1、關于新所致消化道損傷第一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月目錄NSAIDs概述NSAIDs的不良反應消化道防御機制NSAIDs消化道損傷機制NSAIDs所致消化道損傷的防治第二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs的發展歷程 1898年，德國拜耳公司合成了阿司匹林，標志著NSAIDs時代的開始中國早期的阿司匹林廣告第三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs的發展歷程古希臘、羅馬用柳樹皮葉等1860年 合成水楊酸1898年 合成阿司匹林1950s 保泰松1960s 消炎痛1970s 布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康1980s 舒林酸、阿西美辛1990s

2、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布第四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月非甾體抗炎藥的分類COX非特異性抑制劑：布洛芬、萘普生、吲哚美辛、大劑量阿司匹林、尼美舒利等COX-2傾向性抑制劑：吡羅昔康、美洛昔康、氯諾昔康、依托度酸COX-2特異性抑制劑：依托考昔、塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林第五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs的藥理作用及機制解熱作用鎮痛作用消炎作用創傷/過敏原細胞膜磷脂花生四烯酸內過氧化物白三烯及相關化合物前列腺素及其他介質合成與釋放紅腫瘙癢疼痛NSAIDs環氧化酶脂氧化酶磷脂酶A2抑制第六張，P

3、PT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs的臨床應用NSAIDs廣泛應用于臨床各科室風濕性疾病預防心血管疾病炎性疾?。汗顷P節炎軟組織疾病和運動性損傷止痛第七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月目錄NSAIDs概述NSAIDs的不良反應消化道防御機制NSAIDs消化道損傷機制NSAIDs所致消化道損傷的防治第八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs的不良反應消化道不良反應心血管系統不良反應肝臟不良反應泌尿系統不良反應血液系統不良反應神經系統不良反應過敏反應第九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月消化道不良反應消化道損害的主要癥狀消化不良上腹疼痛惡心食欲減退消化道

4、損害的主要表現黏膜炎癥或糜爛潰瘍第十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月消化道不良反應美國長期服用NSAIDs藥物的人群中約25%出現消化性潰瘍，其中2-4%的患者發生潰瘍穿孔。導致每年約100000人次住院，其中致死病例大于7000例亞太地區14個國家1826例患者的內鏡檢查中證實：NSAIDs引起的胃腸損害有不同的傾向 -長期使用NSAIDs約有37%的患者發現有胃十二指腸病損 -同時有24%的患者有明顯的潰瘍Lanza FL, Chan FK et al. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):728-38.蔣宗濱.非甾體抗炎藥不良反應的臨床研究.

5、中國疼痛醫學雜志. 2006 12(4) 第十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月消化道出血所致死亡1/3與服用NSAIDs相關西班牙26所醫院2001年資料，8010例嚴重消化道事件，死亡率為5.7%盡管上消化道入院率是下消化道的6倍，但死亡率相似，分別為：5.7%和5.3%（下消化道損傷更加隱匿、危害更大）由NSAIDs引起的死亡率占總體：36.3%,其中90%為60歲以上的老年人在西班牙2001年由NSAIDs引起的消化道事件所致的死亡人數比AIDS所致死亡人數高50%Angel LANAS et al. Chin J Dig Dis. 2006;7(3):127-33.第十二張

6、，PPT共四十三頁，創作于2022年6月心血管不良反應NSAIDs藥物心血管不良反應多發生于COX-2藥物2005年APPROVE和APC研究報道了COX-2藥物增加心血管不良反應發生概率第十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月APPROVE 研究有結直腸腺瘤病史的患者預防性長期服用羅非昔布增加發生血管栓塞的累患率兩組間前18個月血管栓塞累患率無明顯差異，后18個月羅非昔布組血管栓塞累患率明顯高于對照組Bresalier RS , Sandler RS et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : 1092 102 .第十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月

