1、2020（1）兒科病歷書寫考核您的姓名： 填空題 *_1. 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由_醫師書寫。（） 單選題 *A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可 【正確答案】2. 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少_天記錄一次病程記錄。（） 單選題 *A、1B、2C、3 【正確答案】D、53. 一般情況下，主治醫師首次查房記錄應當于患者入院_小時內完成。（） 單選題 *A、24B、48 【正確答案】C、36D、724. 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后_小時內據實補

2、記，并加以注明。（） 單選題 *A、5B、6 【正確答案】C、7D、85. 新的病歷書寫基本規范自2010年_起施行。（） 單選題 *A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日 【正確答案】6. 死亡病例討論記錄是指在患者死亡_周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（） 單選題 *A、1 【正確答案】B、2C、3D、47. 主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時間，一般不超過_個字。（） 單選題 *A、12B、20 【正確答案】C、24D、258. 既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括有：（） *A、既往一般健康狀

3、況 【正確答案】B、疾病史、傳染病史、預防接種史 【正確答案】C、手術外傷史、輸血史 【正確答案】D、食物或藥物過敏史 【正確答案】E、女性的婚育史、月經史9. 病情記錄中須另頁書寫的項目包括有：（） *A、死亡病例討論記錄 【正確答案】B、請會診記錄和會診記錄 【正確答案】C、手術記錄和麻醉記錄 【正確答案】D、出院記錄 【正確答案】E、搶救記錄和輸血記錄10. 根據患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，下列正確說法有：（） *A、對醫囑告病危的患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當具體到小時、分鐘。 【正確答案】B、對醫囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。 【正確答案

4、】C、對病情穩定的患者，至少3天記錄次病程記錄。 【正確答案】D、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄次病程記錄。E、入院三天內的上級醫生查房記錄可以代替住院醫師書寫的日常病程記錄。11. 病歷中疑難危重病例討論記錄內容包括：（） *A、討論日期、討論地點 【正確答案】B、主持人及參加人員姓名、專業技術職務 【正確答案】C、可以記錄主要人員與綜合意見相一致的發言意見 【正確答案】D、主持人小結的討論綜合意見 【正確答案】E、每位人員的發言的詳細意見(存在意見分歧)12. 一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術前術中術后共出血4500毫升，住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院

5、3月治愈出院。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料：（） *A、病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 【正確答案】B、手術安全核查表、術前討論記錄、術前小結 【正確答案】C、大量輸血審批單 【正確答案】D、請會診記錄和會診記錄 【正確答案】E、階段小結(三次) 【正確答案】13. 醫患溝通談話主要內容包括有：（） *A、診療方案、醫療費用及注意事項 【正確答案】B、患者病情及病情變化、預后估計 【正確答案】C、入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯系方式及內容 【正確答案】D、醫務人員履行告知義務和患者的權利和義務，基本醫療、商業醫療、工傷醫療保險的有關規定，發生欠費對

6、患者治療的影響 【正確答案】E、各種輔助檢查和醫療處置的必要性、風險性和費用(手術前談話和麻醉前談話) 【正確答案】14. 手術和特殊操作知情同意書的主要內容包括：（） *A、疾病介紹和治療建議(診斷、麻醉方式、手術方案等) 【正確答案】B、手術和特殊操作的潛在風險和對策 【正確答案】C、特殊風險或主要高危因素 【正確答案】D、患者知情選擇和簽字同意 【正確答案】E、醫生陳述意見和簽字 【正確答案】15. 下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有：（） *A、病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損) 【正確答案】B、字跡潦草、不易辨認 【正確答案】C、未按規定使用藍黑墨水書寫 【正確答案】D、不規范書

7、寫 【正確答案】E、病歷中摹仿或替他人簽名 【正確答案】16. 某醫院一未取得執業資格的見習醫生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫師簽字。具有下列哪些違法性：（） *A、違反執業醫師法和醫院達標評審標準，有非法行醫行為，有一票否決情形 【正確答案】B、違反見習生管理制度和帶教制度，帶教醫生未履行帶教職責 【正確答案】C、違反三級醫師查房制度，上級醫生未履行職責，上級醫師未審核簽字 【正確答案】D、病案管理規定和病歷書寫規范等核心制度，一票否決為不合格病歷 【正確答案】E、違反醫囑制度、處方制度和查對制度，護理人員錯誤執行醫囑，藥劑人員錯誤執行發藥 【正確答案】17. 某醫院一急性心梗病人住院

8、25小時突然死亡，家屬要求封存病歷時醫院發現值班醫生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫生(即管床醫生)簽字，只補記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度：（） *A、違反首診負責制度、病歷管理制度和病歷書寫規范，值班醫生8小時內未書寫首次病程記錄，管床醫生未書寫入院記錄 【正確答案】B、違反交接班制度，管床的接班醫生未進行交接班，未在交接班記錄本簽字 【正確答案】C、違反三級醫師查房制度，24小時內無上級醫生查房記錄 【正確答案】D、違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過24小時仍無搶救記錄和危重病討論記錄 【正確答案】E、違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