1、心肌梗死的護理查房目的：心肌梗死是CCU常見的疾病。此次查房的主要目的是在老師們的特別指導下進一步學 習常見冠狀動脈性心臟病的護理常規(guī)，鞏固這一個月CCU實習期間對心肌梗死學習的理論知識并將理論知識運用到實際病例中對患者進行護理，牢固掌握和熟練運用與患者有效溝通的語言和非語言技巧。病例匯報：患者，張滿德，男性 74歲。主訴 突發(fā)胸痛3.5小時”，于8月2日19: 00在家 屬的陪同下入院。入院診斷冠狀動脈性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能II級（killip s分級）。入院查體：T36.9C, P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg.叩診雙肺過清音。心肌酶譜顯 示：CK 1

2、56U/L , CK-MB 21U/L , TnT 0.15ng/ml。ECG 示：V1V4 S-T 段抬高，T 波高尖。有 高血脂病史，高血壓病史，胃潰瘍病史，硅肺和陳舊性肺結(jié)核，吸煙史 40余年。否認糖尿病史 和其他疾病史，否認藥物過敏史和食物過敏史?；颊叩哪赣H有高血壓，心臟病，哥哥有高血壓。家屬給予積極有效支持，有醫(yī)保，暫無經(jīng)濟負擔。諾頓評分17分（見表一）。入院后給予抗凝，調(diào)脂，擴血管和護胃藥物治療。 于入院當日20:00即行CAG+PCI術(shù)，21: 30完成手術(shù)后順利返 到病房。術(shù)中示三支病變（前降支近中段100%閉塞；回旋支：近段中重度狹窄；右冠：中段重度狹窄），于前降支安放2枚支

3、架。術(shù)后遵囑制動、加強心電監(jiān)護和生命體征檢測，并鼓勵患者 多飲水和持續(xù)出入量記錄。于8月3日上午11: 00拔除右下肢動脈鞘管。當日 22:30時體溫由22: 00的37c上升到37.9 C,經(jīng)溫水擦浴后，23:00復測體溫為37 C。鑒于患者有肺部病史， 考慮為肺感染，查血結(jié)果顯示中性粒細胞輕微升高，白細胞數(shù)正常。故而增加了他睫仙抗感染 藥物進行治療。另外考慮也可能是心肌壞死組織重吸收而引起體溫升高。繼續(xù)出入量記錄和心 電監(jiān)護以及密切觀察傷口敷料情況。8月4號，生命指征各項均正常， 繼續(xù)之前的藥物治療和監(jiān)護?，F(xiàn)入院第4天，患者神志清，呼吸平穩(wěn)，無胸前疼痛等不適，已開始下床活動。項目身體狀況精

4、神狀況活動能力靈活程度失禁情況總分17結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助走動坐輪椅臥床行 動 自 如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常常失禁完全失禁分值42132142142132120表一諾頓評分護理查體 :（主查胸部）胸廓：桶狀胸肺：視診：呼吸動度一致觸診：語顫：未及胸膜摩擦感：未及皮下捻發(fā)感：未及叩診：過清音聽診：呼吸音：粗啰音：雙下肺可及啰音語音傳導：無增減胸膜摩擦感：無心：視診：心前壁隆起：無心尖搏動：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm心包摩擦音：無右cm肋間左cm2n22m43w7V8觸診：心尖搏動：同上震顫： 無叩診：心界如右表鎖骨中線距前正中線 9 c

5、m聽診：心率：71次/分心律：齊 雜音：無（鄧永芳）健康教育和生院指導針對一般門診收住入院和擇期進行CAG+PCI術(shù)患者，其相關(guān)指導包括如下內(nèi)容：1入院指導用通俗易懂的語言講解心臟病發(fā)病機制以致對患者的日常生活的不良影響以及低鹽低脂易消化飲食、注重休息和避免過度勞累的重要性，和心臟病情的不穩(wěn)定性可能造成的不良后果。解釋科室相關(guān)規(guī)章制度和設(shè)施使用和維護。2圍手術(shù)期的指導仔細講解相關(guān)的術(shù)前術(shù)后注意事項和術(shù)的目的，根據(jù)具體情況對手術(shù)的具體實施過程作相關(guān)解釋。對相關(guān)藥物的使用作仔細指導。對繼續(xù)心臟病護理常規(guī)和生命體征監(jiān)測的必要性作相關(guān)說明。3出院指導建立健康的生活方式：合理膳食：低熱量、低脂（低飽和脂

