1、小 兒 腹 瀉（infantile diarrhea）鄭州大學一附院兒科教研室 張靜 1鄭大一附院目的要求小兒腹瀉掌握小兒腹瀉病因、發病機制與臨床表現的關系。 掌握本病的診斷、鑒別診斷與治療。液體療法了解小兒體液平衡的特點 熟悉小兒電解質平衡失調的病理生理。 掌握小兒液體療法的計算原則。 熟悉常用溶液的組成和應用方法。 2鄭大一附院途徑： 液體療法 fluid therapy口服（ORS液）靜脈 輕度脫水 中、重度脫水3鄭大一附院等張液=等滲液，等滲液等張液如5%葡萄糖溶液，進入體內分解為CO2和H2O，故認為是無張液。等滲液與等張液的關系5鄭大一附院血漿滲透壓滲透壓指的是溶質分子通過半透膜的

2、一種吸水力量，其大小取決于溶質顆粒數目的多少，而與溶質的分子量、半徑等特性無關。可透過滲透膜的物質不構成滲透壓（如BUN等）。由于血漿中晶體溶質數目遠遠大于膠體數目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質分子構成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數目較多（白蛋白球蛋白纖維蛋白原），白蛋白決定血漿膠體滲透壓的大小。6鄭大一附院滲透壓計算滲透壓的單位是滲透分子(Osm)和毫滲透分子(mOsm). 1Osm1000mOsm溶液的滲透壓與溶液的mol濃度是相等的: 非電解質：如葡萄糖, 1mol/升濃度的溶液其滲透壓為1滲透分子（1Osm）=1mol 1mmol/升濃度的溶液其滲透

3、壓為1毫滲透分子（1mOsm）=1mmol. 電解質：其溶液的滲透壓與在溶液中離解成的離子數相同, 1mmol/升濃度的氯化鈉在溶液中離解為鈉離子和氯離子各1mmol/升, 其滲透壓為2滲透分子即2mOsm 1mmol/升的氯化鈣在水中離解成1mmol/升的鈣離子和2mmol/升的氯離子，其滲透壓為3毫滲透分子(3moOsm)7鄭大一附院對于非電解質 1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對于電解質 1mmolCaCl23mOsm滲透壓視作無張力8鄭大一附院體液的電解質組成： 細胞外：以 Na+、Cl-、HCO3- 為主，Na+ 占90%以上。 細胞內：K+ 為主、

4、并有Mg2+、 HPO42- 和蛋白質。 新生兒生后數日內血鉀，氯，磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低。 10鄭大一附院 水 （毫升/公斤） 熱卡RNI(千卡/公斤)新生兒 150 951歲 110 100 10歲 80 70成人 30-50 40不同年齡體液代謝特點12鄭大一附院標準ORS和新ORS滲透壓(mmol/L) 標 新 鈉 90 75 氯 80 65 枸椽酸 10 10 葡萄糖 111 75 鉀 20 20 總滲透壓 311 245 14鄭大一附院適應癥： 腹瀉時脫水的預防； 輕度脫水； 中度脫水而無明顯周圍循環障礙者。 禁忌癥（2/3張）： 明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全

5、； 新生兒； 有嚴重并發癥者。口服補液鹽（ORS）15鄭大一附院輕度脫水5080ml/kg；中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據病情增減。 812小時內補足累積損失量；1216小時內維持補液(需稀釋一倍后用)。 口服補液鹽（ORS）16鄭大一附院六、治療-液體療法（預防脫水）從患兒腹瀉一開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳喂養兒增加喂養的頻次及延長單次喂養的時間；混合喂養的嬰兒，應選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；

6、10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。17鄭大一附院18鄭大一附院靜脈補液適應證： 中或重度脫水； 經口服補液不見好轉； 嘔吐、腹脹嚴重者；基本原則：補缺、糾酸、去余供需 三定：補液總量補液種類補液速度20鄭大一附院 靜脈補液滿足三個需要：累積損失量、繼續損失量和生理需要量。 “三先”：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢；“三見”，即見尿補鉀、見酸補堿、見驚補鈣。輸液過程中注意觀察病兒情況，隨時酌情調整輸液量、液體組成及輸液速度。21鄭大一附院常用溶液配制23鄭大一附院不同性質脫水補什么 24鄭大一附院26鄭大一附院代謝性酸中毒 分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmo

7、l/L CO2CP vol正常 2227 4060輕度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 2027鄭大一附院總液量累積損失量發病至開始治療前丟失的水分和電解質生理需要量繼續損失量治療中繼續喪失的水分和電解質維持基本生理機能所必需的水分和電解質六、治療-液體療法（糾正脫水）28鄭大一附院補充繼續損失量繼續損失量補充確定補液成分確定補液量確定補液速度約為1040ml/kg.d一般按1/21/3張補給于補完累積損失后1216h內勻速滴入原則：丟多少補多少，隨時丟隨時補，用類似的溶液補充30鄭大一附院補充生理需要量生理需要量補充確定補液成分確定補液量確定補液速度約為6080ml/k

8、g.d（包括口服）一般按1/5張補給與繼續損失量一起在1216h內勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定31鄭大一附院第一天的補液方案總結如下： 注：累積損失量，學齡前期及學齡期補液量應酌減1/41/3 先按2/3量 給予32鄭大一附院快速擴容階段：適用于重度脫水或有周圍循環衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內推注或滴注補充累積損失為主階段(應扣除擴容液量)：一般在初8-12小時內輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約810ml/kg.h 維持補液階段：在以后的12-16小時內把余量輸完，約5ml/kg.h。低滲脫水補液可稍快；高滲脫水補液要慢，以免加重腦水腫第一天

