1、靜脈輸液安全與防護-從標準做起 中心醫院護理部 楊麗萍內 容1、靜脈輸液治療的發展2、美國版-輸液治療護理實踐標準（2006版）3、解讀輸液治療護理實踐指南與實施細則（2009版）安全注射的定義WTO對安全注射的定義是： 對接受注射者無害；實施注射操作的醫護人員不暴露于可避免的危險；注射的廢棄物不對他人造成危害。靜脈治療的發展 從1628年血液循環理論的提出為輸液治療奠定了理論基礎，到1831年一位蘇格蘭醫師用煮沸后的食鹽水注入霍亂患者靜脈，直至今日，其內涵發生了巨大的變化。當今臨床靜脈治療可謂用途廣泛，既能起到治療作用，又能提供完全的營養支持，輸液途徑既可通過外周靜脈又可通過中心靜脈；各類導

2、管、貼膜等品種繁多。 輸液治療已成為臨床治療最常用、最直接有效的方法之一，它的發展經歷了一個漫長的過程。靜脈輸液治療技術的發展1628年 英國醫生哈維發現了血液循環，奠定了靜脈輸液治療的基礎1656年 英國醫生將藥物注入狗的靜脈內1662年 德國醫生，首次將藥物注入人體1832年 蘇格蘭醫生將煮沸過的鹽水注入病人血管，效果明顯。19世紀后半葉，靜脈輸液得到安全保證（李斯特創立了無菌的理論與方法；巴斯德發現微生物感染；佛洛倫斯發現熱原）。1900年，發現人類ABO血型系統，解決了輸血反應問題。1915年一戰中成功使用枸櫞酸鈉抗凝劑以及高熱消毒、滅菌的技術。二戰中,靜脈治療得以飛速發展1967年，

3、腸道外營養之父 Dr. Stanley Dudrick成功地由鎖骨下靜脈輸入高濃度的葡萄糖和蛋白質。由此產生了中心靜脈治療和造就各式中央導管與敷料的發明與革命。靜脈輸液裝置與器具發展原始器具（羽毛針管、動物膀胱 ）；金屬針頭、橡膠管和玻璃容器；塑料輸液器、容器。1949年以前 外周靜脈1952年 鎖骨下腔靜脈插管（CVP）1957年 發明了頭皮針（之前使用注射器針頭進行靜脈輸液）。1964年 發明了留置針。20世紀70年代 PICC引進臨床 ， 90年代 后期被美國BD公司引入中國。20世紀70年代開始植入式輸液港。靜脈輸液輔助設備：輸液泵導管的保護與固定的改革：紗布透明、半透明敷料輸液液體：

4、由單一生理鹽水到葡萄糖、從單純晶體液、膠體液到超過200種的各種靜脈液體。 容 器：玻璃瓶、塑料容器 、復合膜軟袋； 輸液方式：全開放式輸液、半開放式輸液、全密閉式。專業化管理的發展 1940年美國建立起第一支靜脈輸液隊伍 靜脈輸液護士。20世紀70年代，美國成立了靜脈輸液護理學會（INS），制定輸液治療護理實踐標準，指導輸液護理實踐，并向全球推廣。 我國1999年12月在北京成立中華護理學會靜脈輸液專業委員會，先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學會（INS）編寫出版的輸液治療護理實踐標準（2002和2006版）。編寫內部學習資料靜脈輸液指南 隨著專委會的成立及輸液治療護理實踐指南與實施細則的頒布

5、，我國靜脈輸液護理進入了一個新的發展時期。 解析輸液治療護理實踐指南與實施細則 四大部分內容輸液治療護理緒論輸液治療護理實踐指南輸液治療操作實施細則附錄第一部分 輸液治療護理緒論宗旨: 規范實踐標準，加強職業防護，提高輸液治療護理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。原則： 偱證護理原則，以當前最佳證據為依據，在多學科專家及大、中型醫院護理人員的合作下達成共識。輸液治療護理緒論輸液治療的工作內容評估治療方案評估患者情況選擇穿刺部位選擇穿刺工具正確準備穿刺部位正確應用輸液工具靜脈通路的護理、維持及管理1.輸液治療的感染控制和護理安全一、感染控制的一般原則-推薦意見輸液治療時必須嚴格執行無菌技術

