1、動(dòng)脈血?dú)夥治鋈绾谓庾x第一頁，共三十五頁。 臨床存在四種主要的酸堿平衡紊亂： 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒 這些平衡紊亂常常伴有代償性改變 這些改變很少可以 全代償原發(fā)性平衡紊亂 對于慢性疾病，代償?shù)姆葧螅瑥亩玫鼐S持pH 值 在解讀血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，一定要參照臨床表現(xiàn)。 第二頁，共三十五頁。血液的pH 值 血液的pH 值略偏酸性 7.35 到7.45 之間。為保持正常的功能，人體將血液的pH 值維持在7.4 左右。第三頁，共三十五頁。血液酸堿平衡維持通過以下三個(gè)機(jī)制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個(gè)狹窄的范圍之內(nèi)： 血液緩沖系統(tǒng) 腎臟的調(diào)節(jié)作用 肺的調(diào)節(jié)作用 第四頁

2、，共三十五頁。調(diào)節(jié)機(jī)制血液中最重要的pH 緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸 是CO2溶解后形成的弱酸和碳酸氫鹽 其對應(yīng)的弱堿緩沖系統(tǒng)等。其中碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，因?yàn)槠涓鹘M分的濃度可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。這一緩沖系統(tǒng)包括兩個(gè)重要組分，即 CO2 和HCO3 -. 肺通過調(diào)節(jié)肺泡通氣量對血液中的CO2分壓(pCO2 ) 進(jìn)行調(diào)節(jié) 腎臟通過調(diào)節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調(diào) HCO3 - 的濃度 第五頁，共三十五頁。pH 值取決于HCO3 - 的濃度與pCO2 的比值血?dú)夥治鰞x可直接測量pH 值和pCO2 。HCO3- 的濃度可根據(jù)Henderson-Hasselbalch 公式算出。可以看出，pH 值取決

3、于HCO3 - 的濃度與pCO2 的比值，并非由兩者之一單獨(dú)決定。該公式的一個(gè)簡化形式，它明確地表示了三個(gè)值之間的關(guān)系。如果您能夠記住這個(gè)簡化公式，它有助于 您理解本單元后面所講到的代償性改變局部。 第六頁，共三十五頁。定義酸血癥 當(dāng)血液的pH 值7.45 時(shí)，稱為堿血癥。 第七頁，共三十五頁。酸中毒這是一個(gè)使酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程 但并不一定導(dǎo)致pH 值異常 從Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的降低或pCO2 的升高均可以誘發(fā)酸中毒： 當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致酸血癥 如果在酸中毒的同時(shí)發(fā)生堿中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正

4、常值 第八頁，共三十五頁。堿中毒這是一個(gè)使堿性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程 但并不一定導(dǎo)致pH 值異常 從Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的升高或pCO2 的降低均可以誘發(fā)堿中毒： 當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致堿血癥 如果在堿中毒的同時(shí)發(fā)生酸中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值 第九頁，共三十五頁。堿剩余 發(fā)生酸中毒時(shí)，負(fù)性的堿剩余提示存在代謝性酸中毒。堿剩余是指當(dāng)pCO2 恒定保持在5.3 kPa 時(shí)將1 升血的pH 值滴定到7.4 所需要的堿量或酸量。第十頁，共三十五頁。測量動(dòng)脈血?dú)獾哪康拇_定酸堿平衡 確定氧合作用 動(dòng)脈pO2 可以幫

5、助我們了解氣體交換的效率 診斷和確立呼吸衰 的嚴(yán)重程度 pCO2 可以幫助我們了解通氣情況 指導(dǎo)治療，比方，當(dāng)對慢性阻塞性肺病(COPD) 患者進(jìn)行氧療或無創(chuàng)通氣治療時(shí)，或者對糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療時(shí)。第十一頁，共三十五頁。解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的五步法 第一步 是否存在酸血癥或堿血癥？ 第二步 原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？ 第三步 如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？ 第四步 是否存在代償？如果有，代償是否適度？ 第五步 肺泡-動(dòng)脈氧梯度是多少？查看動(dòng)脈pO2 時(shí)，要結(jié)合吸入氧濃度和動(dòng)脈pCO2 第十二頁，共三十五頁。動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ?動(dòng)脈pCO2 4.5-6.0 kPa 動(dòng)

