1、中國無癥狀腦梗死SBI診治共識福建省寧德市醫院 神經內科 周光寧第1頁無癥狀腦梗死診治共識中華醫學會神經病學分會 腦血管病學組中華神經科雜志 9月第51卷第9期第2頁概述隨著CT和MRI普及和廣泛應用，已成為患者在體格檢驗或出現頭昏、頭暈、頭痛等狀時常規檢驗，而在影像匯報上常出現“腔隙性梗死”等描述。不少老年患者因其他疾病或癥狀進行影像檢驗時，也經常無意中發現有“梗死灶”。第3頁無癥狀腦梗死這些患者并沒有出現肢體癱瘓、麻木或口齒不清等腦卒中癥狀和體征。這種情況稱為“無癥狀”或“靜止性”或隱匿腦梗死（silent brain infarction，SBI）。當前學界對應該采取何種漢字名稱對其進行

2、描述存在爭議本共識中采取了“無癥狀腦梗死”這一名稱。第4頁已經有研究證實，這類SBI患者是罹患腦卒中或認知障礙/癡呆高風險人群。對其采取預防性治療辦法可能降低腦血管事件發生風險，但過分診療和過分治療又將帶來無須要不良反應和經濟負擔。SBI在臨床很常見，但確證性研究證據尚不充分背景第5頁為了幫助臨床醫師更恰當地處理這類有影像改變而無癥狀患者中華醫學會神經病學分會腦血管病學組組織教授經過查詢文件、重復討論，制訂了本共識期望能幫助臨床醫師對SBI進行恰當診療和處理，從而降低癥狀性卒中或癡呆發生風險。目第6頁SBI是指患者沒有明確腦卒中或TIA既往病史，但在頭顱CT或MRI檢驗時發覺有與腦血管分布一致

3、腦梗塞灶或腦軟化灶，而臨床上沒有與病灶相關神經功效缺損癥狀和體征。這類CT或MRI梗死灶直徑3mm，CT表現為低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信號，T1WI上為低信號。如為新近腦梗死在彌散加權成像（DWI；b=1000）上呈高信號，慢性期則呈低信號。概念第7頁早在1999年，我國神經病學分會在中華神經科雜志公布“腦血管疾病分類”中，就已經提出SBI屬于腦梗死一個。普通認為，直徑在3mm以下病灶為微梗死，直徑3-15mm病灶為腔隙性腦梗死。在CHS（Cardiovascular Health Study）和ARIC（ Atherosclerosis Risk in Communiti

4、es）兩項研究中，80%SBI患者病灶直徑3mm。在CHS研究中，18.9%患者病灶直徑15mm，9.6%病灶直徑25mm。概念第8頁流行病學和危險原因SBI發病率是有癥狀性腦梗死10倍，易發生在老年人群。年紀每增加1歲，患病率增加0.3%-3.0%。一項研究發覺超出20%老年人存在SBI，其中30%-40%SBI患者超出70歲。伴有高血壓、糖尿病、慢性腎臟衰竭或心房顫動等疾病人群中，其患病率更高。第9頁研究資料我國北京天壇醫院研究者發覺，在連續選取791例7d以內首次發病非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者（296例）伴無癥狀腔隙性梗死。第10頁危險原因SBI危險原因與缺血性腦卒中危險原

5、因一致，如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。另外，顱內或心臟手術等也可能增加SBI發生風險，如顱內動脈瘤夾閉術和胸主動脈腔內修復術，患者術后發生SBI概率要比已經有資料中高?？偠灾?，SBI在老年人群中很常見，患病率為8-28%，年紀越大，患病率越高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、血液系統疾病和慢性病等均為SBI發生高危原因第11頁獨立危險原因在普通總體人群中，有SBI者罹患急性腦卒中風險較無SBI者增加2-4倍。值得注意是，卒中患者若在發病后1個月內出現新發無癥狀性腦缺血病灶，患者復發缺血性卒中風險則會增加。各種研究均證實，在校正年紀、性別和血管原因后，SBI是腦卒中發生獨立危險原因

6、，其風險比為1.5-3.3。第12頁診療1.CT和（或）MRI發覺腦內有梗死灶或軟化灶。2.沒有對應臨床表現。3.排除其它非血管性疾病以及腦出血引發軟化灶4.假如DWI顯示為顯著高信號者，則為新發梗死灶5.沒有腦梗死或TIA病史。第13頁治療疑問治療目標是降低癥狀性腦梗死和癡呆發生風險。何時使用阿司匹林等抗血小板藥品?何時使用他汀類藥品?年紀較輕，沒有任何危險原因SBI患者，需要怎樣處理?第14頁治療現實狀況當前理論上認為使用他汀類藥品、阿司匹林能夠預防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏臨床循證依據支持。國內外對SBI，尤其是無癥狀腔隙性腦梗死，缺乏多中心研究，尚無循證依據。依據教授重復討論，形成

7、共識。第15頁處理提議確診SBI后，應馬上進行血管危險原因篩查，詳細了解患者是否存在腦卒中常見危險原因以及家族遺傳史；控制危險原因（血壓、血糖、血脂、心臟病變、吸煙、情緒障礙等），是預防SBI、卒中和認知障礙主要辦法。控制血壓對預防卒中含有主要意義，提議監測血壓，優先選取可降低血壓變異性藥品，如CCB。第16頁抗血小板藥品討論組教授達成了以下共識：（1）單一腔隙性梗死不伴有任何血管危險原因，不提議使用阿司匹林等抗血小板藥品；（2）對有血管高危原因SBI患者，需進行心腦血管事件風險評定，風險10%患者，提議使用阿司匹林預防腦血管疾??；（3）對合并嚴重性腎功效不全慢性腎病，提議使用阿司匹林預防腦血

8、管疾病；新鮮病灶可參考2014中國缺血性腦卒中診療指南第17頁他汀類藥品他汀類藥品應用也缺乏證據，對于血脂升高者，提議參考中國腦血管病一級預防指南/中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南。伴有認知功效障礙者，可給予鹽酸多奈哌齊或鹽酸美金剛改進認知功效，更主要需要經過綜合干預辦法來改進生活質量，并提升生存率。第18頁小結（1）確定為SBI后，提議主動篩查腦卒中危險原因（2）單一腔隙性梗死，不伴有血管危險原因者，不提議服用阿司匹林等抗血小板藥品（3）伴有血管危險原因SBI者，參考中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作一級預防和二級預防指南給予個體化預防處理，并隨訪（4）不提議針對無癥狀腔隙性梗死灶進行過分治療（5）提議主動創造條件開展高質量針對SBI防治隨訪研究。第19頁謝謝！第20頁VCI認知功效障礙治療膽堿酯酶抑制劑VaD患者存在乙酰膽堿通路破壞，致使腦內乙酰膽堿含量降低，提供了VaD治療理論基礎薈萃分析，對VaD患者認知功效改進作用卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改進1.10分多奈哌齊（10mg/d）可使ADAS-Cog改進2.17分，只有多奈哌齊（5mg/d）使CGIC得分提升。除了多奈哌齊（10mg/d）可使阿爾茨海默病功效評定和改進量表（Alzheimers disease functional assessme