1、實驗診斷Laboratory Diagnosis 第一章 概 論 基本概念 注意事項 主要內容 應用范圍 實驗診斷：是運用物理、化學和生物學的實驗室技術和方法，對病人的血液、體液、分泌物、排泄物以及組織細胞等標本進行檢驗，以獲得反映機體功能狀態，病理變化或病因等的客觀資料。其對疾病的診斷、病情監測、療效觀察、預后評估等均有重要意義。 技術和方法 標本檢驗 客觀資料 診斷注意事項：實驗診斷的臨床應用和評價： 臨床疾病診斷過程：病史、體檢、輔助檢查。化驗結果具有重要性，也有一定的局限性，需要結合臨床綜合判斷。 確定性診斷、輔助性診斷、鑒別性診斷參考值和參考范圍： 抽樣組測得值為參考值，平均值加減標

2、準差為參考范圍。提倡一滴血、一次尿簡便、省錢的檢查： 盡量減輕病人的負擔。學習方法和要求： 實驗診斷屬于基礎課與臨床課之間的醫學橋梁課程，教學的重點是使學生由基礎向臨床過渡，使學生掌握臨床思維，運用實驗結果、綜合為臨床所用。掌握帶有概念性、普遍性、實用性的內容。5.危急值： 危急值是指某些檢驗結果出現異常超過一定界值時，可能危及患者的生命，醫生必須緊急處理，稱之為危急值。實驗診斷學的主要內容 1臨床血液學檢測 2血栓與止血檢測 3排泄物、分泌物及體液檢驗 4常用腎臟功能實驗室檢測 5肝臟病常用實驗室檢測 6臨床常用生物化學檢測 實驗診斷學的應用范圍 1為臨床醫療工作提供依據 2為公共衛生和預防

3、疾病提供資料 3為臨床研究和基礎研究提供手段 4為健康普查和咨詢提供服務 第二章 臨床血液學檢測 血液是實驗診斷（化驗診斷）應用數量最多、最廣泛的實驗標本。 生理狀態 動態平恒 參考值正常 健康 病理狀態 動態平恒紊亂 參考值異常 疾病 血液有形成分(血細胞)45%無形成分(血漿)55%RBCWBCPLT水分無機鹽營養物排泄物蛋白質其他78%血液的組成55-60%是血漿，其中的90%是水，其余為無機鹽、營養物、排泄物、蛋白質等物質。40-45%是血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）。第一節 血液一般檢測（血常規）血常規包括：RBC、Hb、WBC、DC一、紅細胞和血紅蛋白檢驗：【參考值】 問題:正常

4、成年男性與女性RBC、Hb差異產生的原因？ 2.成人與新生兒RBC、Hb差異產生的原因？ RBCHbAdult male 4.05.51012/L120160g/LAdult female 3.55.01012/L110150g/Lnewborn 6.07.01012/L170200g/LBone marrowRed blood cellEPO雄激素WBCPLT缺氧【臨床意義】 正常情況下（人體出生后）骨髓是生成RBC的唯一組織。而對于成熟紅細胞來說，其內主要包含Hb（占紅細胞重量的3236%，或占紅細胞干重的96%），故在正常情況下RBC與Hb有著相對固定的比例關系。 RBC Hb11012

5、/L30g/L在病理情況下，這種比例關系失調：（貧血）以RBC下降為主： RBC Hb 大細胞性貧血以Hb下降為主： RBC Hb 小細胞性貧血RBC、Hb平行下降：RBC Hb 正細胞正色素性貧血RBC、Hb減少（多見）貧血定義：單位容積循環血液中,紅細胞數、血紅蛋白量及血細胞比容低于參考值低限稱為貧血。貧血分度（級）：四度分法三度分法輕度：90g/LHb正常輕度：90g/LHb正常中度：60g/LHb90g/L中度：60g/LHb90g/L重度：30g/LHb60g/L重度：Hb60g/L極重度：Hb30g/L生理性減少： 妊娠中晚期婦女：為適應胎盤血液循環，血液 稀釋而致。 嬰幼兒：（3

6、個月15歲）紅細胞生成相對遲緩 于生長發育而致。 老年人：骨髓造血功能減退而致（退行性變）。病理性減少： 紅細胞生成不足： 骨髓造血功能障礙: 再障、白血病、惡性腫瘤骨髓浸潤。 細胞分化成熟障礙（造血原料不足）: 缺鐵貧、巨幼貧。 紅細胞破壞過多： 細胞內在缺陷（遺傳性）: 球形RBC、紅細胞酶缺陷，異常血紅蛋白病，PNH。 紅細胞外來因素（獲得性）: 自免溶貧、理化因素致溶血。 失血：急性失血 慢性失血RBC、Hb增多（少見）定義: 男性：RBC6.0101 2/L Hb170g/L 女性: RBC5.51012/L Hb160g/L相對性增多：因體液丟失,血液濃縮,單位體積血 液內RBC、

