1、衛生部修訂病歷書寫基本規范(入院記錄部分，2010年3月1日起執行)張明輝解讀2010.3.20 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民

2、事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄

3、、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，

4、可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。唐山南站中醫肝病醫院在院病歷內容及排列順序1.體溫單（按日期順序逆排）；2.醫囑單（按日期順序逆排），臨時醫囑單在前，長期醫囑單在后；3.入院記錄（或再次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）；4.首次病程記錄；5.日常病程記錄；6.階段小結（每月一次）；7.談話記錄（談話記錄為單獨頁碼，前面的日常病程記錄下的空白部分劃斜杠“/”結束，在談話記錄單后面重新書寫日常病程記錄）；8.搶救記錄；9.疑難病例討論記錄；

5、10.特殊記錄（為不按日期順序排列的記錄，如糖尿病血糖觀察表、醫保特殊檢查特殊治療審批表等）；11.輔助檢查報告單（輔助科室檢查報告單均歸于此處，要求報告單用A4紙書寫或打印，同一輔助科室的檢查報告單放在一處，兩張以上按日期順序排列，各輔助科室之間不分前后順序）；12.輸血申請書及輸血記錄（兩次以上記錄按日期順序排列）；13.住院通知單；14.檢驗粘貼單（甲類化驗單即血尿便常規在前，乙類化驗單在后，按日期順序）；15.監護記錄；16.護理記錄；17.病歷首頁；18.各類告知書（包括入院須知、授權委托書、病危通知書、輸血/血液制品治療知情同意書、使用自費藥品告之同意書等）；19.外院資料（小于A

6、4紙型規格的單據要粘貼到A4紙上，大于A4紙型規格的單據要折疊）。唐山南站中醫肝病醫院出院病案內容及排列順序1.病歷首頁；2.出院記錄（或死亡記錄和死亡討論、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）；3.入院記錄（或再次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）；4.日常病程記錄；5.階段小結；6.談話記錄；7.搶救記錄；8.疑難病例討論記錄；9.特殊記錄（為不按日期順序排列的記錄，如糖尿病血糖觀察表、醫保特殊檢查特殊治療審批表等）；10.輔助檢查報告單（輔助科室檢查報告單均歸于此處，要求報告單用A4紙書寫或打印，同一輔助科室的檢查報告單放在一處，兩張以上按日期順序排列，各輔助科室之間不分前后順序）；11.輸血申請書及輸血記錄（兩次以上記錄按日期順序排列）；12.住院通知單；13.檢驗粘貼單（甲類化驗單即血尿便常規在前，乙類化驗單在后，按日期順序）；14監護記錄；15.醫囑單（按日期順序順排），長期醫囑單