1、重慶醫(yī)學(xué)兒理論課教案（首頁(yè)）注：用 A4 紙課程名稱兒外科學(xué)教研室小兒外科教研室授課題目性唇腭裂學(xué)時(shí)數(shù)2教師副醫(yī)師授課日期3.21授課年級(jí)2010 級(jí)授課專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)本科學(xué)生人數(shù)172及參考書（含名稱、版次、主編、）：小兒外科學(xué)，第 4 版，小兒外科學(xué)(上).主編.唇腭裂的序列治療.和主編.Grabb and SmithPlastic Sur gery Sherell J.Aston,etal 主編.中華口腔科學(xué).主編. 6整形外科手術(shù)圖解.,主編.7手術(shù)學(xué)(口腔頜面外科卷).,總主編,主編. 8Pediatric Oral and Maxillo-fal Surgery.Leonar

2、d B.Kaban 主編.教學(xué)目的及要求(掌握、熟悉、了解的具體內(nèi)容等)：掌握唇腭裂的臨床分類；熟悉唇腭裂序列治療的主要程序；了解唇腭裂發(fā)病機(jī)制及主要手術(shù)方式教學(xué)重點(diǎn)：掌握唇腭裂的臨床分類、序列治療的主要程序。教學(xué)難點(diǎn)：唇腭裂的發(fā)病機(jī)制教學(xué)（含特殊教具與器材）：電腦、投影儀，教案采用格式外語(yǔ)要求（根據(jù)專本七年制不同層次每個(gè)病種提出 5-10 個(gè)中英文）Cleft lip; cleft palate; Cleft lip and palate team approach; cleft lip and palate repair學(xué)習(xí)指導(dǎo)（含思考題和課外閱讀建議）不完全腭裂的為什么沒(méi)有左右之分？唇腭

3、裂序列治療的主要程序有哪些？備注（1.關(guān)于相同內(nèi)容重復(fù)教學(xué)的修改情況等。2.執(zhí)行教案后的自我分析與評(píng)價(jià)）重慶醫(yī)學(xué)兒理論課教案（續(xù)頁(yè)）主要教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配教學(xué)方法（含互動(dòng)設(shè)計(jì)）備注【概述】（10 分鐘）幻燈片，動(dòng)畫設(shè)計(jì)， 說(shuō)明。以 高居 畸形第三位開(kāi)頭，提示學(xué)習(xí)“唇腭裂”一課的重要性，同時(shí)介紹流行病學(xué)。最后以正常人與患兒的強(qiáng)烈對(duì)比 突出唇腭裂疾病對(duì)患兒的嚴(yán)重影響。把以前流 行病學(xué)的 內(nèi)容縮減 到概述中【發(fā)病機(jī)制 】（10 分鐘）幻燈片，說(shuō)明。以面部胚胎發(fā)育的各個(gè)不同時(shí)段來(lái)說(shuō)明唇腭裂的發(fā)病機(jī)制。此處重點(diǎn) 講解如何 形成裂隙【病因 】（5 分鐘）幻燈片。逐條說(shuō)明病因，結(jié)合教科 書簡(jiǎn)單闡 述【唇部的

4、解剖及功能】(5 分鐘)幻燈片，說(shuō)明。形式說(shuō)明唇部的主要解剖標(biāo)志，以利于學(xué)生理解唇裂的分類及治療。【唇裂的分類】(10 分鐘)第一節(jié)課結(jié)束幻燈片，說(shuō)明。下課前隨堂小測(cè)試重點(diǎn)掌握【腭部的解剖及功能】(5 分鐘)幻燈片，說(shuō)明。形式說(shuō)明腭部的主要解剖標(biāo)志，以利于學(xué)生理解腭裂的分類及治療。重慶醫(yī)學(xué)兒理論課講稿教學(xué)內(nèi)容（講稿）備注（包括：教學(xué)、時(shí)間分配、臨時(shí)更改等）【腭裂的分類】（8 分鐘）幻燈片，說(shuō)明。形式分別說(shuō)明腭裂的分類，并做隨堂小測(cè)驗(yàn)，互動(dòng)提問(wèn)，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)。重點(diǎn)掌握【唇腭裂的治療】（25 分鐘）幻燈片，說(shuō)明，動(dòng)畫展示。強(qiáng)調(diào)序列治療，并以列表的形式說(shuō)明各段序列治療的內(nèi)容。以的形式說(shuō)明講解唇腭裂

