc

4、an)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400360335310VTRamp陣內遞減，陣間不變程控值：次數115，遞減040ms，周期1103遞增起搏Ramp：陣間不變、陣內遞減ICD的治療RAMP刺激終止室速實例ICD的治療三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400360335310400350325300VTRamp+三、根本程序猝發起搏(Burst)掃描起搏(Scan)遞增起搏(Ramp)復合起搏Ramp+400360335310400350325300VTRamp+陣間、陣內兩遞減4 復合掃描：陣間、陣內均遞減基礎起搏周期 =

5、 90 %掃描步長 10 mSBurst內步長 = 25 mS400360335310400350325300400340315290ICD的治療204 復合掃描：陣間、陣內均變特點：易耐受、 耗電少、起效快效果：91 有效、6無效、3惡化三、根本程序猝發起搏(Burst)： 陣間不變 陣內不變掃描起搏(Scan)： 陣間遞減遞增起搏(Ramp)： 陣內遞減復合起搏Ramp+：陣間遞減 陣內遞減三、根本程序猝發起搏(Burst)： 陣間不變 陣內不變掃描起搏(Scan)： 陣間遞減遞增起搏(Ramp)： 陣內遞減復合起搏Ramp+：陣間遞減 陣內遞減四、原理環形折返環路折返波波鋒波尾可沖動間隙

6、環長-波長S1刺激ATP終止室速：1無效2有效3惡化 除一般影響因素外，無效與有效治療均有其電生理機制碰撞追尾ICD的治療四、原理 折返性室速均有寬窄不同的可沖動間隙，可沖動間隙包含心動過速拖帶及終止兩個區共同點：都與前次折返沖動 波鋒發生碰撞不同點：或發生追尾終止， 或不發生追尾 重整或拖帶 環形折返環路折返波波鋒波尾可激動間隙（環長-波長）S1刺激碰撞追尾ICD的治療重整終止無效1心動過速重整 僅碰撞，無追尾2有效終止 碰撞追尾3心動過速不終止、不重整 刺激未進入可沖動間隙四、原理ATP終止室速：1有效 環形折返環路折返波波鋒波尾可激動間隙（環長-波長）S1刺激碰撞追尾ICD的治療四、原理

7、環形折返環路折返波波鋒波尾可沖動間隙環長-波長S1刺激ATP終止室速：1有效 碰撞+追尾車毀人亡 碰撞追尾ICD的治療環形折返環路折返波波鋒波尾可沖動間隙環長-波長S1刺激ATP終止室速的結果1有效終止 碰撞追尾2心動過速重整 僅碰撞，不追尾碰撞ICD的治療四、原理環形折返環路折返波波鋒波尾可沖動間隙環長-波長S1刺激ATP終止室速的結果1有效終止 碰撞追尾2心動過速重整 僅碰撞，不追尾 車毀人不亡碰撞ICD的治療四、原理環形折返環路折返波波鋒波尾可沖動間隙環長-波長S1刺激ATP終止室速的結果1有效終止 碰撞追尾2心動過速重整 僅發生碰撞3心動過速不終止、不重整 刺激未進入可沖動間隙ICD的

8、治療四、原理五、有效性 ATP終止FVT的有效率77% 刺激頻率越快，成功率越高；室速越慢，成功率越高 不同報告，成功率差異較大，Wathen MS, et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease. Circulation 2001; 104:796-801VTFVT與室速相關1.心動過速的頻率2.室速可沖動間隙的寬窄VT越慢，可沖動間隙越寬，成功率越高3.起搏部位

9、到折返環傳導時間六、影響成功率的因素與室速相關1.心動過速的頻率2.室速可沖動間隙的寬窄VT越慢，可沖動間隙越寬，成功率越高3.起搏部位到折返環傳導時間六、影響成功率的因素與ATP相關1.刺激頻率2.刺激模式3.刺激周期數與室速相關1.心動過速的頻率2.室速可沖動間隙的寬窄VT越慢，可沖動間隙越寬，成功率越高3.起搏部位到折返環傳導時間六、影響成功率的因素與ATP相關1.刺激頻率2.刺激模式3.刺激周期數與臨床相關1.EF值最重要PainFreeRxII顯示： EF30%, 72%2.部位：LVRV, RV+LVRV (2.4倍，惡化少)七、如何提高ICD無痛性治療 快速室性心律失常中，室顫僅

10、占3%，ATP有很寬的用武之地 過去，大多數快室速被ICD 電擊治療當今，大多數被無痛性ATP治療替代1.三區設置 1設置FVT區，縮窄VF區 快室速區重疊于室顫區：傳統ICD對其實施低或高能量除顫。設置后將給予無痛性快速ATP的終止治療 VF VT周期長度200 ms300 bpm320ms188 bpm400 ms150 bpm快室速混在室顫區240 ms250 bpmICD無痛性治療1.三區設置 1設置FVT區，縮窄VF區 快室速區重疊于室顫區：傳統ICD對其實施低或高能量除顫。設置后將給予無痛性快速ATP的終止治療 VF VT周期長度200 ms300 bpm320ms188 bpm4

