1、圍手術期病例管理專項培訓2014年10月 圍手術期通常是指從病人入院的手術準備直到術后恢復出院的全過程。圍手術期管理為醫療質量關鍵環節，包括術前、術中、術后三個階段。在此時間內，有許多與治療和恢復有關的問題貫穿其中，并直接影響著手術效果。為獲得良好的手術效果，盡可能地減少和避免并發癥、后遺癥等不良后果，除手術操作應合理、正確外，還必須高度重視圍手術期管理。 圍手術期管理制度.doc 圍手術期患者管理標準與措施.doc什么是圍手術期一、術前 首次病程記錄是指患者入院后由在本院注冊的執業醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。 首次病程記錄內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診

2、斷、診療計劃等。 在診療計劃中首先要做的是入院病情評估，包括患者的一般情況（精神、睡眠、飲食、二便、心理評估、營養風險評估），血栓風險評估，壓瘡、跌倒、墜床的風險評估，診斷情況、病情嚴重程度及存在的主要風險。（一）入院病程記錄標準模板/（醫務科）首次病程記錄病情評估：1、一般情況：精神狀態（好、差）， （情緒穩定、焦慮、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （進食正常、食欲減退、食欲亢進、吞咽困難、保留胃腸營養管），（有、無）營養風險，營養風險*分、需請營養科會診， （小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘺）， （大便正常、失禁、腹瀉、便秘、便血、腸造瘺）；2、血栓風險評估（零、低、中、高、極高

3、）度危險；3、（有、無）壓瘡風險、評分*分，（有、無）跌倒風險、評分*分，（有、無）墜床風險、評分*分；4、患者屬于15天內再次入院，再入院原因*；5、患者需入ICU病房，危重程度評分*分；6、患者目前主要診斷*，診斷（明確、不排除*診斷可能），病情（平穩、病重、病危），存在的主要風險*；7、合并*疾病，存在的主要風險*。以上情況已向患者及家屬交代，患者及家屬表示對病情理解。患者病情評估制度.doc血栓風險評估的重點為骨關節與脊柱等大型手術、高危手術，需有預防深靜脈血栓、肺栓塞的常規與措施。壓瘡、跌倒、墜床危險評分參考入院護理評估單。對新入院的危重患者入院24小時內，應有上級醫師查房記錄。主治

4、醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄應于患者入院72小時內完成。上級醫師需在入院后第2天、第3天的查房記錄中進行病情再評估。（二）術前準備完善檢查，藥物治療，合并癥必要時請相關科室會診。術前資料完整后組織科室術前討論、制定手術方案。 術前討論制度（修訂版）.doc （重點：術前討論范圍、術前討論的時限要求-在履行知情同意手續前完成） 術前病例討論模板.doc 由醫務科組織的多學科術前討論，記錄要有體現。3、履行知情同意手續有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。手術前應向患者或近親（家）屬、授

5、權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇（高值耗材告知書.doc）、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親（家）屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品（白蛋白）的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。時限要求：擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或近親（家）屬、授權委托人簽署。4、

6、術前1天（1）臨床醫師工作：手術醫師查房記錄術前病情及風險評估術前小結手術前應對患者的一般情況、手術適應癥、禁忌癥、手術耐受及預后等進行術前病情評估，評估內容記入術前小結。備血患者術前小結中需有術前備血評估。手術部位標示制度：手術部位標示制度.doc 標記時間：患者送達手術室前。擇期手術建議手術前一天，術者及主管醫師查房時擬定手術方案及切口，并標記。 標記方法 ：不但要標記左右(R/L)，還需標記手術切口(+/)，不允許只使用敷料作為標記（如白內障手術）。尤其是有左右側別、多器官、多部位或多節段手術。 標記顏色：ZEBRA （油性）進口黑色標記筆。 標記實施者：手術醫師（備皮后如模糊不清可請護

7、士加強標記） 患者參與：由參加手術成員與患者（家屬）共同確認。 流程：手術部位識別標識流程.doc 下達手術醫囑，提交手術通知單擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。手術通知單需準確標明手術分級，并注意術者授權級別與手術分級是否一致。手術醫師資格分級授權及公開、動態管理、定期業務能力評價與再授權。制度：手術分級管理制度.doc 手術醫師手術分級授權及公示注意（2）麻醉醫師工作： 麻醉醫師查看病人，行麻醉前病情及風險評估，填寫麻醉術前訪視記錄單。有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。（條款4.7.2.1）在術前訪視