7、Hb升高。 臨床所見：嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、尿崩癥、 甲亢危象、慢性腎炎、糖尿病酮癥酸 中毒等。絕對增多：繼發性紅細胞增多癥： 繼發于EPO ，屬非造血系統疾病。EPO代償性增加： 因機內組織缺氧，致EPO ，紅細胞增多程度與缺氧程度成正比。 生理情況下：胎兒、新生兒、高源居民、運動員。 病理情況下：慢性心肺疾患、肺心病、先心病。EPO非代償性增加： 體內某些腫瘤或腎臟疾患致EPO分泌增加：腎癌、肝癌、卵巢癌，腎胚胎瘤、腎上腺皮質瘤、子宮肌瘤、腎盂積水、多囊腎。 真性紅細胞增多癥： 屬骨髓增生性疾病： 真性紅細胞增多癥 急性紅白血病 原發造血干細胞疾病等。紅細胞形態學改變：正常成熟RBC形態

8、：Wright染色 無核、雙凹圓盤形、大小均一、直徑69um（平均7.5um）,細胞厚度邊緣2um,中央1um。中心淡染、淡染區大小相當于紅細胞直徑的1/32/5。 形態異常包括：大小異常；形態異常 ； 染色反應異常；結構異常。二、白細胞計數和白細胞分類計數：【參考值】白細胞計數： 成人：(410)109/L 新生兒：(1520)109/L 6個月2歲：(1112)109/L 5種白細胞正常百分數和絕對值細胞類型 百分數(%) 絕對值(109/L) 中性粒細胞(N) 桿狀核(st) 150.040.5 分葉核(sg) 507027嗜酸性粒細胞(E) 0.550.020.5嗜堿性粒細胞(B) 0

9、100.1淋巴細胞(L) 20400.84單核細胞(M) 380.120.8【臨床意義】中性粒細胞：Neutrophil. N 骨髓中的干/祖細胞在多種因素的調控下(包括集落刺激活性物Colony stimulating activity CSA或稱集落刺激因子colony stimulating factor CSF)逐漸分化、增殖、成熟為外周血中的中性粒細胞。中性粒細胞生成： CFU-E BFU-E CFU-S CFU-GM 原始早幼中幼晚幼桿狀分葉TSC CFU-Eo CFU-Meg Pre-L 按照是否具備形態特點分為兩群。 按照分布情況分為兩群，骨髓、外周血。 桿狀核以前的細胞（包括

10、桿狀核）統稱不分葉的中性粒。 分葉核正常時多分為3葉，少數可分為2葉，也可出現桿狀核。 桿狀核分葉核=113中性粒細胞功能：趨化功能變形和粘附作用吞噬作用殺菌作用 中性粒細胞成熟過程及分布情況： 干細胞池：細胞無形態學特點 原始粒 經35次分裂 分裂池 早幼粒 由1個細胞分裂 骨 mitotioc pool 中幼粒 為832個細胞 髓 （35天） 1012天 生長成熟池：細胞具備 晚幼粒 maturation pool 形態學特點 桿狀核 晚幼粒發育 成熟為分葉 不再分裂 分葉核 核需68天 循環粒細胞池 ： 存在于血液循環中， 外 功 能 池 circulating granulocyte

11、pool 占總數的50% 隨機交換 周 粒細胞存留時間 動態平恒 血 1012h半衰期67h 邊緣粒細胞池 ： 附著于靜脈、毛細血管 marginating granulayte 壁上，占總數的50% pool 成熟池 貯存池 功能池 組織中 1012天 35天 1012小時 13天 貯存池內的粒細胞為外周血（功能池）的1520倍。 組織中的粒細胞數為血管內的20倍。 骨髓貯存池中粒細胞釋放維持血液中細胞數量的相對恒定。 中性粒細胞 具有趨化作用，變形和粘附作用、吞噬作用、殺菌作用。1.中性粒細胞增多：neutrophilia（較常見 ） 1）生理性增多： 特點：暫時性或一過性，細胞無質量變化