6、脈pO2 11.0-13.0 kPa HCO3 - 22.0-28.0 mmol/l 堿剩余 -2.0 到+2.0 陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l 氯離子 98.0-107.0 mmol/l 第十三頁，共三十五頁。第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？ 查看pH 值，如果pH 值： 7.45，那么患者存在堿血癥 如果pH 值正常，那么查看pCO2 和HCO3 - 濃度，如果一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常，那么患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。第十四頁，共三十五頁。第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？查看pH、pCO2 以及HCO3 - 濃度。 如果pH 值7.45，那么說明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，

7、并且： 如果pCO2 降低，那么說明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒 如果HCO3 - 濃度升高，那么說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。第十五頁，共三十五頁。病例1一名60 歲的女性患者， 患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.48 pO : 8.0 kPa pCO : 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？ 第十六頁，共三十五頁。分析1第一步：該患者存在堿血癥。 第二步：她的pCO2 降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。 該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。 第十七頁，共三十五頁。病

8、例2一名18 歲男性患者。 患者已經(jīng)嘔吐24 個(gè)小時(shí)，自感不適。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： Na + : 138 mmol/l 135-155mmol/L K + : 3.0 mmol/l 3.5-5.5mmol/L 尿素氮：7.8 mmol/l 3.2-7.1mmol/L 肌酐：130 mol/l pH: 7.49 7.35-7.45 pO 2 : 12.7 kPa 11.0-13.0 kPa pCO 2 : 5.0 kPa 4.5-6.0 kPa HCO3 -: 31 mmol/l 22-28mmol/L 第十八頁，共三十五頁。分析2第一步：該患者存在堿血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度升

9、高，說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。 該患者在嘔吐時(shí)從胃腸道喪失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代謝性堿中毒。患者還存在低鉀血癥，可能也與代謝性 堿中毒有關(guān)。 第十九頁，共三十五頁。第三步：如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？ 確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍縮小。 陰離子間隙是什么？ 在人體內(nèi)，陽離子和陰離子的數(shù)目是相等的。化驗(yàn)血液時(shí)可以測出大局部的陽離子，但只能測出少量的陰離子。因此，把所測得的陰離子和陽離子各自相加，兩者的差值即為未測出的陰離子如血漿白蛋白量。 因?yàn)镹a+ 是主要測得的陽離子，而Cl - 和HCO3- 是主要測得的陰離子，那么陰離子間隙的計(jì)算公式為： 陰離子間隙= Na + -

10、(Cl- + HCO3 -) 陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l。 第二十頁，共三十五頁。高陰離子間隙酸中毒(16 mmol/l) 的主要病因內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多 酮癥酸中毒 比方飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí) 乳酸酸中毒 A 型：組織的氧合作用受損 當(dāng)灌注缺乏時(shí)比方休克時(shí)，組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸 生成增多 B 型：組織的氧合作用未受損： 比方肝衰 時(shí)，乳酸代謝減少 外源性酸性物質(zhì)增多 甲醇 乙二醇 防凍 阿司匹林 機(jī)體對酸性物質(zhì)的排泄能力下降 慢性腎衰 第二十一頁，共三十五頁。正常陰離子間隙酸中毒(8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血漿Cl- 的增加有關(guān)碳酸氫鹽喪失 經(jīng)胃腸道：

11、腹瀉 回腸造口術(shù) 胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經(jīng)腎： 2 型 近端腎小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制 腎臟排酸能力下降 1 型 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 4 型腎小管酸中毒醛固酮減少癥第二十二頁，共三十五頁。白蛋白與陰離子間隙的關(guān)系對于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間隙 在陰離子間隙(8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白組成。所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的根底值。如果患者的白蛋白濃度低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時(shí)，反而會表現(xiàn)為正常的陰離子間隙，因?yàn)樗釅A平衡紊亂通常會導(dǎo)致陰離子間隙升高。 白蛋白濃度每下降10 g/l，陰離子間隙就會降低2.5 mmol/l。第二十三頁，共三十五頁。病例