8、和討論的基礎上制定麻醉計劃，按麻醉計劃做好麻醉前準備，履行麻醉知情同意手續。如經評估及討論考慮患者目前不能實施麻醉，需及時與主管醫師溝通。特殊情況下的要求重大（特殊）手術：制度：依據手術分級管理制度中的“重大（特殊）手術”條款要求。凡屬下列情形之一的可視作重大（特殊）手術： 1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 2、被手術者系特殊保健對象如省部級以上的高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 3、各種原因導致毀容或致殘的。 4、可能引起司法糾紛的。 5、同一患者24小時內需再次手術的。 6、高風險手術.doc。 7、大器官移植。 8、重大、重要臟器切除、截肢及首次開展的手術

9、。流程：重大（特殊）手術報告審批流程 .doc 要求：以上手術須科內討論，科室填寫保定市第二中心醫院重大（特殊）手術報告審批表報醫務科審核，由業務院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。非計劃再手術：制度：依據關于患者非計劃再次手術管理規定.doc要求，術前填寫非計劃再次手術上報表、醫療（安全）不良事件報告表，術后填寫非計劃再次手術整改信息反饋表報醫務科。流程：非計劃再次手術上報及監管流程.doc 將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。特殊情況下的要求定義：非計劃再次手術是指患者在住院期間由于手術直接或

10、間接并發癥導致的，或術前難以預料的特殊情況所造成的二次或多次手術。注意注意大量輸血 依據臨床用血審批制度，臨床備血量一次超過1600ml時要履行報批手續，主治醫師須填寫大量輸血申請表，并由科主任簽名同意后，報請醫務科會同輸血科同意批準后實施用血。特殊情況下的要求急診手術：制度：急癥手術管理制度.doc 手術室急診手術綠色通道制度 流程：急診患者轉手術室流程（修訂）.doc 特殊情況下的要求注意二、術中（手術室）手術室護理管理制度1、術前用藥接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小

11、時，或失血量大（1500ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。個別科室醫囑為“術前0.5小時給藥”是否合理？手術時間較短（2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。2、手術風險評估表（NNIS分級）術前：手術醫師及麻醉醫師分別評估填寫手術切口清潔程度、麻醉分級，并簽名。術

12、后：巡回護士填寫手術持續時間并簽名，手術醫師計算并填寫手術風險評估分值及NNIS分級。隨訪：術后七天填寫切口愈合與感染情況；不足術后七天出院則在“3.其他說明”處標注，如：患者術后第4天要求出院。制度：手術風險評估制度.doc流程：手術風險評估流程.doc目前“風險評估”只局限于NNIS分級3、手術安全核查手術安全核查由麻醉醫師主導，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方參與，并鼓勵清醒患者參與，分麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三個階段進行核查，以確保患者手術安全 。門診、介入手術也需進行安全核查，局麻手術的由醫師擔任麻醉師，和護士兩人核查并簽字。各門診手術科室到門診部領取核查表，簽字科室

13、保存。制度：手術安全核查制度.doc流程：手術安全核查流程.doc4、術中更改手術方案 手術中如確需更改原訂手術方案、更換術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，并須再次征得患者家屬簽字同意后方可實施 。5、離體組織病理學檢查4662 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。【】1對手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程。 2手術室有具體措施保障規定與程序的執行。 3相關人員知曉上述制度及流程。【】符合“”，并 1對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。 2主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和

14、整改措施。 3腫瘤手術切除組織送檢率100%。【】符合“”，并 手術離體組織送檢率 100%。制度：關于病理檢查申請單和送檢標本的管理規定.doc病理報告與快速冰凍及術后診斷不一致時的追蹤與討論的規定.doc流程：標本存放送檢流程.doc三、術后制度：術后管理制度.doc流程：術后患者管理流程.doc1、醫囑 手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師在術后及時下達，并向科內值班醫護人員交班 。2、病程記錄參加手術醫師術后即時完成術后首次病程記錄。手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄。術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄（不包括術后首次病程記錄）。每位患者手術后的生命指標監測

15、結果記錄在病歷中。術后3天內應有主治及以上專業技術人員進行病情評估記錄。 3、術后醫療、護理、轉送等多部門協調服務。4、手術后并發癥4672 手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。【】1醫務人員熟悉手術后常見并發癥。 2手術后并發癥的預防措施落實到位。 3對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評 估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。制度：手術后并發癥風險防范制度.doc 并發癥報告制度.doc2014-5-9科主任例會規定： 1、并發癥報告以“不良事件”形式網絡上報后，無需再填寫原有的手術科室并發癥報告表及非手術科室并發癥報告表； 2、各手術科室及實施介入、內鏡診療技術各科室填寫本科室科室常見術后并發癥預防措施及處理流程，同時組織科內醫務人員學習并記入培訓筆記本。四、出院1、出院前病情評估 計劃內出院的患者出院前病情評估記入出院前一天病程記錄，評估內容包括患者意識狀態、自主能力、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。患者自動出院或非正常出院時，病情評估內容應記入出院當天病程記錄。 2、出院告知出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致，有經治醫師簽名；并主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。制度：出院制度.doc3、出院患者隨訪制度.doc五、科室