1、顱內(nèi)壓增高癥(Intracranial hypertention) 概念顱內(nèi)壓增高癥 正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓(簡(jiǎn)稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。正常成人如超過(guò)200 mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦疝(brain herniation)。顱內(nèi)壓增高的生理 腦及腦室系統(tǒng)示意圖顱內(nèi)壓的形成與正常值成人顱腔的容積基本恒定: 約14001500ml顱內(nèi)容物有三種： 腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓的形成與正常值成人顱

2、腔的容積基本恒定: 約14001500ml顱內(nèi)容物有三種： 腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。 （intracranial pressure ICP）顱內(nèi)壓的形成與正常值腦脊液壓力來(lái)表示顱內(nèi)壓（腰穿、腦室穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）。ICP正常范圍： 成人70-200mmH2O 兒童50-100mmH2O正常下顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)的。腦脊液的總量約占顱腔容積的 10%，由此獲得的代償幅度足以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動(dòng)，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約 5%，超過(guò)此范圍顱內(nèi)壓開(kāi)始增

3、高。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡(Age)：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn) 影響顱內(nèi)壓增高的因素2.病變擴(kuò)張的速度(Outstretched velocity of the disease)： 體積壓力曲線達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容 積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的 轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少 量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅 度的升高（指數(shù)關(guān)系）。超過(guò)臨界點(diǎn)即表示代償力耗 盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi) 容積微量的增加，就可使顱 內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦 疝，發(fā)生中樞衰竭危象。顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的速度和程度有密切的關(guān)系。顱內(nèi)壓增高已超過(guò)臨界點(diǎn)時(shí)，釋放少量腦脊液即可見(jiàn)顱內(nèi)壓明顯

4、降低。顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下，釋放少量的腦脊液僅僅引起微小的壓力下降（體積壓力反應(yīng)，VPR）。體積壓力曲線的意義顱內(nèi)壓增高的后果（一） 平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 血管阻力 (CVR)（正常值: 1.22.5mmHg） 腦血流量的恒定可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效。）1. 腦血流量的影響(Influence of cerebral blood flow)顱內(nèi)壓增高的后果（二）2. 腦疝（Brain herniation ）：3. 腦水腫（Hydroc

5、ephalus）： 細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分 血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙 水分4. 庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)： 兩慢一高，急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高的后果（三）5. 胃腸功能紊亂及消化道出血（Gastro- intestinal dysfunction and hemorrhage of digestive tract）： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血。6.神經(jīng)性肺水腫（Neurogenic pulmonary edema）： 呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。 引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄒ唬荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病1.顱腦損傷 ： 顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水

6、腫是顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)原因。 腦內(nèi)血腫CT片左側(cè)小腦幕腦膜瘤（冠狀位）左側(cè)小腦幕腦膜瘤（失狀位）左橋小腦角腦膜瘤（平掃）四腦室腫瘤（冠狀掃描）顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（失狀掃描）嗅溝腦膜瘤腦膿腫CT片腦膿腫腦干腫瘤MRI片(失狀掃描)引起顱內(nèi)壓增高的疾病5.腦寄生蟲病(cerebral parasitosis)： 腦囊蟲病。6.良性顱內(nèi)壓增高(benign increased ICP)：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見(jiàn)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病8.顱腦先天性疾病(congenital disease of brain)：先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。先天性腦積水引起顱內(nèi)壓增高的

7、疾?。ǘ┖粑到y(tǒng)缺氧性腦病 腦缺氧各種原因造成的腦缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒 全身性疾病如肺性腦病等，均可造成腦缺氧 引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。 引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄈ┫到y(tǒng)疾病 鉛、錫、砷等金屬中毒； 某些藥物中毒，如四環(huán)素、維生素A過(guò)量等； 肝性腦病等； 均可引起腦水腫，促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊液，并可損傷腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，而形成高顱壓。 引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄋ模﹥?nèi)分泌系統(tǒng)病變 年輕女性、肥胖者，尤其是月經(jīng)紊亂及妊娠時(shí)，易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能與雌激素過(guò)多、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。 肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組織中不能發(fā)揮作用而造成相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)激

8、素過(guò)少有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄎ澹┠I臟疾病 各種原因?qū)е碌哪蚨景Y性腦病。 臨床表現(xiàn)（一）(Clinical manifestations) 1. 頭痛(headache )：是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀。2. 嘔吐(vomit )：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3. 視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema)：是重要的觀體征。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征” 。 臨床表現(xiàn)（二）(Clinical manifestations) 4.意識(shí)障礙及生命體癥變化 ( disturbance of consciousness and changes of physical signs

9、)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。臨床表現(xiàn)（三）(Clinical manifestations)5.其他癥狀(others)：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。診 斷（一）一、詢問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征(Symptoms and physical signs)： 顱高壓癥狀，癲癇等 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對(duì)顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的檢查，反射等診 斷（二） 二、輔助檢查（Accessory test）腰椎穿刺：I C P增高客觀體征很明顯的病

10、 人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予 進(jìn)行。頭顱攝片：腦血管造影：無(wú)創(chuàng)成像檢查：CT、MRI急 性 腦 疝解剖：整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔。小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓大腦鐮下疝小腦幕切跡解剖 中腦在小腦幕切跡中通過(guò)，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過(guò)小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂枕骨大孔區(qū)解剖 枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對(duì)腦疝形

11、成的原因 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織, 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中, 從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。 （brain herniation）病 理移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血.同時(shí)同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動(dòng)脈受壓可致枕葉皮層壞死。還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：（三主征）(2)意識(shí)改變： （腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行

12、激動(dòng)系統(tǒng)受累）(3)瞳孔改變：(4)運(yùn)動(dòng)障礙：(5)生命體征紊亂：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) (1)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈的頭痛 (headache)和頻繁的嘔吐(vomit)。(2)出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。(3)常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。(4)意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔改變，而 呼吸驟停發(fā)生較早。 與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚腦疝的處理治療原則1. 迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以暫 時(shí)緩解病情。常用藥物為20甘露醇125 250ml快速靜滴。2. 盡早明確病變性質(zhì)及部位，及時(shí)去除因。3. 病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇 某些姑息手術(shù)以緩

13、解增高的顱內(nèi)壓。如腦 積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù)； 小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù)；枕骨大 孔疝可行枕下減壓術(shù)。顱高壓的處理1. 加強(qiáng)病情觀察 嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔、抽搐、意識(shí)狀態(tài)改變等 。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等。2. 吸氧。 保證顱內(nèi)腦組織供氧。對(duì)呼吸差的病人氣管插管呼吸機(jī)通氣，甚至短時(shí)間內(nèi)過(guò)度通氣。顱高壓的處理3. 保持呼吸道通暢和合適體位 體位抬高床頭1530頭偏向一側(cè)，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。4. 控制體溫 早期即用冰毯或冰帽物理降溫，必要時(shí)給藥物降溫。顱高壓的處理5. 早期識(shí)別腦疝 腦疝是顱高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。如患者突然出現(xiàn)意識(shí)改變、表情淡漠，嗜睡或躁動(dòng)、昏睡、驚厥時(shí)間明顯延長(zhǎng)瞳孔大小不等，應(yīng)及時(shí)采取急救措施，對(duì)反復(fù)抽搐者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。顱高壓的處理6.注意水電解質(zhì)平衡。7.保持大便通暢.治療原則處理原則：使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)減輕腦水腫，防止