6、肪）、低膽固醇（200mg/d）、低鹽飲食；多食水果、蔬菜及粗纖維食物，如芹菜、糙米，保持大小便通暢；少食或禁食動物脂肪，肥肉、動物內(nèi)臟等；避免暴飲暴食，少量多餐。控制體重適當運動：制定運動計劃時，應考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等；到病人最大心率的60%-5%的低強度長期鍛煉；一般為有氧運動，包括步行、慢跑、極拳、騎自行車、游泳等；每周運動 34天，開始時每次1015min,逐步延長到每天 30min以上；避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長每次運動前后，可進行510min的熱身運動個人衛(wèi)生活動、適量家務勞動等對病人都有益經(jīng)24個月的體力活動鍛煉后，恢復部分或輕工作，逐漸病人

7、可恢復全天工作，但不宜從事重體力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大工種戒煙減輕精神壓力：保持平和的心態(tài)避免誘發(fā)因素：過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等病情自我監(jiān)測指導：日常生活中，特別是外出時，要攜帶保健盒，以備急用。當心絞痛發(fā)作時，要就地而坐或臥，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有條件時盡快高濃度氧氣吸入（46 L/min ）。如疼痛劇烈，含硝酸甘油無效，經(jīng)上述處理病情仍不緩解時，且伴大汗、惡心、嘔吐等，應立即與急救中心聯(lián)系，住院治療。用藥指導：遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我監(jiān)測藥物的不良反應，定時測脈搏，定期門診隨訪。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸酯制劑療效較差

8、時，及時就醫(yī)。.硝酸甘油應避光保存（棕色瓶內(nèi)），防止受潮，使用時注意有效期（藥瓶開封后每6個月更換一次），如含服藥物后，舌下無燒灼感，說明藥物失效，不宜再用。照顧者指導：心肺復蘇基本技術(shù)（同學演示和照顧著回示評估：略）因此為一例由急診收住入院并立即實行CAG+PCI術(shù)患者，因此適用于此患者的健康教育和出院指導和一般門診收住入院的病人存在細微差異，即入院和圍手術(shù)期的指導方面。針對這個患者具體的指導為：跟患者及其家屬解釋手術(shù)的重要意義和手術(shù)的風險性，指導家屬避免給患者增 加負性心理影響以免引起病情惡化，跟病人解釋相關(guān)術(shù)前護理操作的必要性和作用。（岳陽）病因和病理討論基礎(chǔ)知識回顧：急性心肌梗死是指因

9、持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。絕大多數(shù)心肌梗死基本病因是由冠狀動脈粥樣硬化所致，少數(shù)為冠狀動脈血栓，炎癥，先天性畸形，痙攣和冠狀動脈口阻塞，造成一支或多支血管狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的急性缺血達2030分鐘，即可發(fā)生心梗。AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣板塊潰破，出血和管腔內(nèi)血栓形成，導致管腔閉塞。誘發(fā)因素：在清晨6時至午間12時這段時間內(nèi)，交感神經(jīng)活動增加，機體應激反應性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。心排血量驟降，休克、脫水、出血、嚴重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降心肌需氧需血量猛增，重

10、度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。血液粘稠度高，飽餐尤其是進食多脂肪，血脂升高。急性心肌梗死發(fā)病與天氣和氣候的變化有一定的關(guān)系。每年有 2個發(fā)病峰期：即111月高峰期和34月小峰期。發(fā)病的季節(jié)性特點與寒潮、強冷空氣活動基本一致。持續(xù)低溫、陰雨和大風天氣容易發(fā)病，多為冠狀動脈急性堵塞所致。冠狀動脈粥樣硬化的危險因素：年齡、性別：患者，男性， 74歲；血脂異常：高血脂病史。實驗室檢查甘油三酯偏高。高血壓：高血壓病史，高壓可達180,診斷為高血壓 3級極高危。飲食：喜歡吃肉，特別是豬肉。吸煙：吸煙史40余年，每天10根左右，無戒煙。職業(yè)性質(zhì)：技術(shù)

11、工作，屬重體力勞動。糖尿病和糖耐量實驗：Glu 10.2mmol/L，但是否認糖尿病史。遺傳因素：患者的母親有高血壓和心臟病，哥哥有高血壓。病理左冠狀動脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。（右冠狀動脈閉塞，梗塞區(qū)在左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動脈回旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈 占優(yōu)勢時），和左心房，可累及房室結(jié)。左冠狀動脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗塞。）心肌的病變和后果：2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死，112小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤。12周

