1、壓瘡的預防與護理ICU目標1.掌握壓瘡的概念2.了解壓瘡發生的原因及高危人群3壓瘡的評分4.壓瘡的好發部位5預防措施6.掌握壓瘡的分期及臨床表現7.各期的治療和護理一.定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。目前稱為壓力性潰瘍壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，剪切力或摩擦力而導致的皮膚，肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處。新示意圖剪切力=壓力+摩擦力2. .潮濕刺激：病人皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等物質的刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發感

2、染，而發生壓瘡。 3.營養不良：由于疾病引起全身營養障礙或營養攝入不足，病人出現蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉及脂肪組織的保護，引起血壓循環障礙而發生壓瘡。常見于年老體弱、長期發熱及惡液質等病人高危人群1.老年人2.瘦弱著，營養不良，貧血，糖尿病患者3.肥胖者4.意識不清和服用鎮靜劑著5.長期臥床或癱瘓著6.水腫患者7.發熱患者8.疼痛患者9.大小便失禁患者10.因醫療護理措施限制活動者如：行石膏固定，手術，牽引的患者11.晚期腫瘤患者分項評分感知 機體對壓力所引起的不適感的反應能力1 完全受限 對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛

3、的感覺受限。2 非常受限 只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。3 輕度受限 對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4 沒有改變 對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕 皮膚處于潮濕狀態的程度 1 持久潮濕 由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態，每當移動病人或給病人翻身時就可發現病人皮膚是濕的。2非常潮濕 皮膚經常但不總是處于潮濕狀態。床單每天至少換一次。3 偶爾潮濕 每天大概需要額外換一次床單。4 很少潮濕 皮膚通常是干的，只需按常規換床單即可。活

4、動能力 軀體活動的能力1 臥床不起 限制在床上。2 局限于輪椅 行動能力嚴重受限或沒有行走能力。3 偶爾步行 白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4 經常步行 每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力 改變/控制軀體位置的能力1 完全受限 沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2 嚴重受限 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。3 輕度受限 能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4 不受限 獨立完成經常性的大幅度體位改變營養 平常的食物攝入模式1 重度營養攝入不足 從

5、來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天2 可能營養攝入不足 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者管飼。3 營養攝入適當 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉。或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養所需。4 營養攝入良好 每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物

6、。摩擦和剪切力1 已成為問題 移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2 有潛在問題 軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題 能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體在床上和椅子上總是保持良好的位置Braden ：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 極高； 當Braden 12分仰臥位俯臥位座位時五壓瘡的分期與臨床表現一

7、期：通常在骨突部位的皮膚出現壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。深色色素沉著的皮膚可能沒有明顯的壓之變白的現象，它的顏色不同于周圍皮膚組織。與鄰近組織相比，該區域可能會有疼痛、僵硬、變軟、皮溫升高或降低等表象。I期壓瘡可能在膚色較深的個體病人較難以發現，所以這類人群是“風險人群”。 二期：部分真皮層缺失而出現的表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創面；也可以表現為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。此期不能被用來描述會陰部皮炎、浸漬、抓痕等。四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統（如筋膜、肌腱、關

8、節囊等）而并發骨髓炎。四期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因為沒有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區域產生壓瘡時往往發展為很深的潰瘍。不可分期：缺損涉及組織全層，但潰瘍的創面床上實際完全被壞死組織或/和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。除非徹底清除壞死組織或/和焦痂以暴露出創面基底部，否則無法確定潰瘍的深度和分期。足跟部穩固的焦痂（干燥、附著緊密、完整無紅腫或波動感）相當于機體的“機體天然的（生物學的）保護屏障”，不應該被清除。六.壓瘡的預防六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗.勤整理.勤更換(一）避免局部組織長期受壓1.定時翻身2.保護骨骼隆

9、突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏，繃帶，及夾板固定。七.治療與護理一期須加強翻身與監測皮膚變化狀況，避免發紅區持續受壓與受潮造成皮膚浸潤，發紅區皮膚不可加壓按摩。建議使用減壓式氣墊床。如為骨突處可以使用泡沫敷料，以減少皮膚破損的風險。二期此時在局部減壓的基礎上，應密切觀察創面情況，對癥換藥。可以在無感染的情況下，常規生理鹽水清潔創面，局部涂以潰瘍粉（或造口護膚粉），外用水膠體敷料（透明貼）或泡沫敷料（超薄型美皮康莫尼克公司）。可根據創面滲液量更換敷料。四期應對病人做好局部傷口評估和整體身體狀況評估。做好傷口感染的防控的基礎上，根據創面處于紅期或黃期，同三級壓瘡處理不可分期應綜合考慮病人的全

10、身情況，在病情允許情況下，實施外科清創，輔以濕性敷料對癥換藥。改變觀念傳統的壓瘡在預防與治療方面存在著一定的誤區，我們需要與時俱進誤區一烤燈治療即干性愈合治療即可使傷口脫水，結痂。在痂皮中混有一些表皮細胞，這些細胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長了壓瘡的愈合過程。誤區二橡膠氣圈的使用避免運用環形氣圈，因為充氣的氣圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。誤區三消毒劑消毒傷口研究發現皮膚消毒劑在24h內使纖維母細胞凋亡。有報道說，即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質細胞移行或增生。另外，長期碘制劑易致肝功能損害。如紫藥水，紅藥水。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑。誤區四局部按摩預防壓瘡傳統認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環。尸檢證明：按摩部位軟組織發生退變和撕裂，未經按摩的組織卻無撕裂現象。應避免以按摩作為各級壓瘡處理措施。誤區五保持傷口干燥傷口在適度濕潤的環境下，細胞再生能力及游移速度較快，其復原速度比在完全干燥的環境下快一倍以上。誤區六翻身及臥位角度側臥位成30現已被作為一種有效預防壓迫性潰瘍的方法廣泛使