12、3一名61 歲的男性酒精性肝病患者因“上消化道出血收入院。他的血壓是90/40 mm Hg。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+ : 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：5 IU/l。 他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？ 第二十四頁，共三十五頁。分析首先計(jì)算陰離子間隙：Na+ - (HCO3- + Cl- ) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。所得結(jié)果位于正常值8-16

13、 mmol/l 范圍之內(nèi)。 然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：陰離子間隙= 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了20 g/l 白蛋白濃度每下降10 g/l，陰離子間隙降低2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為15 + 5 = 20 mmol/l。 從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于A 型乳酸酸中毒第二十五頁，共三十五頁。病例4一名20 歲的男性自感不適，訴口渴并進(jìn)飲大量液體。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 葡萄糖：30 mmol/l pH: 7.32 pO2 : 11.5

14、kPa pCO2 : 3.0 kPa HCO3 -:18 mmol/l Na+: 148 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？ 第二十六頁，共三十五頁。分析4第一步：該患者存在酸血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度降低，那么說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。 第三步：陰離子間隙= (Na+ - (Cl- + HCO3-) 148 - 118 = 30 mmol/l。陰離子間隙升高。 該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。 第二十七頁，共三十五頁。病例5一名44 歲的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，劇 腹瀉兩天

15、。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 肌酐：200 mol/l 尿素氮：17 mmol/l pH: 7.31 pO : 12.5 kPa pCO : 4.0 kPa HCO3 -:16 mmol/l Na+: 136 mmol/l K+: 3.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？ 第二十八頁，共三十五頁。分析5第一步：該患者存在酸血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度降低，那么說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。 第三步：陰離子間隙= (Na+ - (Cl-+ HCO3- ) 136 - 121 = 15 mmol/l。此結(jié)果正常。 該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，

16、很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致HCO3 - 喪失而引起的。第二十九頁，共三十五頁。第四步：是否存在代償？ 代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。正常的代償途徑包括： 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。 第三十頁，共三十五頁。為什么識別代償如此重要？ 通過識別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動(dòng)脈血?dú)飧淖儏^(qū)分開來。例如，當(dāng)患者存在代謝性酸中毒時(shí)，他可能會出現(xiàn)過度通氣，其唯一目的是通過降低pCO2 來代償代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生局部代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為原

17、發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。 對于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴(yán)重，那么可以 全代償，最終也可以獲得一個(gè)正常的pH 值 (7.35-7.45)。盡管pH 值正常，但HCO3 - 和pCO2 異常，也會提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。 您可能覺得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代償性是一件很難的事情。但有一點(diǎn)非常有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，那么很可能是混合型酸堿平衡紊亂。和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反響更難以預(yù)測。 第三十一頁，共三十五頁。酸堿平衡紊亂 初始的化學(xué)改變 代償反響 代償程度呼吸性酸

18、中毒 pCO2 HCO3 急性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為根底，pCO2 每升高 1.3 kPa： HCO3 - 濃度增加 1.0 mmol/l pH 值降低 0.07 慢性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為根底，pCO2 每升高 1.3 kPa： HCO3 - 濃度增加 3.5 mmol/l pH 值降低 0.03 呼吸性堿中毒 pCO2 HCO3 急性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為根底，pCO2 每降低 1.3 kPa： HCO3 - 濃度減少 2.0 mmol/l pH 值增加 0.08 慢性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為根底，pCO2 每降低 1.3 kPa： HCO3 - 濃度減少 5.0 mmol/l pH 值增加 0.03 代謝性酸中毒 HCO3 - pCO2 代謝性堿中毒 HCO3 - pCO2 第三十二頁，共三十五頁。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)