1、RBRVS與drgs在醫(yī)院績(jī)效分配中的應(yīng)用當(dāng)前，許多醫(yī)院在開展以工作量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的績(jī)效分配模式，其中應(yīng)用較多的是RBRVS工作量績(jī)效。與此同時(shí)，許多大醫(yī)院開始應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）來評(píng)價(jià)臨床技術(shù)水平，使得績(jī)效評(píng)價(jià)更加科學(xué)合理。績(jī)效費(fèi)率制是近幾年醫(yī)師費(fèi)概念引入境內(nèi)后開始使用的一種績(jī)效評(píng)價(jià)方法。這種方法本質(zhì)上與收支節(jié)余法是同一類，都是基于收入的核算方法。原則上只計(jì)算醫(yī)生直接收入，不計(jì)算開單給第三方科室，如檢查、化驗(yàn)等間接收入。對(duì)直接收入，依據(jù)醫(yī)生的參與程度和項(xiàng)目難度，給予不同的績(jī)效提取參數(shù)（績(jī)效費(fèi)率）。對(duì)藥品、材料不給醫(yī)生任何提成。示例計(jì)算公式如下：(醫(yī)師親自操作的高難度項(xiàng)目收入35%+

2、醫(yī)師親自操作的中等難度項(xiàng)目收入25%+其他醫(yī)師需要親自操作的項(xiàng)目收入20%+醫(yī)師指導(dǎo)操作的項(xiàng)目收入15%+醫(yī)師判讀的項(xiàng)目收入10%)-可控成本 相對(duì)價(jià)值尺度法（RBRVS）。基于以資源（或成本）為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)，是以資源投入水平為評(píng)價(jià)依據(jù)，以相對(duì)系數(shù)為尺度，來支付醫(yī)師費(fèi)（PF，Physician Fee）的方法。RBRVS的總點(diǎn)數(shù)，可以分成3個(gè)部分構(gòu)成：一是醫(yī)生的勞務(wù)點(diǎn)數(shù)或勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU）；二是執(zhí)業(yè)成本的點(diǎn)數(shù)（Practise Expense RVU），這一部分又分成器械類點(diǎn)數(shù)（Facility Practise Expense RVU）和非器械類點(diǎn)數(shù)（Nofacility

3、 Practise Expense RVU）；三是保險(xiǎn)責(zé)任點(diǎn)數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance RVU）。由于執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)可以細(xì)分為兩個(gè)部分，所以也可以認(rèn)為是4個(gè)部分構(gòu)成。在績(jī)效管理的應(yīng)用中，一般選用勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)作為醫(yī)務(wù)人員工作量的績(jī)效評(píng)價(jià)依據(jù)，從勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)角度評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效。診斷相關(guān)疾病組（DRGs）的主要特點(diǎn)是以病例的診斷和（或）手術(shù)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（Diagnostic Related Group,DRG）中。在DR

4、Gs系統(tǒng)的幫助下，行政管理部門可以對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。更重要的是各醫(yī)院內(nèi)部也可利用診斷相關(guān)疾病組分組的方法，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部開展服務(wù)績(jī)效等相關(guān)評(píng)價(jià)，應(yīng)用于醫(yī)院的自我管理，即科室與科室之間，同一科室不同時(shí)間段、同一科室內(nèi)每位執(zhí)業(yè)醫(yī)生之間的工作量、服務(wù)績(jī)效等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。基于DRGs的相關(guān)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和測(cè)評(píng)指標(biāo)及其意義： 1. 出院病例數(shù)：表示該專科的“產(chǎn)量”。 2. DRGs數(shù)量：表示該專科的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍，為醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)。 3. 病例組合指數(shù)（CMI）值：表示該專科收治病例的平均技術(shù)難度。 4. 醫(yī)生工作量：

5、每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生年承擔(dān)DRGs權(quán)重?cái)?shù)。數(shù)量愈大，說明醫(yī)生工作效率愈高。 5. 時(shí)間效率指數(shù)：表示該專科治療同類病例的時(shí)間長(zhǎng)短。 6. 費(fèi)用效率指數(shù)：表示該專科治療同類病例的費(fèi)用高低。 7. 低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示該專科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率。由于低風(fēng)險(xiǎn)組疾病本身引發(fā)的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因?yàn)榕R床過程，因此是反映醫(yī)療質(zhì)量的比較敏感的指標(biāo)。 8. 急危重病例救治能力：利用DRGs分組結(jié)果，選擇高風(fēng)險(xiǎn)組病例，如：心肌梗塞、消化道出血、腦出血伴有嚴(yán)重合并癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等，利用其轉(zhuǎn)歸作為醫(yī)院或科室急危重病例救治能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 關(guān)于RBRVS這個(gè)神話 HYPERLINK /people/

