1、大面積燒傷病人護理查房第1頁查房目了解燒傷病理生理熟悉燒傷臨床表現掌握燒傷病人護理第2頁查房內容介紹燒傷相關知識病例匯報提出護理問題實施護理辦法第3頁概述定義：燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等原因所致，始于皮膚、由表及里一個損傷。狹義燒傷指由熱力所引發組織損傷。以青年和小孩多見。最常見者為居室內單發燒傷，其次為社會場所意外事故群體燒傷。第4頁傷情判斷燒傷深度燒傷程度燒傷面積第5頁燒傷深度識別三度四分法 度燒傷 度燒傷：淺度燒傷 深度燒傷 度燒傷其中度、淺度為淺度燒傷，深度、 度為深度燒傷 第6頁深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗溫度轉歸度傷及表皮層，生發層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹

2、痛覺顯著痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺度傷及真皮乳頭層。部分生發層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素從容，數月不退，不留瘢痕深度傷及真皮層水泡，基底粉白，創面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不顯著，見粗大血管網。痛覺喪失不痛，易拔除發涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合第7頁燒傷嚴重性分度輕度燒傷：燒傷面積9%以下中度燒傷： 燒傷面積10%-29%或 燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%-49%；或 燒傷面積10%-19%；或 燒

3、傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥，吸入性燒傷或有嚴重復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或 燒傷面積20%以上；或已經有嚴重并發癥第8頁燒傷面積預計中國九分法“333，567，571321，13131”兒童 頭面頸面積=9+（12-年紀）%， 雙下肢面積=46-（12-年紀）%手掌法：五指并攏手掌為1%第9頁吸入性損傷診療: a 病史：燃燒現場相對密閉。 b 呼吸道刺激征：咳炭沫痰，聲啞，呼吸困難，可聞肺部有哮鳴音。 c 面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，口鼻有黑色分泌物。 d 吞咽障礙，吞咽異物感。第10頁燒傷病理生理和臨床分期急性滲出期急性感染期修復期第11頁急性滲出期血

4、容量降低 原因:a.毛細血管通透性改變，毛細血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，造成血容量銳減。 b.血管內滲透壓降低加重了血漿成份外滲。 c.鈉離子與水分同時丟失。 d.創面蒸發量增加。傷后23小時最快，8小時達高峰，強調快速恢復血容量是防治根本。第12頁急性感染期皮膚完整性和生理屏障被損壞，創面滲出液是細菌良好培養基；燒傷區周圍局部缺血和代謝障礙；機體防御能力下降，致病菌易感性增加。創面膿毒癥 因為創面感染細菌及其毒素所誘發，痂下組織中細菌計數量到達或超出105/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲。 表現為晦暗、污穢、腐爛、出現褐色、綠色壞死斑，臭味第13頁修復期淺度燒傷自行

5、修復。深度燒傷創面靠殘余上皮島融合。度創面靠植皮愈合。 現階段要求:康復治療、防攣縮、畸形辦法、整形第14頁病例匯報患者胡成軍，男，44歲，主訴全身大面積被汽油火焰燒傷4小時。患者于“入院4小時前不慎被汽油火焰燒傷其全身大面積”傷后局部灼痛，創面表皮松脫，起水泡，無意識障礙，呼吸困難，無聲嘶嗆咳，口渴，煩躁不安，無惡心嘔吐，未做特殊處理，被急送“平泉縣醫院”就診，給予“創面暴第15頁病例匯報露涂濕潤燒傷膏，肌注鹽酸哌替啶，靜點0.9%氯化鈉500ml”等治療，經治療，患者精神差，口渴顯著，輕度呼吸困難，為深入診治，于-10-17 14:30來我院門診，以“全身大面積燒傷- 95%”收入院。患者

6、發病以來，精神差，未進飲食，未排大小便，體重70千克，無顯著改變。第16頁病例匯報既往史：既往體健，否定心、腦、腎等慢性病史，否定肝炎、結核病等傳染病史，否定藥品、食物和其它過敏史，否定手術、外傷及輸血史。個人史：吸煙，20支/天，飲酒，偶飲，50g/天。第17頁病例匯報專科情況：全身約有95%為燒傷創面，創面污染，被覆藥膏，其中約有5%創面局部腫脹，表皮較白或棕黃，有較小水泡，基底紅白相間，微濕，質較韌，感覺遲鈍，溫度低，深，約有90%創面基底蒼白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革樣，無彈性，發涼，感覺喪失，可見粗大栓塞血管網，第18頁病例匯報雙手中末節干枯，感覺喪失，指端涼，已干性壞死，為 ，無

7、紅腫，無膿性分泌物滲出。T 35.8，P 86次/分，R 26次/分， Bp 未測出mmHg入院后給予燒傷休克期護理常規，重癥監護，禁食水，平臥位，完善相關檢驗。第19頁病例匯報-10-17 患者顏面部腫脹顯著，訴憋氣，急請耳鼻喉科會診，給予行氣管切開術，術后患者憋氣癥狀好轉。-10-27 患者在全麻下行軀干、雙上肢創面切痂，微粒皮移植術，術后為深入治療轉入我科，轉入我科后給予呼吸機輔助呼吸，抗炎、補液、血液制品輸注、糾正電解質紊亂及對癥支持治療。第20頁病例匯報-10-29 患者生命體征較穩定，轉入燒傷科繼續治療。-11-14 患者出現嗜睡、呼吸暫停，查血氣分析示二氧化碳潴留顯著，急請我科會