7、APC研究塞來昔布增加心血管不良反應概率，并于其用量呈正相關三組年均發病死于心衰、心肌梗死、休克的死亡率（例每1000例每年）分別為11.4、7.8、3.4n=2035Solomon SD , McMurray JJV et al.N Engl J Med 2005 ; 352 : 1074 80 .第十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月目錄NSAIDs概述NSAIDs的不良反應消化道防御機制NSAIDs消化道損傷機制NSAIDs所致消化道損傷的防治第十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月消化道防御機制胃粘液-黏膜屏障粘液層上皮細胞pH2pH7胃腔第十七張，PPT共四十三頁，

8、創作于2022年6月胃粘液-黏膜屏障上皮細胞分泌HCO3-,擴散入粘液,中和胃腔中反彌散來的H+, 維持胃腔與黏膜間的pH階差完整的胃上皮細胞膜及細胞間緊密連接構成黏膜上皮屏障充足的胃黏膜血流是維持該屏障的必需條件第十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月消化道防御機制黏膜的血運循環和上皮細胞更新胃、十二指腸黏膜的良好血運循環和上皮細胞更新是保持黏膜的完整所必須正常胃、十二指腸黏膜細胞周轉很快，3-5天就更新一次在解剖上，胃、十二指腸小彎側黏膜下血管叢的側支循環較大彎側少，如胃角附近的胃肌，尤其是斜肌束特別發達，在收縮時容易關閉黏膜下血管，使該處局部黏膜缺血壞死，可能是胃潰瘍好發于胃角附

9、近的原因之一第十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月表皮生長因子(EGF)促進損傷修復表皮生長因子EGF上皮細胞移行分裂,分化,增殖消化道防御機制第二十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月表皮生長因子(EGF)促進損傷修復早期修復: EGF促進損傷周邊上皮細胞移行覆蓋損傷部位,迅速恢復其完整性,又稱整復(restitution),發生于損傷后數分鐘晚期修復:EGF強烈促進細胞分裂,分化,增殖,完成最終修復第二十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月消化道防御機制前列腺素（PG）對胃黏膜上皮細胞的保護作用促進胃黏膜上皮細胞分泌黏液和CHO3- 加強黏膜血運循環和蛋白質合成 因

10、此前列腺素是增強黏膜細胞上皮更新、維持黏膜完整性的一個重要保護因素第二十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月目錄NSAIDs概述NSAIDs的不良反應消化道防御機制NSAIDs消化道損傷機制NSAIDs所致消化道損傷的防治第二十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs消化道損傷機制胃黏膜直接毒性作用抑制前列腺素合成促進炎性介質釋放第二十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs對胃黏膜的直接毒性作用NSAIDs進入黏膜上皮細胞, 使細胞滲透性增加NSAIDs在細胞內產生大量的H+, 產生細胞毒作用NSAIDs在胃腔內形成大量的H+第二十五張，PPT共四十三

11、頁，創作于2022年6月NSAIDs對胃黏膜的直接毒性作用NSAIDs在胃腔酸性環境中呈脂溶性，透過胃黏膜屏障到達胃黏膜表面NSAIDs在胃黏膜表面電離，產生H+干擾胃黏膜上皮正常代謝和修復消化道損傷NSAIDs在胃腔內電離，產生H+消耗粘液-碳酸氫鹽屏障中的HCO-第二十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月COX-1(生理性)COX-2（炎癥誘導）NSAIDs細胞保護作用血小板活性炎癥疼痛發熱前列腺素前列腺素花生四烯酸COX-2 選擇性NSAIDsVane JR, Bottling RM.Thromb Res 2003; 110: 255-258.NSAIDs抑制前列腺素的合成第二十

12、七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs抑制前列腺素的合成PG合成減少，使胃壁細胞分泌粘液及碳酸氫根減少胃黏膜上皮細胞缺乏粘液-碳酸氫根屏障保護易受胃酸侵蝕第二十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs促進炎性介質釋放花生四烯酸COX途徑抑制LOX途徑增強NSAIDs白三烯生成增多NSAIDs抑制花生四烯酸環氧合酶（COX）代謝途徑脂加氧酶（LOX）代謝途徑中性粒細胞趨化黏附血管內皮黏膜血流灌注減少第二十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs促進炎性介質釋放白三烯引起細胞內黃嘌呤脫氧酶氧化成次黃嘌呤產生大量超氧陰離子自由基O2-對胃黏膜上皮細胞