6、lizziexiu/ liz2015-02-09 22:16:29RBRVS，全稱為Resource-Based Relative Value Scale，中文名稱是“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”，是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度來支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀測(cè)定其費(fèi)用。在RBRVS體系中， 醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入主要有 三種：醫(yī)生的工作量（包含的工作時(shí) 間、服務(wù)所需要的技巧和強(qiáng)度）、醫(yī)療項(xiàng)目所需要的成本（包括辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等）、責(zé)任成本（ 可能的醫(yī)療糾紛所造成的機(jī)會(huì)成本）。我們?cè)谑褂肦BRVS時(shí)并不需要用它來制

7、定價(jià)格體系，而是用它設(shè)計(jì)一系列績(jī)效費(fèi)率，具體做法是通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合相應(yīng)的服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測(cè)算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師績(jī)效費(fèi)，從而取代了單一的分配比例分配給不同的收費(fèi)項(xiàng)目。乍看之下，這套方法可以量化資源成本，對(duì)服務(wù)價(jià)格做出測(cè)算，看起來非常科學(xué)。但是在這里，筆者要提出一個(gè)問題：價(jià)格是什么？我相信，對(duì)于大多數(shù)人來說，價(jià)格就是成本+利潤(rùn)。我們常常見到，成本是以價(jià)格體現(xiàn)在會(huì)計(jì)當(dāng)中的，我們把價(jià)格乘以數(shù)量，得出的總額稱為成本或支出。為了便于核算，會(huì)計(jì)是個(gè)偉大的發(fā)明。我們確實(shí)以市場(chǎng)上的價(jià)格和買入數(shù)量來核算成本。所以許多人以為，價(jià)格包含

8、了成本，成本決定了價(jià)格。但是，價(jià)格真的是由成本決定的嗎？那么筆者將再次拋出當(dāng)年困擾李嘉圖的問題：為什么酒窖里的酒越沉越值錢？諸如此類的問題還有很多，一幅名畫，為何價(jià)值連城？難道它的價(jià)格不是以顏料與紙張、畫框的成本計(jì)？扣除這些成本以后所謂的利潤(rùn)竟然可以高到如此令人咋舌的地步，難道不覺得奇怪嗎？所有的畫作都是用紙張與顏料畫出來的，緣何售價(jià)不同？究竟是什么決定了價(jià)格的迥異？只要稍加思考這個(gè)問題，就不難發(fā)現(xiàn)，成本決定論是不能解釋一切價(jià)格的。一個(gè)不能解釋一切價(jià)格的理論就不具有一般性，也即失去了理論的價(jià)值。那么價(jià)格究竟是什么？是怎么形成的？依然回到上述的問題，許多人會(huì)明白對(duì)藝術(shù)品的定價(jià)往往與買家的評(píng)估有關(guān)

9、。一幅畫究竟能賣出多少價(jià)錢，是由買家的估值決定的。這個(gè)估值，是買家對(duì)這幅作品的喜愛程度。在整個(gè)拍賣過程中，是買方競(jìng)價(jià)的過程，最終作品會(huì)落入出價(jià)最高者的手中。這意味著出價(jià)最高者對(duì)這幅畫的評(píng)估最高（不過也有可能其他人是囊中羞澀。）以上所描述的估值過程在其他任何商品的估值上都如此。唯一不同的是，藝術(shù)品的真跡獨(dú)此一件，沒有賣方競(jìng)爭(zhēng)。因此對(duì)于藝術(shù)品的交易來說，拍賣是很合適的形式。至于其他商品的生產(chǎn)則有眾多供應(yīng)商，形成了賣方競(jìng)爭(zhēng)。在一些傳統(tǒng)的集市上，依然可以看見買賣雙方議價(jià)。我們說最后達(dá)成的交易是自愿性的交換，買賣雙方不產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)。只有賣方與賣方競(jìng)爭(zhēng)，買方與買方競(jìng)爭(zhēng)。奧地利經(jīng)濟(jì)學(xué)家龐巴維克在資本實(shí)證論第四篇