5、的主要手術(shù)方式。以病例術(shù)前術(shù)后的說(shuō)明手術(shù)效果。【總結(jié)】（2 分鐘）幻燈片歸納唇腭裂這一課的學(xué)習(xí)要點(diǎn)。第一節(jié)課本課目的：掌握唇腭裂的分類，熟悉序列治療的主要程序，了解唇腭裂的發(fā)病機(jī)制及主要手術(shù)方式。本課重點(diǎn)：唇腭裂的分類、序列治療的主要程序。本課難點(diǎn)：唇腭裂的發(fā)病機(jī)制。一、概述（）：roduction唇裂：上唇一側(cè)或雙側(cè)裂開(kāi)，同時(shí)伴不同程度鼻畸形，甚至頜面部軟組織、骨骼畸形。俗稱為“兔唇”。腭裂：腭部裂開(kāi)，伴有吸吮及語(yǔ)音。俗稱“狼咽”唇腭裂分綜合征型與非綜合征型兩大類。非綜合征型唇腭裂（NSCL/P）即，唇腭裂無(wú) 史、無(wú)相關(guān)致畸因子接觸史、不伴有系統(tǒng)性疾病或其他畸形、認(rèn)知和身體發(fā)育正常。本課內(nèi)容

6、為最常見(jiàn)的“非綜合征型唇腭裂（NSCL/P）”。流行病學(xué)：唇腭裂（CLP）居 畸形第三位，為 1/600 1/1000，我國(guó)每年新生唇腭裂患兒約 2.5 萬(wàn)個(gè)。我國(guó)每年新生唇腭裂患兒約 2.5 萬(wàn)個(gè)。亞洲人白種人黑種人。多于女性，比率 1.5:1，有遺傳史的占 28%。農(nóng)村多于城市，山區(qū)多于平原。唇裂與腭裂往往伴發(fā)，也可單獨(dú)存在。左側(cè)多發(fā)，左側(cè)：右側(cè)=2:1。二、發(fā)病機(jī)制：Mechanism、胚胎發(fā)育（）1、鼻唇部的形成胚胎發(fā)育 3 周，形成顏面部各個(gè)突起并分化，各突起向中靠近。胚胎第 5 周，額鼻突下降，分化成內(nèi)外鼻突，與左右上頜突融合，形成鼻及上唇結(jié)構(gòu)。左右下頜突融合形成下頜。各面突進(jìn)一步

7、融合，胚胎第 8 周，鼻唇部基本形成。2、腭部的形成幻燈片說(shuō)明。10 分鐘幻燈片10 分鐘胚胎第 6 周，左右上頜突內(nèi)面形成繼發(fā)（外側(cè)）腭突，左右內(nèi)側(cè)鼻突形成 （內(nèi)側(cè)）腭突，并向中生長(zhǎng)。各腭突相互融合，胚胎 12，腭部形成，口鼻腔分隔。唇腭裂的形成（ ）：胚胎發(fā)育 512 周，受各種致畸 影響，使各面突、腭突的生長(zhǎng)停止或減慢，導(dǎo)致各面突、腭突融合 而形成的唇部、腭部裂隙，即唇腭裂。三、病因：Etiology發(fā)病原因至今未明，與遺傳和環(huán)境 都有關(guān)系。遺傳 ：與患者血緣關(guān)系近者，易感性增大，與有關(guān)，多發(fā)。某些（TGFa、TGF3、MSX1、F13A、RARA、4q31、MTHFR 和 BCL3）和