6、操作規程，執行標準預防措施。使用手套不能代替洗手。為減少針刺傷的發生，選用防針刺傷的穿刺器具。消毒劑自然風干后再行穿刺。1.輸液治療的感染控制和護理安全二、手衛生-推薦意見 手衛生是對患者和醫務人員雙向保護的有效手段。WTO感染控制指南建議手衛生采用洗手或手消毒劑揉搓。1、實施所有臨床操作前和操作后立即洗手，戴手套和脫下手套之后也應洗手。2、使用手套不能代替洗手。3、消毒后的穿刺部位不要用手在進行觸診，除非進行再消毒。4、固體肥皂作為細菌的潛在來源不應該繼續使用，而用液體肥皂和水洗手是適宜的。1.輸液治療的感染控制和護理安全三、無菌器具的應用-推薦意見1、按生產廠商提供的說明書使用。2、視患者

7、情況選擇發生并發癥危險度低導管及置管技術和部位。3、為減少針刺傷的發生，選用防針刺傷的器具。4、不需要時應盡快拔出留置的導管。1.輸液治療的感染控制和護理安全四、無菌藥液的配置-推薦意見1、應在空氣清潔的環境中進行。2、配液注射器應一次性使用，選擇18G（直徑1.2毫米）以下的針頭（微粒污染與穿刺橡皮塞次數成正比）。3、遵循無菌原則和藥物配伍禁忌。4、現配現用（溶液放置3-5小時，細菌將成對數增長）1.輸液治療的感染控制和護理安全八、輔助器具的清潔與消毒-推薦意見1、患者使用輔助器具前或長期使用后，應進行清潔消和毒。2、需要清潔和消毒耐用醫療設備應包括但不僅限于輸液架、輸液泵及其他與輸液有關的

8、物品。3、消毒劑不得對設備的完整性和功能造成破壞。 2.輸液穿刺工具的種類及應用一、頭皮鋼針-推薦意見1、頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本2、根據治療的目的、時間、潛在并發癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療。3、避免使用下肢血管進行穿刺。4、靜脈推注或持續滴注刺激性藥物、發皰劑、腸外營養液、PH值小于5大于9液體或藥物以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，應避免使用頭皮鋼針。常見藥物的PH值環丙沙星3.3-4.6氯化鉀5.0萬古霉素3.5環磷酰胺3.0-9.0長春新堿3.5-5表阿霉素3.0順鉑3.5-6鹽酸多巴酚丁胺3.5常見藥物的滲透壓PN 11

9、00-140020甘露醇110050%GS 2526右旋糖苷2000長春新堿6102.輸液穿刺工具的種類及應用二、外周靜脈導管推薦意見1、導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管 （靜脈炎概率小）。2、導管材質應為不透X射線 （判斷置管位置）3、選擇工具和輸液設備最好為螺口連接 （減少接頭脫開）4、成人外周短導管保留時間72-96小時 ，兒童無并發癥可用至 治療結束。5、建議穿刺工具需具有防針刺傷的保護裝置 6、建議穿刺工具最好為密閉設計，以防止血液暴露 。7、滿足治療的前提下應選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管。8、不做常規采血。9、同頭皮鋼針4條。2.輸液穿刺工具的種類及應用三、經外周靜

10、脈穿刺置入中心靜脈導管-推薦意見1、PICC置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的護士進行。2、穿刺常規選擇肘窩部位，優先選擇貴要靜脈；導管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處。3、PICC置管后應常規接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。4、消毒液可選擇：乙醇、氯已定、絡合碘、碘酊。5、穿刺處有滲血、滲液時首選紗布敷料，紗布敷料48小時更換一次；透明敷料至少每7天更換一次；紗布敷料和透明敷料同時使用按紗布敷料更換。6、膠帶固定時不可直接黏貼在穿刺處。7、意識障礙、躁動者應以縫合方式固定。8、應選擇生理鹽水定期沖管，沖管液最少量為導管和附加裝置容量的2倍。9、成人使用生理鹽水2