10、第四章雙方面的競(jìng)爭(zhēng)中，論述了市場(chǎng)中價(jià)格的形成市場(chǎng)價(jià)格被決定在這樣一個(gè)范圍內(nèi)： 其上限由實(shí)際進(jìn)行交換的最后的買主，和被排斥的最有能力的賣主的評(píng)價(jià)來確定；其下限則由實(shí)際賣出貨物的能力最小的賣主，和被排斥的最有能力的買主的評(píng)價(jià)來確定。這兩個(gè)界限的意義是無論在哪一個(gè)場(chǎng)合，它是決定價(jià)格的較小的限度。最后，如果我們用簡(jiǎn)短而意味深長(zhǎng)的名稱“邊際對(duì)偶”（marginal pairs）來代替決定競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格的四個(gè)方面的繁瑣敘述，我們得到這一簡(jiǎn)單的公式：市場(chǎng)價(jià)格是由兩對(duì)邊際對(duì)偶的主觀評(píng)價(jià)所限制和決定的。但是現(xiàn)代社會(huì)好像沒有這樣的議價(jià)過程。曾經(jīng)有人問我：“iphone6 出來就是這個(gè)價(jià)，跟你商量過了嗎？”再來看看其他商

11、品，以價(jià)簽的方式成列在商鋪中，似乎這個(gè)定價(jià)是賣方說了算，我們很少有討價(jià)還價(jià)的余地。但是你別忘記了，消費(fèi)者除了用鈔票投票，還可以用腳投票。當(dāng)一種商品定價(jià)過高而無人問津時(shí)，賣方自然而然會(huì)考慮降價(jià)銷售。與此同時(shí)，當(dāng)這樣商品有諸多供應(yīng)商提供時(shí)，賣方之間的競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)導(dǎo)致價(jià)格下降。買賣雙方雖沒有進(jìn)行灼熱的討價(jià)還價(jià)，只要供應(yīng)是存在競(jìng)爭(zhēng)的，價(jià)格自然會(huì)趨于邊際成本。最終出現(xiàn)在市場(chǎng)中的所有商品的價(jià)格都是邊際價(jià)格。供應(yīng)越來越多，價(jià)格越來越便宜，企業(yè)會(huì)發(fā)現(xiàn)可賺取的利潤(rùn)越來越少。價(jià)格低于邊際成本，企業(yè)生產(chǎn)就會(huì)出現(xiàn)虧損，這樣就有企業(yè)不斷地退出這種商品的生產(chǎn)，轉(zhuǎn)投其他利潤(rùn)更高的商品與行業(yè)。供應(yīng)越來越少，而需求不變或增加，則價(jià)

12、格升高。因?yàn)樾枰@個(gè)商品的人在競(jìng)相出更高的價(jià)格購買。可見，根本的原因乃是需求決定價(jià)格。這個(gè)需求毫無疑問是人的欲望所致。經(jīng)濟(jì)學(xué)家米塞斯曾經(jīng)說過，人的行動(dòng)的任何目的都可抽象為為了消除現(xiàn)有的不適感。交易正是消除不適感的一種手段。行為人認(rèn)為交易將使得他獲得更好的東西，改善現(xiàn)狀，推進(jìn)要達(dá)成的目標(biāo)（這個(gè)目標(biāo)最終也是為消除不適感所服務(wù)）。因此，行為人認(rèn)定這是值得去做的事情才決定交易。商品的價(jià)值來源于這樣商品滿足于人的欲望的意義。也因此說，效用是主觀的。我們應(yīng)該重新思考奧地利經(jīng)經(jīng)濟(jì)學(xué)鼻祖門格爾的話：“價(jià)值既不是客觀的能力本身，也不是有用性的程度，而是財(cái)貨對(duì)于經(jīng)濟(jì)主體所具有的意義。”欲望產(chǎn)生需求，估值是行為人對(duì)