8、位點(diǎn)可能與非綜合征性唇腭裂的發(fā)病有關(guān) 。環(huán)境：營(yíng)養(yǎng)缺乏：如 VitA、B2、D、E，泛酸、葉酸，微量元素的缺乏。：、細(xì)菌、原生動(dòng)物等。損傷：在妊娠初期某種損傷，如不全人工或不科學(xué)的藥物墜胎等。內(nèi)異常：各種刺激導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺素增加。藥物：抗腫瘤藥物、抗驚厥藥物、抗組織胺藥物以及治療妊娠性的等。物理：射線、化學(xué)物質(zhì)、。煙酒：大量吸煙(包括吸煙)及酗酒。 四、唇腭部的解剖和功能：Anatomy and Function唇部的解剖和功能（）： 唇部的體表標(biāo)志：人中（凹）、人中嵴、唇白、唇紅緣、唇峰、唇谷、唇珠、前唇、側(cè)唇、干、濕唇。 鼻部的體表標(biāo)志：鼻小柱、鼻孔及鼻孔緣、鼻檻、鼻尖、鼻翼及其內(nèi)外側(cè)腳、

9、鼻唇溝。 口輪匝肌解剖結(jié)構(gòu)：幻燈片5 分鐘。幻燈片說(shuō)明。5 分鐘口輪匝肌（深、淺兩層），口輪匝肌鼻唇束與鼻小柱、鼻翼的關(guān)系。兩側(cè)的鼻唇束肌力平衡使鼻小柱居于正中位。4唇部的功能消化道與呼吸道的門戶；與輔助咀嚼；輔助發(fā)音：唇音（雙唇音和唇齒音）；重要而獨(dú)特的表情功能：口唇與面部表情肌緊密相連，唇的外形色澤是人面部情感集中和沖動(dòng)的的焦點(diǎn)，因而被稱為“情意”。五、唇腭裂的與分類：Diagnosis and Classification唇腭裂的分類方法較多，目前通用臨床分類法。唇裂：?jiǎn)蝹?cè)唇裂（）：唇裂: 見(jiàn)限于唇紅裂開(kāi)。其中，皮膚完整,肌肉斷裂者稱隱性唇裂。唇裂：上唇部開(kāi)，但鼻底完整。唇裂：整個(gè)唇紅至

10、鼻底完全裂開(kāi)（可伴牙槽嵴裂）。雙側(cè)唇裂（）：雙側(cè)不完全性唇裂：雙側(cè)唇紅至鼻孔前緣（鼻檻前緣）裂開(kāi)。雙側(cè)完全性唇裂：雙側(cè)唇紅至鼻底（可伴牙槽嵴裂）裂開(kāi)。雙側(cè)混合性唇裂：一側(cè)為不完全性裂，一側(cè)為完全性裂。正中唇裂（）：上、下唇正中部開(kāi)。隨堂小測(cè)試，第一節(jié)課結(jié)束。第二節(jié)課腭部的解剖與功能（）： 腭部的結(jié)構(gòu)：硬腭、軟腭、懸雍垂、牙槽嵴。2. 腭部的主要解剖結(jié)構(gòu)：硬腭：位于腭前部，分隔口鼻腔。硬腭黏膜與骨膜緊密相連，稱為黏骨膜。腭大孔腭大 神經(jīng)束，支配腭部 及感覺(jué)。切牙孔腭裂分類的重要標(biāo)志軟腭：位于口腔后部，口咽腔與鼻咽腔之間。幻燈片說(shuō)明。互動(dòng)提問(wèn)。把隱裂的分類歸到 唇裂中。10 分鐘5 分鐘軟腭由五對(duì)

11、肌肉組成，重要：腭帆 腭部緊張、腭帆 軟腭上抬。發(fā)音時(shí)，軟腭由松弛變成緊張和抬高狀態(tài)，使口腔與鼻腔的通道部分或全部暫時(shí)隔絕，形成“腭咽閉合”。腭部的功能分隔鼻腔與口腔，避免食物進(jìn)入鼻腔和鼻腔物注腔。輔助發(fā)音和語(yǔ)言。輔助吞咽。腭裂的分類：軟腭裂：僅軟腭裂開(kāi)，或只有懸雍垂裂開(kāi)（度），不分左右。少數(shù)粘膜表面完好，但軟腭中線肌肉缺如者稱“隱性腭裂”：不完全性腭裂（度）：軟腭及部分硬腭裂開(kāi)，未達(dá)切牙孔，不分左右。單側(cè)完全性腭裂(單側(cè)度)： 懸雍垂至切牙孔，向一側(cè)牙槽突裂開(kāi)。有左右之分。雙側(cè)完全性腭裂(雙側(cè)度)：懸雍垂至切牙孔，向雙側(cè)牙槽突裂開(kāi)。唇腭裂（）：唇裂和腭裂合并存在時(shí)，同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)相同。七、治療：