12、后開始溶解吸收，逐漸纖維化，68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。心電圖病變V1V4 ST段抬高，T波倒置（張永雪）診斷：.急性心肌梗死的診斷標準必須至少具備以下 3條的標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史； 心電圖的動態(tài)演變; 心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。.臨床表現(xiàn)（1）疼痛：患者入院前 1月勞累后出現(xiàn)胸骨后疼痛伴大汗，入院前3.5小時患者睡眠中突發(fā)胸骨后疼痛伴大汗，疼痛劇烈且持續(xù)不能緩解，含服硝酸甘油不能緩解。（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后 2448小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞增多和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。(3)心率失常：在發(fā)病12天發(fā)生，出現(xiàn)室性期前收縮。3.實驗室及其他

13、檢查(1)心電圖改變：V1V4導聯(lián)ST段抬高，T波高尖。定位診斷：V1V2導聯(lián)示間壁心肌梗死， V4V6導聯(lián)示局限前壁心肌梗死，V1V6導聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，n、出、aVF導聯(lián)示下壁心肌梗死， V5V6、I、aVL導聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，V7V9導聯(lián)示后壁心肌梗死，V3RV5R導聯(lián)示右室心肌梗死。(2)超聲心動圖：室間隔與左室后壁運動呈逆向，左心增大，主動脈瓣反流(n+),二尖瓣反流(I +),三尖瓣肺動脈瓣反流( I o),左室壁節(jié)段性運動障礙，左室收縮舒張功能 下降。(3)實驗室檢查：血液檢查示：中性粒細胞增多，淋巴細胞減少。血清心肌壞死標記物增高：TnT在起病34小時后升高，2448小時

14、達高峰，1014天降至正常。肌紅蛋白于起病后 2h升高，12h內(nèi)達高峰，2448h內(nèi)恢復正常。肌酸激酶在起病 6h內(nèi)升高，12h達高峰34天恢復正常。 肌酸激酶同工酶在起病后 4h內(nèi)增高，1624h達高 峰，34天恢復正常。診斷結(jié)果：根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果可診斷該患者為急性廣泛前壁心肌梗死。(張翠坡)治療：心梗的治療可分為四個階段：急診救治、早期院內(nèi)治療、院內(nèi)進一步治療、風險評估。包 括休息吸氧等一般治療，解除疼痛再灌注心肌清除心律失常極化液的治療。其中，急診救治對 于挽救病人的生命極為重要。治療要點：1 一般治療包括休息、吸氧、監(jiān)測心電血壓呼吸。2用嗎啡解除疼痛。3再灌注心肌包括PCI和溶栓

15、治療。其中溶栓治療藥物包括 UK , SK和t-PA。目前國內(nèi)溶栓治療方案為 50mg在90分鐘內(nèi)靜脈 給予：先靜脈8mg,繼而90分鐘內(nèi)靜脈勻速滴注 42mg ,用藥之前，先用肝素5000，靜脈注射， 然后每小時700-1000、靜脈滴注2448小時，后后改為皮下注射 7500U,每12小時一次，連用 35 天。10床張德滿在突發(fā)癥狀口服 速效救心丸”硝酸甘油”未得到有效緩解后來我院診治，CAG明確診斷立即行 PCI手術(shù)，術(shù)后狀況良好，在院進行進一步治療。靜點硝酸甘油、肝素鈣、泮 立蘇改善心肌缺血、抗凝、保護胃腸粘膜。靜推味塞米利尿。同時口服蒙諾、美托洛爾、拜阿 司匹林、立普妥降壓解熱陣痛調(diào)

16、脂。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在心梗的治療方法上有了更新的突破。第一種是骨髓肝細胞移植技 術(shù)，治療心梗的目標就是對缺血的心肌恢復血供。而通過干細胞的移植可以直接或間接地增加 成體心肌細胞的數(shù)量，采用患者自身的骨髓干細胞移植可以避免免疫排斥反應，已試用于治療 心肌梗死的干細胞包括骨髓干細胞、骨骼肌細胞和胚胎干細胞，其中以骨髓干細胞最有優(yōu)勢。 法國和德國分別有 40例和30例心?；颊呓邮芨杉毎浦?，其治療后的射血分數(shù)得到顯著恢復。中國遼寧省人民醫(yī)院成功用外周血分離的自體骨髓干細胞一介入方式注入冠脈內(nèi)，梗死區(qū)域相 關(guān)血管開放，血流完全恢復，使患者得到成功救治。第二種殼聚糖水凝膠局部注射對心梗有治療作用。殼