9、靜脈補液注意33鄭大一附院輕、中度：無須另行糾正重 度：使用堿性液 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 5%NaHCO3 (ml）=-BE0.5體重（Kg） 5%NaHCO3 (mmol）=（22-實測HCO3-）0.6體重（Kg） 或可按1.4%碳酸氫鈉 3ml/kg提高CO2CP 1 mmol/L 先補一半 1.4%碳酸氫鈉=5%碳酸氫鈉稀釋3.5倍糾正酸中毒34鄭大一附院 原則：有尿補鉀 用量：常用10%氯化鉀 一般100-200 mg/kg.d，po 重者 200-300 mg/kg.d，gtt 每日靜脈補鉀時間不短于8小時 氯化鉀濃度不超過0.3% 切忌靜推補鉀一般持續4 6

10、天，重者延長糾正低鉀35鄭大一附院 對營養不良、佝僂病患兒早期口服補鈣 輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5 10ml 靜注，必要時重復 鈣劑無效試補鎂鈣、鎂補充36鄭大一附院 第二天以后的補液 1） 補生理及繼續損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 80ml/kg，1/5張 3） 繼續損失量 丟多少補多少1/21/3張 4） 二者1224小時內均勻靜滴六、治療-液體療法（糾正脫水）37鄭大一附院六、治療-液體療法處理流程圖 脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補液4小時后再評估正常重度脫水預測危險因素 （年齡、嘔吐、腹瀉次數）高繼續飲食繼續飲食+ORS液預防脫水靜脈補液再評估正常38鄭大一附院

11、 幾種常見疾病的液體療法（一）嬰幼兒肺炎的液體療法1.體液代謝的特點1)重癥肺炎，因高熱、呼吸增快，不顯性失水增多；但由于病情重，進食少，往往表現為等張性脫水。2）重癥肺炎因通氣換氣功能障礙，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。3）重癥肺炎常伴有心力衰竭，水、鈉潴留。4）重癥肺炎因伴有酸中毒，組織破壞，血鉀可正常或偏高；但若長期進食少，伴有腹瀉或應用激素、利尿劑等，則血鉀可降低。39鄭大一附院2.補液辦法1）盡量口服補液。2）必須靜脈補液時，總量限制在生理需要量范圍內（60-80ml/kg)，有心衰時，水、鈉酌減，滴速減慢。3）合并腹瀉脫水處理原則同小兒腹瀉，但總量及鈉

12、量減少1/3，滴速減慢。4）呼吸性酸中毒 處理原則：改善通氣功能。代償性呼酸不需處理，失代償呼酸可分次靜脈滴注1.4%NaHCO3 ,依臨床表現和血pH值調整用量。 40鄭大一附院（二）營養不良伴腹瀉的液體療法體液代謝特點1）缺乏蛋白質和電解質，體液處于低滲狀態，腹瀉時更易發生低滲性脫水。2）攝入不足，腹瀉丟失，更易發生低鉀血癥。3）營養不良患兒皮下脂肪少，估計脫水程度容易偏高。4）由于缺鉀和蛋白質的攝入不足，加之腎臟的濃縮功能差，因而脫水時尿量可正常或增多。5）心功能差，輸液量過多或輸液速度過快，易發生心力衰竭。6）糖原貯存少，易發生低血糖。7）常發生低血鈣、低血鎂。41鄭大一附院2.補液方

13、法 注意以下幾點：1）補液總量減少1/3，常用2/3張，速度宜慢，但有循環衰竭者仍需快速擴容。2）補鉀要及時，量稍大，時間稍長（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量輸血或血漿。4）及早補鈣，注意補鎂。5）嚴重營養不良兒，營養及補液要逐漸增加劑量，不能過急42鄭大一附院1、小兒腹瀉的病因2、幾種腹瀉的發病機制3、如何對脫水程度及性質進行判斷4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點5、靜脈補液的原則6、第一天靜脈補液的方法7、補鉀原則復習題43鄭大一附院靜脈補液-病例2012年11月21日，6個月嬰兒 ，因“腹瀉3天，神萎半天”入院 稀水蛋花樣便，10+次/天，無尿，極度萎靡，低熱

14、，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，淡漠狀態，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓不能測出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。血鈉128mmol/L，鉀3.9mmol/L，鈣2.1mmol/L， 氯 102mmol/L，HCO-3 11mmol/L大便常規正常請給出診斷，設計第一天靜脈補液方案。 44鄭大一附院病情判斷診斷： 秋季腹瀉 重度低滲性脫水、休克 中度酸中毒 45鄭大一附院累計損失量：1007.5=750ml補堿：5%NaHCO3 (22-11)0.67.5=83ml ，給40ml第一步 ：擴容：207.5=150ml 用2:1液 - -

15、0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr內靜脈補液分析46鄭大一附院補充累積損失量： 實際應用量： 750150=600ml （每份600/6=100ml） 用2:3:1液（2/3張）812hr內，輸液速度60ml/hr - 10%GS 200ml（2/6) 0.9%NaCl 300ml (3/6) 1.4%NaHCO3 100ml (1/6) - -停止補堿- 10%GS 272ml 或 10%GS 200ml 0.9%NaCl 300ml 0.9%NaCl 400ml 5%NaHCO3 28ml 10%KCL 5ml 10%KCL 5ml 靜脈補液-病例47鄭大一附院補充繼續損失量：207.5=150ml 用3:2:1液（1/2張）（每份150/6=25ml） - 10%GS 75ml 10%GS93ml 0.9%NaCl 50ml 1.4%NaHCO3 25ml 5%NaHCO37ml 10%KCl 2ml （見尿補鉀） -靜脈補液-病例48鄭大一附院補充生理需要量：607.5=450ml （每份90ml） 用生理維持液， 4:1液（1/5張） - 10%GS 360ml 10%NaCl 90ml 10%