13、商品賦予的意義。就此而言，任何商品和服務(wù)都脫離不了這條經(jīng)濟(jì)規(guī)律。決定價(jià)格的是主觀效用行為人的估值。那么究竟是什么決定成本的價(jià)格？答案顯然還是需求。這是定律。生產(chǎn)要素的價(jià)格同樣如此。市場(chǎng)分工在不斷擴(kuò)大，一個(gè)商品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)越來越多。這就是龐巴維克所說的迂回生產(chǎn)。門格爾把最終消費(fèi)品稱為第一階商品比如，面包。他把各生產(chǎn)環(huán)節(jié)中需要的資源視為二階、三階、四階.以此類推，這些被稱之為高階商品。高階商品也同樣在市場(chǎng)上出售。因此張五常認(rèn)為，市場(chǎng)其實(shí)不分資源品和消費(fèi)品。這樣我們便可以理解，土地、勞動(dòng)力等都是商品，與一般商品沒有區(qū)別，同樣受到經(jīng)濟(jì)規(guī)律的約束。這個(gè)世界沒有永動(dòng)機(jī)，只有人的需求是永動(dòng)機(jī)。需求構(gòu)成了市場(chǎng)，

14、市場(chǎng)是一張分工的網(wǎng)，供需交織。整個(gè)市場(chǎng)由價(jià)格信號(hào)調(diào)節(jié)，看起來似乎不可思議，但真實(shí)的狀況就是如此。如果說生產(chǎn)要素的價(jià)格逃脫不了經(jīng)濟(jì)規(guī)律，那么醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值當(dāng)然也是如此。醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)與一般商品（服務(wù)）而言，沒有任何特殊性。1992年，資源化相對(duì)值表（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）在美國(guó)首次推廣，作為核算標(biāo)準(zhǔn)為全科醫(yī)生提供收入依據(jù)。這套標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)更多的住院醫(yī)生轉(zhuǎn)入全科領(lǐng)域，可惜未能解決全科與專科醫(yī)生失衡的問題。說白了，所謂RBRVS是成本決定論。將消耗的資源進(jìn)行量化后折算出相對(duì)值。這個(gè)相對(duì)值被稱為績(jī)效率通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成

15、本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合相應(yīng)的服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測(cè)算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師績(jī)效費(fèi)。一旦明白價(jià)格由需求決定，我們就知道用資源要素成本根本無法測(cè)算出醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值。RBRVS完全忽略了服務(wù)質(zhì)量效果。資源要素的消耗并不能反映真實(shí)的服務(wù)質(zhì)量。真實(shí)的服務(wù)質(zhì)量效果只能由患者做出評(píng)估（或與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估）。成本決定論不僅讓李嘉圖在酒的價(jià)值上想不明白，成本決定論的迷魂陣還因此讓許多人用錯(cuò)誤的方法解決價(jià)格問題。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度采取的是預(yù)算管理、成本管理的雙目標(biāo)模式。成本是需要嚴(yán)格控制的，如何控制成本？持有成本決定論的決策者想當(dāng)然地以為通過控制價(jià)格來控制成本。他們以為通過干

16、預(yù)、管制等辦法能夠控制價(jià)格，也就控制了成本。這是成本決定論的逆向應(yīng)用。控制供應(yīng)是國(guó)家醫(yī)療體制常用的成本控制方法，而限制供應(yīng)通過控制技術(shù)和其他服務(wù)的擴(kuò)散來達(dá)到。這種繆見常見的另一種表達(dá)是“價(jià)格放開就會(huì)導(dǎo)致價(jià)格上漲。”在一次公立醫(yī)院薪酬制度改革的研討會(huì)中，仍然有專家認(rèn)為，多勞多得是醫(yī)生績(jī)效考核的原則。RBRVS之所以在國(guó)內(nèi)如此受人青睞，原因就在這里。它被視為科學(xué)的方法。在沒有真正的市場(chǎng)化的情況下，RBRVS被吹捧起來，有人對(duì)其高度贊譽(yù)。RBRVS在國(guó)外其實(shí)是頗有爭(zhēng)議的。究竟是從成本來決定醫(yī)生價(jià)值，還是從效果來評(píng)估醫(yī)生價(jià)值？只要明白了需求決定價(jià)格，價(jià)格由主觀效用來決定，這個(gè)答案是很明顯的。RBRVS實(shí)行了這么多年并不成功，因?yàn)槠涠▋r(jià)機(jī)制違背了經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律。嚴(yán)格控制醫(yī)療價(jià)格水平的另一緣由是公立醫(yī)院的非營(yíng)利性質(zhì)。保基本可以，但你不能90%的醫(yī)院都保基本，不能強(qiáng)制性地搞全民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)。同樣是醫(yī)保控費(fèi)，強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與自愿性私人醫(yī)療保險(xiǎn)的控費(fèi)效果截然不同。前者導(dǎo)致服務(wù)水平停滯不前，無法提供高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)；而后者在美國(guó)逐步發(fā)展出了住院、