17、聚糖水凝膠材料由兩種液體成分組成，A液為氯化殼聚糖用超水配制成2%的溶液，在冰箱中留置12天后成為清亮粘稠的液體，在進行滅菌處理，B液為?-甘油磷酸鈉，用超純水配制成2.5%的液體，在進行滅菌處理，使用前取8份A液和2份B液充分混合。通過臨床對大鼠的實驗證明注射后明顯提高了心梗部位的心室壁厚度，梗死部位的血管密度明顯增加，有利于梗死部位心肌細胞的存活。但這項研究還為真正應用到臨床人體，缺少對病人心肌改善的有力證據(jù)。（朱娜）護理：（一）手術(shù)前護理患者于8月2日19: 00急診入院，擬立即進行手術(shù)治療。進入病房后給予心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及呼吸監(jiān)測；建立靜脈通道，適當補液；給予拜阿斯匹林，

18、立普妥，硝酸甘 油進行抗栓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴血管藥物治療；清潔備皮；協(xié)助病人更換清潔衣服；優(yōu)維顯過 敏試驗，結(jié)果呈陰性；給予心理護理，安慰患者，緩解其焦慮、緊張情緒，同時做好家屬的工 作以取得其積極配合；術(shù)前囑病人排空膀胱；記錄生命體征；術(shù)前給予安定5mg肌注?；颊哂?0: 00行CAG+PCI術(shù)，21: 30完成手術(shù)回到病房。（二）手術(shù)后護理協(xié)助患者取平臥位，右下側(cè)肢體制動伸直，床頭抬高20-30度；連接監(jiān)護設(shè)備，密切觀察心電圖、血壓、血氧、呼吸、脈搏，檢測患者的病情變化，并與手術(shù)室護士交接，了解患者術(shù)中于前降之安放 2枚支架，無并發(fā)癥；密切觀察穿刺點情況，有無滲血、血腫，肢體的顏色、溫度，

19、觀察足背動脈的搏動情況；鼓勵患者多飲水，以利于造影劑的排出；給予欣維寧注射泵泵入抗凝，速尿利于排尿；給予清淡易消化飲食；行心臟病護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂糖 尿病飲食，密切觀察患者的生命體征，意識狀況，病情變化，做好重癥監(jiān)護記錄；并給予肝素 泵入治療。于8月3日上午11: 00拔除鞘管，拔管時密切監(jiān)測血壓變化5分鐘/次，拔管后按壓15分鐘，右下側(cè)肢體制動 8小時，加壓包扎。給予倍他樂克，蒙諾，克塞降低心率，降壓、抗凝，并在用藥過程中觀察出血傾向。于19: 00換藥，20: 00給予他睫仙抗感染。患者22: 30出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫 37.9C,給予溫水浴降溫后體溫降至37C,監(jiān)測體溫變化。8月

20、4日，體溫已恢復正常，患者連續(xù)兩日未解大便，遵醫(yī)囑給予麻仁口服。(三)運用護理程序探討相關(guān)護理問題及相應護理措施1診斷：便秘 與術(shù)后長時間臥床有關(guān)患者術(shù)后2天未解大便，大便不暢對于心臟病患者來說是很重要的危險因素，病人可能由于排便困難而過度用力而加重病情甚至猝死，因此需要盡快解決該問題。措施： 給予清淡易消化飲食，增加富含纖維的水果和蔬菜 適當腹部按摩以促進腸蠕動 遵醫(yī)囑給予麻仁口服，開塞露或低壓鹽水灌腸(4)提供隱秘的排便環(huán)境，用屏風遮擋囑病人排便困難時勿用力，以防腹壓突然增高加重病情目標：患者便秘緩解，大便通暢2診斷：活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)措施： 病情穩(wěn)定后鼓勵患者逐漸增加活動，由床上活動開始逐步過渡到床旁活動患者在護士監(jiān)測下進行活動，保護患者安全 活動中注意監(jiān)測心率、血壓變化，觀察活動中的不良反應，出現(xiàn)異常情況立即停止 活動目標：患者主訴活動耐力增強，可進行自主床上活動及床旁活動3診斷：知識缺乏與缺乏心梗相關(guān)知識有關(guān)措施：對患者進行疾病相關(guān)知識宣教，向其講解心梗相關(guān)知識及危險因素對患者進行藥物使用方法和注意事項的知識宣教對患者進行飲食健康宣教，低鹽低脂飲食目標：患者了解自己疾病的基本相關(guān)知識，治療以藥物的使用方法4診斷：焦慮 與擔心疾病愈后有關(guān)患者對疾病愈后十分關(guān)注，對于自己的病情考慮的較多，害