12、Treatment序列治療的概念：應(yīng)有多學(xué)科的 協(xié)作，根據(jù)患者各發(fā)育階段的需要，按一定程序進(jìn)行治療， 即唇腭裂的綜合序列治療（ Cleft lip and palate team approach ）。序列治療由一組 （Team）共同完成。唇腭裂治療組的及主要工作內(nèi)容：遺傳學(xué)與人類學(xué)家：研究唇腭裂的疾病原因、形成過(guò)程和遺傳規(guī)律；各種數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)發(fā)育的影響。工作。社會(huì)學(xué)家、心理學(xué)家：為患者爭(zhēng)取資助；。把隱裂的分類歸到軟腭裂中8 分鐘幻燈片說(shuō)明，動(dòng)畫展示。25 分鐘。為患者及其家庭調(diào)整心理狀態(tài)、改善行為模式。婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)師：負(fù)責(zé)圍產(chǎn)期健康；指導(dǎo)喂養(yǎng)、體檢、健康評(píng)價(jià)；與其他配合，做好家長(zhǎng)安慰工

13、作。整形與顱頜面外科醫(yī)師：分步實(shí)施各種整形修復(fù)與矯形手術(shù)；與其他合作研究唇腭裂與顱頜面發(fā)育、手術(shù)效果、手術(shù)方式等。正畸與矯形修復(fù)醫(yī)師：重點(diǎn)研究牙的發(fā)育；協(xié)助進(jìn)行各階段與手術(shù)前后的牙頜正畸與矯形。耳鼻喉科醫(yī)師：觀察隨訪中耳情況，6 月起，定期檢查，必要時(shí)行鼓膜開(kāi)窗或中耳置管、鼻腔整形手術(shù)。語(yǔ)音病理學(xué)家：制定語(yǔ)音矯治時(shí)間表，進(jìn)行語(yǔ)音治療。序列治療的基本程序：唇腭裂的序列治療近 10 年開(kāi)始在我國(guó)開(kāi)展，目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)的治療程序，現(xiàn)介紹國(guó)際上的通行做法：初診：出生后 24 周；術(shù)前正畸治療：12 個(gè)月；唇裂整復(fù)術(shù)：36 個(gè)月；腭裂整復(fù)術(shù)：12 月18 個(gè)月；語(yǔ)言評(píng)估與訓(xùn)練：34 歲；腭咽閉合不全治療：

14、學(xué)齡前（56 歲）；牙槽突裂植骨術(shù)：911 歲；唇鼻畸形二期整復(fù) ： 56 歲開(kāi)始，可多次整復(fù)。18 歲以后頜面骨整復(fù)；牙列矯形：混合或牙列形成時(shí)；中耳功能檢查與治療 1 歲左右唇腭裂整復(fù)術(shù)：(1)唇裂整復(fù)術(shù) 1指征（四“十”原則）：36 月（10 周）、體重 5 公斤（10 斤）, 血色素10 克，白細(xì)胞10109。無(wú)其他嚴(yán)重心肺疾患，無(wú)面部皮疹、口腔霉菌等。麻醉：氣管插管全麻。唇裂整復(fù)的主要手術(shù)方式（動(dòng)畫及手術(shù)錄象）:單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)Millard、式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法：針對(duì)單側(cè)唇裂的最佳整復(fù)方法。優(yōu)點(diǎn)：定點(diǎn)與運(yùn)用靈活；切口瘢痕不顯著；唇鼻外形恢復(fù)好。下三角瓣法等：唇高下降較好，切口瘢痕不隱蔽，碧畸