11、00 ms150 bpm快室速混在室顫區240 ms250 bpmICD無痛性治療VTFVTVFVF區大大縮窄 室速區 快室速區室顫區2FVT與VF區重疊設置無痛性治療有可能延長室顫持續時間，引起不良后果。為縮短ATP治療無效而需除顫治療的時間ICD無痛性治療 室速區 快室速區室顫區2FVT與VF區重疊設置無痛性治療有可能延長室顫持續時間，引起不良后果。為縮短ATP治療無效而需除顫治療的時間ICD無痛性治療快室速區與 室顫區重疊的優勢 先診斷VF， 再鑒別出FVT 確保不遺漏VF的診斷，給與正確的治療 室速區 快室速區室顫區2FVT與VF區重疊設置無痛性治療有可能延長室顫持續時間，引起不良后果

12、。為縮短ATP治療無效而需除顫治療的時間ICD無痛性治療320ms240ms240ms1852502. 快速充電: 711s縮短為5.9sICD無痛性治療711s平均5.9s在確保安全的基礎下減少FVT患者的電擊次數(18/24250ms)4.51.761.55.9(18/24250ms)ATP無痛治療（充電時間）4.59.0(18/24250ms)（充電時間）4.51.761.57.5(18/24250ms)4.514.0（充電時間）13.66s13.5s15.26s18.5s優化電池的ICD典型電池的ICD優化電池的ICD典型電池的ICD無痛治療ATP無痛治療（充電時間）2. 快速充電:

13、711s縮短為5.9s八.ATP治療后室速惡化 1.發生率:3%6% 2.表現： 1室速加速 2惡化為室顫 3.機制：前碰撞，追尾時 進入易損期 4.對策：優化ATP頻率 減少ATP強度環形折返環路折返波波鋒波尾可沖動間隙環長-波長S1刺激碰撞追尾九.不適于ATP治療的情況1.容易發生間斷扭轉型室速患者： LQT，Brugada綜合征 無固定折返環 ATP終止難，首選低能量電擊2.自律性或觸發性室速重整終止無效1.ATP程序依次設置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐漸加強，依次設置，ICD的治療十、ATP設置與程控ICD的治療1-6次低能電復律1-2次低能電復律室 速病癥不明顯病癥不

14、明顯3-6次ATP1-2次ATP高能量電擊高能量電擊高能量電擊1-6次室 顫ICD分層逐漸加強治療方案快速室速ICD的治療1-6次低能電復律1-2次低能電復律室 速病癥不明顯病癥不明顯3-6次ATP1-2次ATP高能量電擊高能量電擊高能量電擊1-6次室 顫ICD分層逐漸加強治療方案快速室速ATP程序猝發起搏(Burst)： 陣間不變 陣內不變掃描起搏(Scan)： 陣間遞減遞增起搏(Ramp)： 陣內遞減復合起搏Ramp+：陣間遞減 陣內遞減逐漸加強逐漸加強重整終止無效1.ATP程序依次設置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐漸加強，依次設置，2.陣數應足夠 例如：38陣,有時前幾陣重

15、整心動過 速，后幾陣跨過重整區終止心動過速ICD的治療十、ATP設置與程控重整終止無效1.ATP程序依次設置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐漸加強，依次設置，2.陣數應足夠 例如：38陣,有時前幾陣重整心動過 速，后幾陣跨過重整區終止心動過速3.終止率與刺激頻率有關 刺激頻率越快終止率越高，但惡 化室速的幾率也高ICD的治療十、ATP設置與程控重整終止無效1.ATP程序依次設置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐漸加強，依次設置，2.陣數應足夠 例如：38陣,有時前幾陣重整心動過 速，后幾陣跨過重整區終止心動過速3.終止率與刺激頻率有關 刺激頻率越快終止率越高，但惡 化室速

16、的幾率也高4.終止率與室速頻率有關 慢室速1809095% 快室速18025077%最正確方法：ICD置入時行EP檢查，確定終止 VT最正確頻率ICD的治療十、ATP設置與程控對于折返性心動過速最為有效在心動過速發作時，通過發放一系 列起搏刺激來終止心動過速僅用于心動過速區域參數周長發放的脈沖數發放的序列數病例患者祁，男性，34歲，新疆哈密市工人。陣發性胸悶、心悸2年，屢次發作時心電圖診斷“單形性持續性室速 ，每次發作時室速形態不同3種形態，曾行RFCA術治療后，病癥加重。2007年服用胺碘酮后，仍有室速發作。ICD病例祁心電圖1ICD病例Fontain導聯ICD病例祁心電圖2室速，心室率27

17、0bpmICD病例祁心電圖3室速，心室率118bpmICD病例ICD病例本例特點1.年輕，男性，反復室速發作，心率118-220bpm2.心電圖存在Epsilon波3.胺碘酮治療后仍有室速發作，并伴血流動力學障礙4.影像學證實存在ARVC5.2次RFCA失敗5.下一步治療選擇： 1藥物 2RFCA 3ICDICD病例ICD術中測試ICD病例植入ICD后室速發作，頻率118bpm，經ATP終止體表心電圖腔內心電圖發放ATPICD病例ICD圖AICD病例本例反思：1.ARVC的診斷意識尚缺乏，使本例初期誤認為特發性室速2.ARVC的RFCA術復發率高3.ICD治療雖屬IIb，治療有效ICD病例患者，男，77歲，冠心病合并心衰，陣發性室速，CRTD術后兩周再