12、。 見于：飽餐、淋浴、情緒激動、運動、高溫、寒冷、 新生兒、月經期、妊娠（5個月） 分娩等。 2）病理性中性粒細胞增多： 機體對各種刺激因素產生應急反應，引起儲存池和邊緣池中的粒細胞釋放進入循環池的結果。 .急性感染或炎癥： 最常見：特別是化膿性感染，即球菌 引起的感染，其次某些桿菌，真菌，病毒，立克次體，螺旋體，寄生蟲等。 中性粒細胞增高的程度相關因素： A.病原體種類；B.感染的部位和程度；C.機體的反應性。 .嚴重的組織損傷或大量血細胞破壞： 外傷、手術、大面積燒傷、凍傷、血管栓塞所致局部缺血性壞死、心梗、肺梗塞、血栓等。 急性溶血致缺氧及RBC分解產物刺激骨髓使儲存池WBC釋 放，以中

13、性分葉核為主。 .急性大失血： 急性失血可使WBC在12小時內升高達1020109/L，可能機制：缺氧、應激刺激骨髓使骨髓中儲存池中粒細胞釋放。 內臟出血引起WBC升高更為顯著,故WBC升高可作為早期診斷內出血的參考指標，血小板也同時有所增高。 .急性中毒： 化學藥物中毒：（外源性）： 昆蟲藥，蛇毒，藥蕈，安眠 藥，鋁，汞等。 代謝性中毒（內源性）： 尿毒癥，酮癥酸中毒，妊娠中毒癥。 .惡性腫瘤、白血病： 非造血系統惡性腫瘤，特別是消化系統腫瘤，可能的機制： .腫瘤壞死組織刺激骨髓。 .腫瘤組織釋放G-CSF（肝瘤，胃癌）。 .腫瘤細胞浸潤干擾調控作用。 造血干細胞克隆性疾病，引起中性粒大量增

14、生。 .粒細胞白血病： 各種急、慢性白血病 .骨髓增生性疾病： Myeloproliferative disorders MPD 真性紅細胞增多癥、原發血小板增多癥、骨髓 纖維化癥。 .其它：類風濕性關節炎、自疫溶貧、痛風。 藥物：腎上腺皮質激素、腎上腺素等。2.中性粒細胞減少：neutropenia（較少見） 白細胞減少癥：Leukopenia：WBC4.0 109 /L 。 粒細胞減少癥：Granulocytopenia：N1.5 109 /L 。 粒細胞缺乏癥：Agranulocytosis；N0.5 109 /L 。 1）感染性疾病： 病毒：流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、風疹、巨 細胞

15、病毒。 細菌：傷寒、副傷寒、腸道沙門化菌屬。 原蟲：瘧疾、黑熱病等。 2.）血液系統疾病： 再障、粒缺、白血病、惡性組織細胞病、惡性貧 血、嚴重缺鐵性貧血。 3.）物理、化學因素損傷： 射線：Co60 r-射線 藥物：解熱鎮痛藥、抗生素、磺胺、抗腫瘤、抗甲亢、 抗糖尿病、以及免疫抑制劑等。 4.）單核吞噬細胞系統功能亢進：脾功能亢進。 5.）自身免疫性疾病：SLE 、過敏性休克。 中性粒細胞核象是指粒細胞的分葉狀況，反應粒細胞成熟程度。分為核左移和核右移。 1.）核左移：（多見）5 定義：外周血中出現不分葉的中性粒細胞數量大于6。桿狀核粒細胞增多，甚或出現桿狀核以前更幼稚階段的粒細胞，稱為核左

16、移。 意義：常見于感染，特別是化膿性感染，另外中 毒、溶血、失血等。 分度： 輕度左移：桿狀核 數量 6 。 中度左移：桿、晚幼粒 10。 重度左移：桿、晚、中、早、原 25。 核左移的程度主要與病情的嚴重程度及機體反應能力相關。 臨床所見：WBC N 輕度左移：感染輕、抵抗力強。 WBC N 中度左移：嚴重感染。 WBC N 重度左移：病情極為嚴重、休克。2）核右移：（少見） 定義：外周中出現5葉或5葉以上分葉核粒細胞數 量大于3。 臨床所見：造血原料不足（葉酸Vit-B12）造血功 能減退。 4.中性粒細胞常見的形態異常 中性粒細胞中毒性改變；巨多分葉核中性粒細胞； 棒狀小體； 球形包涵體