15、形矯正不理想。雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)前唇原長(zhǎng)法：適合嬰幼兒及前唇較長(zhǎng)者，早期前唇顯短，隨發(fā)育漸趨正常。前唇延長(zhǎng)法：適用于成人和前唇過(guò)于短小者，易導(dǎo)致上唇過(guò)緊。唇裂手術(shù)目的：除恢復(fù)患者正常的口鼻形態(tài)外，還強(qiáng)調(diào)口輪匝肌的重建，以達(dá)到動(dòng)態(tài)的良好效果。一期手術(shù)后常有后遺畸形，需再次、甚至多次手術(shù)才能獲得最好的形態(tài) 。（三）腭裂整復(fù)術(shù)的主要術(shù)式（動(dòng)畫及手術(shù)錄象）：指征： 1218 月，營(yíng)養(yǎng)良好，血色素 11 克以上，無(wú)凝血機(jī)制，不伴呼吸道者。術(shù)前除外心肺、耳鼻喉科疾患。麻醉：氣管插管全麻，經(jīng)口及經(jīng)鼻插管均可，操作輕柔，防止術(shù)后喉頭水腫。主要手術(shù)方式：1腭成形術(shù)（palatoplasty）：兩瓣后推法：最常用，適

16、用于適于絕大多數(shù)腭裂。軟腭逆向雙“Z”形移位術(shù)：適用于裂隙狹窄者。2咽成形術(shù)（pharyngoplasty）：腭裂術(shù)后部分患者仍有腭咽閉合不全，需行咽成形術(shù)。咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：延長(zhǎng)軟腭。腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：形成具有收縮功能新咽腔。腭裂手術(shù)目的：恢復(fù)腭部的解剖功能：關(guān)閉裂隙，使口鼻腔分開(kāi)吞咽正常。恢復(fù)腭部的生理功能：使移位的組織結(jié)構(gòu)復(fù)位，成形的軟腭要有適當(dāng)長(zhǎng)度、相當(dāng)高度以及靈活的動(dòng)度發(fā)音正常。總結(jié)：Summary唇腭裂（CLP）是兒童顏面部最常見(jiàn)的 性畸形。系多 的遺傳與環(huán)境多 綜合作用引起的，胚胎早期各面突、腭突融合 導(dǎo)致的疾病。基本治療為唇腭裂修復(fù)術(shù)，但由于該病存在顱頜面軟組織與骨組織的多種復(fù)

17、雜畸形，并隨病兒生長(zhǎng)發(fā)育有所變異，故需要多學(xué)科的分階段的綜合序列治療直至成人，方可達(dá)最終滿意的療效。考題單選題 3 分1.單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)的較合適的在：B2 分鐘12 月齡36 月齡12 歲36 歲68 歲下列對(duì)腭裂的分類描述錯(cuò)誤的是：C A.隱性腭裂（粘膜下裂）軟腭裂左側(cè)或右側(cè)不完全性腭裂 D.左側(cè)或右側(cè)完全性腭裂 E.雙側(cè)完全性腭裂腭裂患兒通常不伴發(fā)的畸形和功能有：B A.語(yǔ)言通氣功能中耳功能牙、頜畸形和咬合紊亂填空題 3 分，每空 1 分單側(cè)唇裂分為 I 度唇裂，表現(xiàn)僅限于 部 開(kāi)；II 度唇裂，表現(xiàn)上唇部 開(kāi)，鼻底完整；III 度唇裂，表現(xiàn)整個(gè)上唇 至鼻底完全裂開(kāi)。簡(jiǎn)答題 4 分簡(jiǎn)述你對(duì)唇、腭裂序列治療的理解：唇腭裂患兒不僅有唇鼻外形的畸形，還有語(yǔ)言，吞咽，咬合紊亂，或繼發(fā)的頜骨發(fā)育畸形，部分腭裂患兒還伴發(fā)中耳功能，許多患者在不同時(shí)期存在不同程度的心理障礙，因此，單一術(shù)雖可矯治外部畸形，改善腭