1、關于護理不良事件第一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 定義 護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥( 非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）情況。第二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 不良事件分級級事件（嚴重事件） 由于護理核心制度執行不到位及操作規程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進程中造成永久性器官功能喪失。第三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月級事件（不良后果事件） 在疾病護理過程中造成患者非疾病本身的機體與功能損害：1.發錯藥

2、，打錯針，給患者增加痛苦者。2.發生度壓瘡。3造成度燙傷。4.未執行術前準備或術前準備不合格，導致推遲手術尚未造成嚴重后果。5.執行醫囑不及時。6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8.未留取標本，影響診斷治療。9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應、器械不良反應等非正常事件。 不良事件分級第四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月級事件（未造成后果事件） 雖然有發生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復，包括以下方面：1.標本留取不及時，無正當理由，尚未影響診斷治療。2.打錯針，發錯藥（一般

3、藥物），尚未發生任何不良反應，無不良后果。3.各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。5.術前準備不及時，尚未影響診斷。 不良事件分級第五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 級事件（隱患事件） 還沒有發生，發生護理不良事件的風險高，危險系數增加，由于及時發現隱患并排除，未形成事實。 不良事件分級第六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 識別護理安全風險“三重點”重點部位重點人員重點時間段的管理第七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位病房管理方面：1.保障病人安全2.保管好錢財、及各項化驗單3.保證用電、用氧安全

4、4.及時制止藥商藥販進病房發放傳單5.按規定使用手腕帶6.合理使用各種標識牌7.及時巡視病房第八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位.病歷保管的安全.實習生及無證護士的安全管理10.加強三高病人的管理a.高危病人（領導、或者愛找茬的病人、無人陪護的病人要注意房間的安排）b.高危環節（搶救病人、協調方面、費用方面等）c.高危藥品第九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位病人的管理方面：1、壓瘡管理2、床頭卡3、重病人床擋4、換床單過程中存在的問題5、病人生命體征。6、物理降溫和給病人保暖過程中的問題（冰帽和熱水袋的使用）第十張，PPT共四

5、十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位治療中的問題較多：1.確保正確的藥物給正確的病人2.配藥時注意嚴格消毒，嚴格核對藥液.嚴格特殊藥物的輸入滴數，以免發生危險。（如硝酸甘油、硝普鈉等）.做好專科疾病健教（如：腦出血一定是絕對臥床休息，否側會引起二次出血）第十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位.要保證輸血的安全（尤其是兩人以上同時輸血）.關于管路意外脫落的問題（尿管、胃管、留置針）、口腔護理的注意事項（注意棉球的干濕度及一次性口腔護理包的安全應用）第十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位其他方面：1.院感方面a.使

6、用過的針頭要完全放入銳器盒內b.醫療垃圾要按要求分類放置2.藥物方面a.盡可能少使用自備藥b.及時整理儲藥柜，以免有過期藥品第十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位3.患者身份識別方面a.使用腕帶b.正確呼叫姓名c.讓病人或陪人述病人姓名如：您叫什么名字？第十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-部位第十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-人員重點人員：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預計會發生或已經發生嚴重并發癥；醫療缺陷造成不良后果的；醫療糾紛的病人。 B類：應用新技術新療法；存在醫療糾紛隱患；反復溝通

7、告知仍不理解不配合的；費用過高的。 C類：涉及司法案件、交通事故、工傷等易產生糾紛隱患的病人。 D類：離退休人員、勞模、外賓、知名人士等。 E類：傳染病（甲類、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）。 第十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理安全風險評估-時間重點時間段的管理：節假日，交接班，夜班，危重病人多等。第十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 不良事件常見原因1、查對制度不嚴；2、不嚴格執行醫囑；3、藥品管理混亂；4、不嚴格執行分級護理制度和護理技術操作規程；5、護士不嚴于職守、責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗；6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

8、。第十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 不良事件類型1、藥物相關2、治療、護理操作相關3、導管相關4、輸血相關5、標本處理相關6、飲食相關7、手術/分娩相關第十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 不良事件類型8、患者轉運/交接9、意外/傷害事件10、供應室相關11、其他不良事件：職業暴露 醫療設備使用 物品/藥品運送 公共設施事件第二十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 藥物相關1、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。2、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。3、易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即給藥。4、用藥錯誤或用藥對象、劑量、途