17、；其它異常粒細胞； 中毒顆粒：中性粒中出現粗大、大小不等、分布不均深紫色 或藍黑色的顆粒，稱為中毒顆粒。 棒狀小體：(Auer小體) 白細胞胞質中出現呈紫紅色 桿狀 物，長約16um,一條或數條不定稱為棒狀小體。嗜酸性粒細胞：Eosinophil E嗜酸性粒細胞生成： CFU-Eo 原粒 早幼粒 嗜酸中 嗜酸晚 嗜酸桿 嗜酸分 嗜酸粒細胞與免疫系統之間有密切關系。 成熟嗜酸粒外周血中只占總數1，大部分存在骨髓組織中。 嗜酸粒細胞功能：吞噬作用。 1.嗜酸粒細胞增多: 1).變態反應性疾病:(過敏性疾病) 哮喘、血管神經性水腫、蕁麻疹、異種蛋白、枯草熱、食物、藥物過敏。 2）寄生蟲感染： 腸道外

18、寄生蟲：血吸蟲、肺吸蟲、絲蟲、中華分支睪吸蟲。 腸道內寄生蟲：鉤蟲、蛔蟲等（少見）。 3）皮膚病：銀屑病、濕疹、剝脫性皮炎等。4）血液病： 慢性粒細胞性白血病、淋巴瘤、嗜酸粒細胞白血病。肝切除術后，MM、真性 紅細胞增多病。5）惡性腫瘤： 腫瘤轉移、壞死灶等惡性腫瘤。6）某些傳染病：某些傳染病恢復期時。7）其它：風濕病、重體前葉功能減退、腎上腺皮質 功能減退。 8）高嗜酸性粒細胞綜合征： 肺浸潤的嗜酸性粒細胞增多癥。 過敏性內芽腫。 嗜酸性粒細胞心內膜炎。 2.嗜酸粒細胞減少： 臨床少見：意義較小。長期應用腎上腺皮質激素、傷寒、 副傷寒。 （三）嗜堿性粒細胞 ：Basophil，B 嗜堿性粒細

19、胞生理功能突出的特點是參與超敏反應。 細胞內嗜堿性顆粒中含有多種活性物質： 組胺：小動脈、毛細管擴張、小靜脈毛細管通透性增加。 肝素：具有抗凝作用。 慢反應物質：與前列腺素有關，改變血管通透性，平滑 肌收縮（支氣管）。 嗜酸粒細胞趨化因子：對嗜酸粒細胞起趨化作用。 血小板活化因子：活化血小板便其釋放5-羥色胺。1.嗜堿粒細胞增多（少見） 見于：慢粒、骨髓纖細胞、慢性溶血、脾切除術后等。 2.嗜堿粒細胞減少：無臨床意義。（四）淋巴細胞：Lymphocyte. L T 淋巴細胞（胸腺依賴淋巴細胞） T淋巴細胞淋 B 淋巴細胞（骨髓依賴淋巴細胞） B淋巴細胞巴 K 細胞 T 淋巴細胞：參與細胞免疫，

20、是淋巴細 細胞5070%，壽命數月數年。 胞 N K細胞 B 淋巴細胞：參與體液免疫，占淋巴 細胞1530%,壽命45天.1. 淋巴細胞增多：1）生理性增多： 主要見于兒童及嬰兒，46歲后淋巴細胞比例逐漸降低。2）病理性增多： 感染性疾病： 病毒感染（主要）：麻疹、風疹、水痘、病毒性肝炎。 細菌感染（次要）：百日咳桿菌、結核桿菌、梅毒螺旋體。 腫瘤性疾病： 急慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤。 急性傳染病恢復期: 移植排斥反應：GVHD GVHR2.淋巴細胞減少： 射線接觸，腎上腺皮質激素應用、烷化劑、免疫缺陷、丙種球蛋白缺乏癥。3.淋巴細胞形態變化： 異形淋巴細胞：外周血中一種形態變異的不典型淋巴細胞。 型（泡沫型） 型（不規則型） 型（幼稚型）（五）單核細胞：Monocyte M 單核細胞由CFU-GM祖細胞分化而來，經原單、幼單發育為成熟單核細胞，在血液中逗留13天后出血管進入組織或體腔內轉變為吞噬細胞，形成單核-吞噬細胞系統。單核吞噬細胞系統功能：誘導免疫應答（反應）： 通過吞飲或吞噬抗原將抗原提供給淋巴細胞，激活淋巴細胞，啟動特異性免疫過程。吞噬和殺滅某些病原體： 病毒、瘧原蟲、結核桿菌、隱球菌、布氏桿菌等。吞噬紅細胞和清除損