13、不飽和脂肪酸產生脂質過氧化，破壞了胃微循環毛細血管內皮細胞的完整 欒好波，齊魯要事，2007 26（5）：297-299第三十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月黏膜防御屏障NSAIDs損傷機制粘液碳酸氫鹽層 對細胞的毒性作用，破壞細胞的分泌功能，損害粘液碳酸氫鹽屏障上皮細胞層多重因素破壞上皮細胞及腺體胃黏膜血流抑制PG合成炎性介質釋放中性粒細胞黏附NSAIDs通過多種機制損傷胃黏膜第三十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月目錄NSAIDs概述NSAIDs的不良反應消化道防御機制NSAIDs消化道損傷機制NSAIDs所致消化道損傷的防治第三十二張，PPT共四十三頁，創作于2022

14、年6月NSAIDs致消化道損傷的防治評估患者NSAIDs致消化道損傷危險度合理運用藥物防治NSAIDs相關潰瘍第三十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月NSAIDs導致消化道損傷高危因素ACGNSAIDs相關潰瘍指南指出：NSAIDs相關潰瘍高危人群有：既往的潰瘍病史高齡(65歲)持續小劑量阿司匹林（展開）NSAIDs藥物劑量使用過大與抗凝劑的聯合使用與糖皮質激素的聯合使用心血管系統疾病史嗜煙酒史Lanza FL, Chan FK et al. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):728-38.第三十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月各NS

15、AIDs藥物致消化道損傷的風險不同ACG指南指出布洛芬、萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸致消化道損傷風險較小舒林酸、吡羅昔康和酮咯酸致消化道損傷風險較大第三十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月加拿大關于長期服用NSAIDs治療的利與弊專家共識給出了更明細的高危因素及相關危險度高危因素相對危險度年齡6075歲2.05.5有上消化道疾病史1.25.3有消化性潰瘍病史2.33.1有過消化道出血史2.613.5大劑量NSAIDs7.0中等劑量NSAIDs9.0持續小劑量阿司匹林1.512.7持續抗凝治療6.419.3長期服用皮質類固醇激素1.62.2長期服用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）

16、6.3嚴重的類風濕性關節炎2.3心臟病史1.31.8幽門螺桿菌陽性1.82.4Rostom A, Moayyedi P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 1;29(5):481-96.第三十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月類風關患者長期服用NSAIDs藥物其消化道損傷風險明顯增加一項包括2,747名類風關患者及1,091名骨關節炎患者的研究顯示治療期間，每年類風關患者因服用NSAIDs藥物而住院的比率約為1.58%服用NSAIDs藥物的患者較之未服用的患者，發生不良反應的比率高出5.2倍Fries JF, Williams CA et

17、al.Am J Med. 1991 Sep;91(3):213-22.第三十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月ACG指南：NSAIDs致消化道損傷的危險度分級高危History of a previously complicated ulcer, especially recent大于2個危險因素中等危險 (1 2 危險因素)年齡 65歲大劑量NSAIDs治療有潰瘍病史長期服用阿司匹林（包括小劑量）、抗抑郁藥低位無危險因素第三十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月ACG指南指出- 幽門螺桿菌H. pylori是NSAIDs致消化道損傷獨立危險因素第三十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月一項薈萃分析顯示幽門螺桿菌感染顯著增加NSAIDs致消化道損傷風險該研究包括了2002年前16項病例對照研究，結果發現NSAIDs是致消化道損傷風險最高的因素，其比值比（OR）為4.85HP感染輕微增加消化道損傷概率，其比值比（OR）為1.79但NSAIDs與HP感染同時存在時，其比值比（OR）為6.13，幾乎是兩者單獨比值比之和Huang JQ , Sridhar S. Lancet 2002 ; 359 : 14 22 .第四十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月合理運