藥品經(jīng)營企業(yè)(零售)申請變更項目審批表_第1頁
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文檔簡介

1、 編號： 食藥監(jiān)第（ ）號藥品經(jīng)營企業(yè)（藥店名稱）申請變更項目審批表 食品藥品監(jiān)督管理局印 年 月 日填表說明一、企業(yè)提交書面申請，填寫變更項目審批表并附許可證副本及復(fù)印件；二、企業(yè)法人的非法人分支機構(gòu)變更許可事項的，必須出具上級法人簽署意見的變更申請書；三、變更企業(yè)名稱應(yīng)提交工商行政管理部門核準變更的證明材料和許可證正本；四、企業(yè)改制并變更企業(yè)名稱除上述資料外，還應(yīng)提交的文件有：注冊資本驗證（驗資）證書、設(shè)立公司的文件、公司章程、合同書、各股份公司委派董事的委托書、公司董事會推選公司的董事長和企業(yè)負責人、改制后變更的法人簡歷及有關(guān)證書復(fù)印件；五、變更法人代表、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人應(yīng)提交其擬

2、擔任職務(wù)的任命文件或聘書、學(xué)歷證復(fù)印件、職稱證書復(fù)印件、身份證、健康證明及個人簡歷（簡歷內(nèi)容同第四條）、新設(shè)置的組織機構(gòu)圖和質(zhì)量管理機構(gòu)圖，區(qū)局按照藥品經(jīng)營許可證管理辦法第五條第三款在申請書上簽署意見；六、增加經(jīng)營范圍，除提交相關(guān)人員資質(zhì)證明外，還需提交相關(guān)設(shè)施、設(shè)備及管理文件目錄，并由縣局出具現(xiàn)場驗收報告；七、變更經(jīng)營地址應(yīng)提交企業(yè)新址示意圖、經(jīng)營場所布局圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；八、申請資料必須完整、真實，必要時企業(yè)應(yīng)提供其它資料和出具證明文件原件；九、此表一份（區(qū)局存檔備查）；十、各項申請變更所提交的材料，應(yīng)按主次順序編制目錄，統(tǒng)一用A4紙裝訂成冊；十一、企業(yè)分立、合并、改變經(jīng)營方式、跨原管轄地遷移，不適用本表。一、申請變更許可登記事項（企業(yè)填寫）許可證編號：申 請 單 位變更事項許可事項變更內(nèi)容原核準許可事項（逐項填寫）申請變更許可事項經(jīng)營方式經(jīng)營范圍注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人登記事項企業(yè)名稱其 他聯(lián)系人聯(lián)系電話郵 編變更理由 法人代表（負責人）（簽字） 企業(yè)蓋章年 月 日此表一式兩份，藥械科、行政許可科各存檔一份。二、審批意見 編號：麒食藥監(jiān)第（ ）號申請單位信息申請單位（蓋章）：許可證號：地 址：負責人：電 話：申請變更事項（現(xiàn)場、資料）審查意見經(jīng)辦人（簽字）：年 月 日 區(qū) 局審 批意 見藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科審批意見：負責人（簽字）： 年 月

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