1、 香洲區第二人民醫院醫療質量考核方法與考核標準（1）內兒科評價指標考核內容分值考核方法扣分標準得分一工作職責、制度，三級查房：科室管理有各級醫務人員工作職責。分查工作職責。無職責每項扣分。及工作質有常見病、危重病診療常規。分查診療常規。無診療常規每項扣分。量分有會診制度等醫療核心工作制度及抗生素合理使分查工作制度。無工作制度每項扣分。用制度等。嚴格執行三級醫師查房制度，病區副主任醫師以分查病歷。未按要求記錄三級查房每份扣分，有記錄無內上人員，每周次重點查房。主治醫師每日至少容扣分；主管醫師書寫病情記錄少于一半扣查房一次，住院醫師對所管病員每日至少查房兩次。分，少于扣分，實習生書寫病情記錄、病危

2、重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化，及時處歷等上級醫師只簽名而無認真審閱扣分，下級理并記錄之。醫師書寫醫囑病歷，上級醫師未及時冠簽（普通病人小時，危重病人小時）一次扣分。、對普通病人，副主任醫師以上人員一周內至少查分現場抽查或查病不按規定查房（以病歷上的記載為準），每缺少房一次，主治醫師第一次查房小時以內，以后五歷。一次扣分。查房不認真，對所管病人不熟悉日內查房一次，病房患者每天，病重患者天內，病各扣分。無教學查房扣分。情穩定者天必須有主治（或以上）醫師查房記錄，疑難危重病人天內必須有主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。每月科室應有一次以上教學查房（須有院質控員參加）。值班交接班制度：各科在非

3、辦公時間及假日須設有值班醫師，值班者不得擅自離開崗位，夜間必須在值班室留宿。值班醫生每日接班前分鐘到科室接受各級醫師交辦的醫療工作并填寫接班記錄；醫師在下班前應將危重、疑難、待診病人的病情和處理事項交代清楚，記入交班本，并做好床邊交班。分現場抽查。查交班本。離開崗位或因事暫時離開又不告知他人，按脫崗處理，發現一次扣分。值班期間工作責任心不強，以至出現不良后果者扣分。交班不準時扣分，有一人且無正當理由遲到者扣分，交班不簡練，重點不突出，交班不認真等每項扣分。無交班本扣分，內容不完善扣分。醫療工作制度：有必備的各類登記本（見條），且內容完備。業務學習至少每月一次，并有記錄。疑難病例討論至少每兩周一

4、次。業亡病例一周內進行討論。分查登記本。未按規定安排業務學習扣分。根本無計劃扣分。以上檢查以記錄為準。遵守會診制度，科間普通會診小時內完成，急會診隨請隨到，不能超過分鐘，有院內、院外會診登記。院外會診嚴格按照衛生部醫師外出會診暫行規定執行。到各科了解該科執行會診制度情況，違反每次扣分。給病人造成損害和有不良影響的按醫療糾紛相關等級處理。5嚴格執行傳染病報告制度、法定傳染病報告率，醫院感染填報制度、抗生素合理使用制度、消毒隔離制度。分查病歷份1漏報一次扣分2抗生素使用不合理一例扣分。3違反消毒隔離制度一次扣分。.院證填寫準確，統計指標按時上交。病歷上交及時，每月抽查入院證份。分查入院證。查統計指

5、標。每漏一項扣分，統計指標不及時上報每次扣分，病歷不按時上交按相關規定扣分。嚴格遵守輸血規范，成分輸血比例0全血和成分輸血適應癥合格率。非急診一次申請用血量0應由所在科室討論科主任簽字，經血庫審核批準報醫務部備案，急診用血可事后備案。分查份輸血病歷。發現一例不規范扣分，未簽署同意書及有效簽名一例扣分，成份輸血率，適應癥合格率每降扣分。用血未經審批及備案的扣分；遵守其它制度，如醫生門急診輪換制度、住院總制度。分查排班表。每發現有一項執行不完善扣分，未執行扣分。嚴格遵守首診科室、首診醫生負責制。分查份門診病歷。首診醫生不問病史、不做體檢寫病歷，推諉病人，不履行責任因此耽誤病人的診斷或治療扣分，查當

6、月投訴記錄。因此引起糾紛的加扣分。診治秩序井然，矛盾正確處理，病史采集全面，體查規范。分現場抽查，查份門診病歷發現混亂并引致糾紛扣分，問病史簡單、無體查或馬虎扣分。積極收治病人入院治療，滿足病人需要，保障病人安全，不得推諉病人。分現場抽查，觀察門診部各科室。病人因病情要求入院而不安排入院或有住院指征而不收住院，且無特殊原因者發現例扣分，私自介紹病人到外院治療每例扣分。三次門診診斷不明，請上級醫生或他科會診，若仍未確診者應考慮收入院。分查門診病歷，查投訴記錄。違反規定的每例扣分。嚴格執行醫保各項規定分查醫保處罰記錄。違反醫保規定，按醫保考核標準處理（附件）。有各種登記本：業務學習本、醫療差錯事故

7、登記本、科間反饋本、科內質控本、危急重癥搶救登記本、死亡病例討論本、交班本、疑難病例討論本、科間會診及院外會診本，并按要求記錄。分查登記本。缺一本扣分，無登記扣分，登記形式化，無實質內容扣分。按規定時間出車，急診出車分鐘。分查記錄。推遲每分鐘扣分。兒科個月內住院患兒純母乳喂養率達以上。分查記錄不達標扣分。危重病人報告率0分查信息科資料。每下降扣分。特殊檢查、治療、藥品履行患者告知率0分抽查病歷份。每降扣分。繼教培訓率。分查記錄。每下降扣分嚴格執行執業醫師法執業醫師注冊暫時辦法母嬰保健法等法律法規，上崗人員有執業資格與執業證，同時必須注冊。分查證件。檢查執業人員執業證，無證行醫者發現一例扣分。并

8、根據醫院規定追究科主任責任。（二）統計指標分住院病歷甲級率0無丙級病歷，病歷回收率。分查信息統計資料抽查在院病歷份、疑難危重病歷份；按省病歷評分標準評定，每降扣分，乙級病歷每份扣分；遲交每份病歷每天扣分。門診病歷書寫合格，就診病人包括住院病人、門診均有病歷記錄。分查份門診病歷未書寫門診病歷每例扣分，按標準評定不達分的扣一分，無診斷或處理意見、不簽清楚全名的視為不合格病歷，每份扣分。門診處方、輸液單書寫合格。分每科抽查份。抽查門診處方、輸液單每科份，按標準評定每份不合格扣分。檢驗、檢查申請單合格。分每科抽查份。抽查各種申請單份按標準評定每份不合格扣分。門診診斷與出院診斷符合率分查信息統計資料每降

9、扣分入院診斷與出院診斷符合率出院病人診斷不明率（不含三天內自動出院者）每降扣分高于標準扣分急危重病人搶救成功率分查信息統計資料每降扣分兒科病床使用率，內科0分查信息統計資料每降扣分，每升加分平均住院日4天分查信息統計資料每升天扣分藥占比例（兒科，內科）分查信息統計資料每超扣分中標藥物使用率，三日確診率5醫院感染漏報率。分查信息統計資料每降扣分醫院感染率40醫院感染病例病原學檢查及藥敏測驗送檢率0分查信息統計資料每升扣分，送檢率每扣分。三指令性工作分按時傳達并完成醫院交給有關醫療的各項任務按時遞交報表執行規章制度情況。分查記錄本不落實次扣分其它需要向職工傳達的醫療文件、會議精神是否完全正確傳達。分查記錄本