1、防保處1匯報內(nèi)容一、大型醫(yī)院巡查二、三甲醫(yī)院復(fù)審2匯報內(nèi)容一、大型醫(yī)院巡查3大型醫(yī)院巡查4大型醫(yī)院巡查條款3.1.25大型醫(yī)院巡查條款3.5.16大型醫(yī)院巡查條款3.5.27大型醫(yī)院巡查條款3.5.3檢查要點檢查內(nèi)容及要求支撐材料備注 條項醫(yī)院管理5、承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報告制度3、醫(yī)院收治傳染病病種 是否超范圍；1、傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度；2、傳染病登記本；3、電子化傳染病登記本截圖；4、肺結(jié)核轉(zhuǎn)診單。 現(xiàn)場查看傳染病收治和醫(yī)護人員消毒隔離制度和醫(yī)療廢物處理落實情況現(xiàn)場查看由院感處負責(zé)落實8大型醫(yī)院巡查條款3.5.49大

2、型醫(yī)院巡查條款3.5.510大型醫(yī)院巡查條款3.5.611匯報內(nèi)容二、三甲醫(yī)院復(fù)審12三甲醫(yī)院復(fù)審合肥市二院職能處室三甲醫(yī)院復(fù)審迎檢材料目錄（防保處）13三甲醫(yī)院復(fù)審條款1.3.3.1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自評1331【】A根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。（防保處負責(zé)）1有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消

3、毒和無害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。【】符合“”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。【】符合“”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?4三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐材料1防保處崗位職責(zé)2關(guān)于李艷等29位同志任職的通知3關(guān)于調(diào)整市二院傳染病防治疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知4中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)用戶申請回

4、執(zhí)5疾病預(yù)防控制工作規(guī)范6留觀病人記錄（體溫單）7傳染病預(yù)檢分診制度 8艾滋病醫(yī)療救助制度9電子門診日志樣表（截圖）10傳染病疫情報告制度11關(guān)于印發(fā)合肥市二院醫(yī)院感染預(yù)防與控制核心制度（修訂）的通知12全院疾病預(yù)防控制工作每月精細化管理考核簡報13關(guān)于瑤海區(qū)2016年度傳染病漏報調(diào)查情況的通報15三甲醫(yī)院復(fù)審條款4.10.1.1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自評41011【】A健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（防保處、院感處負責(zé)）1有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理委員會。（

5、4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。【】符合“”,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。【】符合“”,并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。16三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐材料1關(guān)于調(diào)整合肥市二院傳染病防治疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知2關(guān)于調(diào)整霍亂等腸道傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組及搶救技術(shù)小組成員的通知4關(guān)于王志

6、紅等22位同志崗位調(diào)整的通知（佐證有醫(yī)院感染性疾病科）5傳染病管理制度6疾病預(yù)防控制工作崗位規(guī)范7疾病預(yù)防控制工作指南8合肥市第二人民醫(yī)院各職能部門針對傳染病防治的協(xié)調(diào)機制與流程9舉辦院內(nèi)傳染病防治及相關(guān)制度的培訓(xùn)（通知、課件、簽到，照片、小結(jié)及試卷等）10關(guān)于印發(fā)合肥市二院2016年人感染H7N9禽流感防控工作方案的通知11傳染病預(yù)防控制協(xié)調(diào)流程圖涉及醫(yī)院感染方面的內(nèi)容，由院感處單獨匯報17三甲醫(yī)院復(fù)審條款4.10.2.3評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自評41023【】A落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情

7、調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。(防保處負責(zé))1落實門、急診預(yù)檢分診制度。2執(zhí)行“首診負責(zé)制”， 按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。【】符合“”,并1協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。3主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【】符合“”,并1傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。18三甲醫(yī)院復(fù)審19三甲醫(yī)院復(fù)審條款4.10.4.12

8、0三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐材料1傳染病管理制度2中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)用戶申請回執(zhí)3傳染病疫情網(wǎng)報系統(tǒng)截圖4中華人民共和國傳染病報告卡電子截圖5疾病預(yù)防控制工作崗位規(guī)范6傳染病防治管理相關(guān)制度培訓(xùn)7防保處2017年1月精細化管理考核結(jié)果8業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)書92016年度各級各類表彰決定10瑤海區(qū)2016年上半年傳染病漏報調(diào)查情況的通報11瑤海區(qū)2016年下半年傳染病漏報調(diào)查情況的通報21三甲醫(yī)院復(fù)審條款4.10.5.1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自評41051【】A定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。1有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。2定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包

9、括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。【】符合“”,并根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。【】符合“”,并傳染病防治知識與技能考核合格率100%。傳染病處置流程知曉率100%。22三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐材料12015-2017年度傳染病疫情防控培訓(xùn)計劃22015-2017年度傳染病疫情防控培訓(xùn)（通知、課件、簽到、照片及小結(jié)等）3關(guān)于召開人感染H7N9禽流感防控知識培訓(xùn)會及應(yīng)急防控演練的通知4人感染H7N9禽流感應(yīng)急演練

10、腳本5人感染H7N9禽流感應(yīng)急演練照片6人感染H7N9禽流感應(yīng)急演練小結(jié)72015年上半年度三基考試（內(nèi)科B）82016年三基訓(xùn)練考試內(nèi)科B卷23三甲醫(yī)院復(fù)審條款4.10.5.2評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自評41052【】A開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。1采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。2針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪。提高患者治療依從性和隨訪率。【】符合“”,并1有完整的教育、咨詢資料。2有傳染病預(yù)防知識教育、咨詢效果評價。【】符合“”,并有根據(jù)教育效果評價持續(xù)改進健康宣傳和健康促進。24三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐材料1醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站健康教育專欄截圖2健康教

11、育處方、宣傳折頁及宣傳欄小樣3健康教育咨詢登記本42016-2017年VCT個案調(diào)查表及調(diào)查問卷52016年健康知識問卷及健康教育知曉率調(diào)查總結(jié)6疑似肺結(jié)核或肺結(jié)核病人隨訪登記本7疑似肺結(jié)核或肺結(jié)核病人調(diào)查問卷8夏季傳染病防控原則9關(guān)于調(diào)整市二院健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知10關(guān)于印發(fā)合肥市第二人民醫(yī)院健康教育工作制度的通知11廣播、電視、報紙等多種形式健康教育截圖25三甲醫(yī)院復(fù)審條款4.25.1.126三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐材料1放射診療科目機房建筑取得國家合格證書(放射診療許可證、輻射安全許可證等）2安徽省環(huán)保廳關(guān)于合肥市二院核技術(shù)應(yīng)用項目竣工驗收環(huán)境保護驗收意見的函3合肥市環(huán)保局關(guān)于合肥市二

12、院核技術(shù)應(yīng)用項目竣工驗收驗收意見4合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)用直線加速器及C提莫你定位機應(yīng)用建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價報告書5合肥市第二人民醫(yī)院放射診療項目職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價報告書（期）27三甲醫(yī)院復(fù)審條款6.4.5.1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自評6451【】A貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。(防保處、院感處負責(zé)、醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào))1有職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案。2有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。3有職業(yè)安全防護的教育培訓(xùn)。4有職業(yè)安全監(jiān)測制度。5有職能部門負責(zé)職業(yè)安全管理。【】符合“”，并1有員工的個人健康檔案。2有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案。【】符合“”，并主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進措施并得到落實。28三甲醫(yī)院復(fù)審序號支撐