11、4小時容量不超過30毫升。10、應根據導管類型、患者過敏史、輸入液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定時分管。11、肝素的濃度以不引起系統抗凝且保持導管暢通為宜。12、患兒應使用1-10U/ml肝素鹽水。2.輸液穿刺工具的種類及應用四、中心靜脈導管-推薦意見1、中心靜脈置管應由經專門培訓的醫生完成，置管后護理應由具有資質的醫務人員進行。2、根據患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管。3、中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈。五、植入式輸液港-推薦意見（略）3.輸液治療的維護和管理一、敷料、輸液器具應用與更換-推薦意見1、對接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微

12、生物去除。2、輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統完整性受損時，應立即更換。3、肝素帽更換頻率建議同外周靜脈留置導管，否則每7天更換一次；肝素帽每次使用前應用75%酒精或碘伏消毒；肝素帽內血液殘留，或完整性受損或取下后均均應重新更換新的。4、PICC等長期留置導管不建議用肝素帽。5、三通接口在不使用時應用無菌帽封住。3.輸液治療的維護和管理四、相關并發癥-推薦意見靜脈治療護士專業化有利于提高穿刺成功率，降低導管相關性并發癥的發生率。盡量選用能滿足治療需要的最小型號導管，以減少導管對血管內壁的刺激。向患者宣教保護留置

13、針的方法。4.輸液輔助工具的種類及應用推薦意見：輸液或輸血時，需根據輸入藥物的不同，選擇合適過濾器。為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應一人一帶。扎止血帶的時間不宜過長，以防止出現局部血液循環障礙，扎止血帶40120s進行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間。鑒于我國醫院內藥物使用的實際情況，建議在II級生物安全柜內進行有潛在危害的藥物配置，至少是細胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置。藥師應當對配制的最終產品進行檢驗。5.其他輸液治療的護理推薦意見：護士必須要掌握如何減少外滲的發生，減少患者疼痛及不舒適的相關知識。避免使用外周靜脈輸注化療藥。含有脂質的輸液（如三合一溶液）應在24h內輸完。使

14、用真空采血管。不能在輸液的同側手臂采血（B）第三部分-輸液治療操作實踐細則輸液治療的感染控制和護理安全細則輸液穿刺工具的種類及應用細則輸液治療期間的日常維護與管理細則輸液輔助工具應用實施細則其他輸液治療的護理細則第四部分附錄 （注釋、附表、手衛生規范）內容包含16個操作、評價、記錄等表格洗手方法及手衛生效果的監測方法附表規范使用醫療銳器評價表胃腸外營養液配置操作評價表輸液輔助器具清潔與消毒評價表PICC穿刺操作評價表PICC穿刺記錄表PICC護理記錄表PICC效果評價表輸液港穿刺操作評價表動脈置管穿刺操作評價表封管護理步驟表導管阻塞處理程序清除導管堵塞藥物及相關信息表導管堵塞原因及護理干預措施表采血、輸血操作評價表靜脈采血操作評價表動脈采血操作評價表外周留置針分類-開放式（導管、針座）普通型BD Insyte/Angicocath藥壺型BD VeflonTM防針刺傷型外周留置針分類-密閉式（導管、針座）普通型BD 競瑪TM防針刺傷型BD 贏瑪TM ， BD飛瑪TM套管針一代二代三代四代 五代 靜 脈穿刺 工 具 的合理選擇各類輸液接頭針刺傷率醫護人員安全高高低CRBSI 導管相關性血流感染率病人安全低2000年代1970肝素帽機械閥（無針正壓接頭）20051980鈍針連接分隔膜第一代醫護人員職業安全-標準預防原則對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的