8、診，遵會診意見轉入我科行呼吸機輔助呼吸治療，給予多功效監護，急查血常規、生化等化驗，抗炎、補液、糾正電解質紊亂及對癥支持治療。第21頁病例匯報-11-20患者生命體征較穩定，轉入燒傷科繼續治療。-11-27 患者呼吸節律不規整，轉入我科行呼吸機輔助呼吸治療。-12-01 患者血鉀5.67mmol/L,無尿，在家眷知情同意下給予床旁血濾及對癥支持等治療。第22頁病例匯報-12-03患者于18:00心電監護示心率降至44次/分，血壓降至134/47mmHg（下肢），脈搏血氧飽和度測不出，馬上組織搶救，給予阿托品1mg靜推，加用異丙腎上腺素2ug/min連續泵入，患者心率升至50次/分，患者神志清，

9、親密監測心電監護改變。第23頁病例匯報-12-04 患者于19:47心率下降至25次/分，不能聞及心音，血壓測不出，昏迷，左側瞳孔無法查看，右側瞳孔直徑5.0mm，對光反射消失，大動脈搏動消失，馬上給予阿托品1mg靜推，病情無改進，心電監護快速顯示等電位線，給予胸外心臟按壓，應用腎上腺素等藥品搶救（1mg每5分鐘靜推），主動搶救30分鐘。第24頁病例匯報患者于20:17查體右側瞳孔散大固定，對光反射消失，心音不能聞及，大動脈搏動消失，各種反射消失，描記肢體導聯心電圖示等電位線。臨床死亡，給予尸體料理后送入太平間。第25頁護理診療有窒息危險 體液不足皮膚完整性受損自我形象紊亂營養失調：低于機體失

10、去量潛在并發癥：感染、應激性潰瘍第26頁護理辦法第27頁保持有效呼吸保持呼吸道通暢1）及時去除口鼻和呼吸道分泌物2）促進分泌物排出3）觀察吸入性燒傷吸氧加強氣管插管或氣管切開術后護理1）嚴格無菌操作2）保持呼吸道濕潤第28頁保持有效呼吸呼吸機輔助呼吸護理1) 及時吸痰2）充分濕化氣道：溫度，濕度3）觀察生命體征4）加強呼吸機管道管理5）加強脫機后病情觀察第29頁補充液體，維持有效循環建立靜脈輸液通道合理安排輸液種類和速度觀察液體復蘇效果 1）尿量 2）心率 3）CVP第30頁抗休克補液估計補液量1）傷后第一個二十四小時，補液量=1.5ml/kg*%(、度）+Nacl 2000ml(小兒為2ml

11、)，其中膠體和晶體液量之比為0.5：1，重度燒傷為0.75:0.752）傷后第二個二十四小時，補液量，按第一個二十四小時計算量12，再加每日生理需水量補給 第31頁補液種類晶體首選平衡液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用具，但用量不宜超出1000ml 生理需水量多用510葡萄糖液，在搶救過程中，一時不能取得血漿時，可用低分子量血漿代用具，以利擴張血管和利尿，總用量不超出1000ml第32頁補液速度 總量二分之一，應在傷后8小時內輸完，另二分之一在其后16小時輸完 第33頁加強創面護理，促進愈合（1）抬高肢體：觀察肢體末梢血運 （2）保持敷料清潔和干燥 （3）

12、適當約束肢體 （4）定時翻身 （5）病室溫度：溫度28320C，濕度50%60%第34頁心理護理耐心傾聽病人感受，對病人態度和善，給予真誠撫慰和勸導，取得病人信任。耐心解釋病情，說明治療必要性和安全性，使其了解病情、創面愈合和治療過程，并消除顧慮、主動合作。勉勵病人面對現實，樂觀對待疾病，增強生活信念，樹立戰勝疾病信心。第35頁營養支持護理飲食：高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食營養支持：TPN第36頁感染1）嚴格消毒隔離制度2）加強觀察和創面護理3）預防壓瘡4）加強營養支持護理并發癥觀察和護理第37頁并發癥觀察和護理應激性潰瘍1）胃腸減壓2）體位3）H2受體阻斷劑、止血藥第38頁感激聆聽第

13、39頁應激性潰瘍（stress ulcer）定義：繼發于嚴重燒傷、休克、多器官功效衰竭等嚴重應激反應胃十二指腸黏膜急性潰瘍和黏膜糜爛出血。表現：咖啡樣嘔吐物或嘔血、柏油樣便第40頁燒傷引發病理改變局部： 輕度 毛細血管擴張、充血而致紅腫。 較重 毛細血管壁損壞，血漿滲出增多 水泡 。 嚴重 損害達皮膚全層，甚至骨骼炭化。全身反應： 血容量降低；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功效降低；情緒反應。第41頁抗休克1）估計補液量1）傷后第一個二十四小時，補液量=1.5ml/kg*%(、度）+Nacl 2000ml(小兒為2ml)，其中膠體和晶體液量之比為0.5：1，重度燒傷為0.75:0.752

14、）傷后第二個二十四小時，補液量，按第一個二十四小時計算量12，再加每日生理需水量補給 （2）補液種類晶體首選平衡液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用具，但用量不宜超出1000ml 生理需水量多用510葡萄糖液，在搶救過程中，一時不能獲得血漿時，可用低分子量血漿代用具，以利擴張血管和利尿，總用量不超出1000ml（3）補液速度 總量二分之一，應在傷后8小時內輸完，另二分之一在其后16小時輸完 第42頁處理創面目：保護創面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創面，促進愈合。（1）淺度燒傷創面：度燒傷無需處理淺度燒傷包扎療法特殊部位燒傷暴露療法或半暴露療法（2）深度