1、心臟手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院 趙敏 心臟手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院 趙敏 心臟手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院 趙敏 一、心臟的正常解剖 (1)心臟的正常解剖 (2)心臟的正常解剖 (3)心臟的正常解剖 (4)心臟的正常解剖 (6)心臟的正常解剖 (8)心臟的正常解剖 (10)二、常見的心臟外科疾病先天性心臟疾病,如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (patent ductus arteriosus; PDA); 房間隔缺損 (atrial septal defect; ASD); 室間隔缺損 (ventricular septal defect; VSD ); 法樂氏

2、四聯(lián)征 (tetralogy of Fallot; TOF);法樂氏三聯(lián)征 (trilogy of Fallot; TOF); 肺動(dòng)脈瓣狹窄 (lung artery valve stenosis; PS);心內(nèi)膜墊缺損(endocardial cushion defect; ECD);完全性肺靜脈異位引流 (total abnormal pulmonary venous drainage; TAPVD)等等.獲得性心臟疾病,如主動(dòng)脈竇瘤破裂 (vlasalva disease);慢性縮窄性心包炎 (chronic constrictive pericarditis; CCP);風(fēng)濕性心臟病

3、(rheumatic heart disease; RHD ); 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic herat disease; CAHD )三、引起心臟病的原因先天性原因 后天性原因四、體外循環(huán)的概念體外循環(huán)是將回心的靜脈血從上下腔靜脈或右心房引出體外,在人心肺機(jī)進(jìn)行氧合和排出CO2氣體交換后再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)循環(huán).在心肺轉(zhuǎn)流狀態(tài)下,可阻斷心臟血流,進(jìn)行心內(nèi)直視操作.五、體外循環(huán)對(duì)人體的影響1.對(duì)血液的影響:體外循環(huán)時(shí)機(jī)器預(yù)充液對(duì)患者血,體液造成極大紊亂,很容易發(fā)生體液過多,血液滲透壓下降,臟器含水量增加,Hb下降,pH改變等.2.對(duì)重要臟器

4、的影響: (1).腦:體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng),腦循環(huán)障礙發(fā)生率越高,當(dāng)體外循環(huán)30分鐘,腦循環(huán)障礙的發(fā)生率為7.4%,體外循環(huán)大于2小時(shí),腦循環(huán)障礙的發(fā)生率為51.4%. (2).肺:體外循環(huán)導(dǎo)致肺血管,肺實(shí)質(zhì)改變. (3).腎:體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng),急性腎功能不全的發(fā)生率越高. (4).心:麻醉藥物的心肌抑制,體外循環(huán)時(shí)的炎性反應(yīng),術(shù)后再灌注等都回造成心肌損害.(1)、環(huán)境準(zhǔn)備ICU中每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。溫度241.5，相對(duì)濕度50-60。空氣凈化機(jī)。I

5、CU病房 監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)心電圖機(jī)呼吸機(jī)除顫器(3)、藥品準(zhǔn)備1. 血管活性藥物:多巴胺,多巴酚丁胺,腎上腺素,異丙腎上腺素,硝酸甘油,硝普鈉,米力農(nóng)等.2. 抗心律失常藥物:西地蘭,可達(dá)龍,利多卡因等.3. 鎮(zhèn)靜麻醉藥物:安定,力月西,芬太尼,嗎啡,度冷丁等.4. 其他.血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)有創(chuàng)如動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)(Hemodynamic monitoring) 心率(heart rate, HR)正常值60-100次/分心率監(jiān)測(cè)臨床意義動(dòng)脈壓(arterial blood presssure,Bp)影響血壓的因素:

6、心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測(cè)量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)無創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡(jiǎn)便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓平均動(dòng)脈壓(mean arterial presssure,MAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR。中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為6-

7、12cmH2O 。 CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素:病理 、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血?dú)庑亍⒀獨(dú)馑ǖ取CG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理:加強(qiáng)溝通,鼓勵(lì)信心防止感染:嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管

8、進(jìn)皮點(diǎn)每天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢:各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。CVP導(dǎo)管:每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管:嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測(cè)壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理:局部加壓固定敷料覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。呼吸功能的監(jiān)測(cè)床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法:屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)胸圍差測(cè)定法。呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR

9、為14-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=潮氣量(VT)死腔量(VD)RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。 正常值96100%。影響因素:正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。 體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)SB:呼酸 ABSB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3+3mmol

10、/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35 3mmol/L氧治療氧療方法:高流量系統(tǒng)，如文圖里(Venturi)面罩(F1O2穩(wěn)定)。低流量系統(tǒng)，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等(F1O2不穩(wěn)定) 。氧療護(hù)理:加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防交叉感染、濕化吸入氣體、注意防火和安全。機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。人工氣道適應(yīng)癥:上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理:頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。

11、3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每35分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)可剪掉口腔外過長(zhǎng)導(dǎo)管。拔管后觀察有無會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護(hù)理:固定適當(dāng)。適當(dāng)支撐導(dǎo)管。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣。切口紗布每天換2次。套囊每35分鐘放氣。拔管后清除竇道分泌，換藥直至愈合。機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):輔助/控制通氣(A/CMV):間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV):壓力支持通氣(PSV):呼氣末正壓通氣(PEEP):呼吸機(jī)的撤離:臨床綜合判斷、撤機(jī)生理參數(shù)、撤機(jī)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式；監(jiān)測(cè)心率、血壓、有無出汗、紫紺、呼吸窘迫。機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。血?dú)夥治?每0.51小時(shí)作一次。監(jiān)測(cè)氣道峰值壓(PAP):增高見于呼吸道分泌物過多、氣管插管或呼吸機(jī)管道阻塞/扭曲、氣管插管斜面貼壁、滑出或滑向一側(cè)支氣管。下降：漏氣。觀察呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步，及時(shí)查找原因并處理:觀察呼吸機(jī)是否同步不同步原因有通氣不當(dāng)、呼吸道分泌物過多、氣管插管移位、疼痛、嚴(yán)重缺氧/CO2潴留、血?dú)庑鼗蚍尾粡垺⑽镐罅艋蚰蜾罅簟Ｌ幚?解釋。鎮(zhèn)