9、徑錯誤等5、用藥頻率錯誤：漏用、少用、多用、重復應用。第二十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 藥物相關6、使用發霉、變質、過期、有異物混入的藥物。7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。8、靜脈用藥時：發生輸液反應、靜脈炎；或因監護、操作失誤導致特殊藥物外滲、外漏。9、藥物應用速度不當或用藥時錯誤告知患者等導致不良事件。第二十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 治療、護理操作相關1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3、進行非藥物治療時，病人、部位或工具等選擇錯誤。4、特殊病人體位不當，影響病情轉歸。5、因責任心不

10、強或護理不周導致病人發生壓瘡（嬰兒臀部糜爛）、燒燙傷及其他醫源性皮膚損傷等。第二十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 治療、護理操作相關6、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發生墜床、跌倒。7、各種護理操作或記錄不準確不及時，影響診斷治療者。8、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。 9、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。10、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療效果。第二十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 治療、護理操作相關11、使用約束前無醫囑或未告知，約束固定后護理不當導致不良事件者。12、輸血、輸液不當引起血液倒流失血或凝血，或裝置脫落，丟失液體或更換不及時導致

11、空氣栓塞。13、不遵守值班、交接班制度或擅離職守， 病人病情發生變化未及時發現和處理。14、不遵守身份核查制度，病人身份識別錯誤。第二十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 導管相關1、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。2、導管意外脫落、拔出。3、管道打折、扭曲、閉塞、斷裂，未連接或連接錯誤。第二十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 輸血相關1、輸血前檢驗項目未執行，或標本采集錯誤導致不良事件者。2、血型不合的輸血、溶血反應。3、輸入污染、過期血液。、4、因護理操作不當導致血液變質。第二十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 標本處理相關1、標本留置不及時或患者識別

12、錯誤。2、采取液體標本時，由于采集的方法、時間、量或標本內所加藥劑錯誤而需重新采取者。3、重要標本錯、漏、損壞、遺失、混淆，標本或儲存錯誤或未及時送檢。 4、未執行“危急值”報告制度。第二十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 飲食相關1、飲食類別、數量錯誤。2、禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延誤。3、胃腸道灌注給食時間、方法、速度等錯誤導致不良事件者。4、患者發生誤吸、誤食導致不良事件者。第二十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 患者轉運/交接1、患者轉運途中發生跌倒、墜床、脫管、輸液管路回血或污染、物品丟失等意外。2、轉運中病情變化無應急搶救藥品、器械。3、危重病

13、人轉運時無醫師隨同監護而轉運。4、物品、病情交接不清，導致不良事件者。第三十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 意外/傷害事件1、住院病人跌倒。2、病人走失或私自離院或未告知院方的其他行動。3、言語沖突或身體攻擊。4、病人有自殺傾向未及時發現，導致的行為5、病人咬破體溫表導致不良后果者。6、丟失或失竊：病歷，護理記錄，毒、麻、限劇毒藥，貴重藥品，醫療器械等。第三十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 其他不良事件職業暴露：1、生物性因素；2、物理性因素：輻射損傷、銳器傷等；3、化學性因素：細胞毒性藥物；化學消毒劑醫療設備使用：1、因管理不善，致使在急救搶救工作中，發生器材故障；

14、2、因違反一起操作規程，導致儀器故障。 第三十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的預防1.嚴格執行各項護理工作制度：如查對制度、分級護理制度、交接班制度等。2.嚴格執行各項護理操作規程。3.加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。第三十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的預防4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5.各項護理措施實施到位，健康

15、教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。第三十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的預防6.嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。8.嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。第三十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的預防9.提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。10.學習相關護理法規

16、，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。第三十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的預防11.做好自我調整： 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。12、做好重點環節管理，預防安全隱患： 輸血安全管理；管道護理管理；藥物不良反應管理；預防病人走失、跌倒、燙傷；疑難危重病人安全管理；評估、告知、預報、監控制度。第三十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的上報流程1.各科室建立護理缺陷登記本。2

17、.發生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。第三十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的上報流程3.發生護理缺陷后，按規定時間逐級報告發生護理缺陷的經過、原因、后果，并登記（1）缺陷發生后，當事人立即報告科護士長。（2）科室在3個工作日內組織討論，制定預防與整改措施，同時填寫醫療事故、護理缺陷登記表。（3）護士長接到報告后，立即組織調查，并填寫調查報告，3個工作日內，根據科室上報及調查情況組織討論。（4）護士長根據科內結果簽署意見，上報護理部。（5）護理部組織討論審核后反饋科護士長，由科護士長向科室反饋。第三十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月 護理不良事件的上報流程4.科護士長每月組織護士對護理缺陷進行討論和小結，并將每月發生的缺陷登記在記錄本和護士長手冊，由科護士長向護理部匯報。5.發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。6.發生護理缺陷的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。7.護理部應定期組織有關人員分析差錯