1、1醫學影像學之 泌尿生殖系統與腹膜后間隙上海交通大學醫學院附屬新華醫學影像學教研室2主要內容泌尿生殖系統影像學檢查方法泌尿生殖系統正常影像學表現泌尿生殖系統基本病變的影像學表現與診斷腹膜后間隙3概述疾病譜廣泛，有些疾病臨床表現相似影像學檢查：各有優缺點，注意優選4影像學檢查方法X線平片 作用有限（結石）X線造影 尿路造影，膀胱造影等超聲 安全，常為首選；有一定限度CT 泌尿系統、腎上腺及腹膜后間隙疾病的主要影像 檢查技術MRI 生殖系統疾病的主要影像檢查技術，泌尿系統疾 病檢查的有力補充5X線檢查（腹部平片）KUB：kidney-ureter-bladder顯示泌尿系統陽性結石注意：檢查前作好

2、腸道準備67尿路造影 排泄性尿路造影(靜脈性腎盂造影：IVP)水溶性碘對比劑顯示腎小盞、大盞、腎盂、輸尿管及膀胱內壁和內腔形態大致了解雙腎的排泄功能注意：腎毒性，碘過敏，甲亢，過敏體質等89尿路造影 逆行腎盂造影方法：膀胱鏡檢查（有創性）12.5%碘化鈉 510ml10%25%泛影葡胺常用于IVP 顯影不良1011造影檢查 腹主動脈造影與選擇性腎動脈造影（有創）導管位置腎動脈開口上方的腹主動脈腎動脈內造影劑 Omnipaque適應癥 大動脈炎，腎動脈狹窄，腎腫瘤等；介 入治療1213造影檢查 膀胱造影及尿道造影方法 3%6%碘化鈉 100200ml用于膀胱腫瘤，憩室，外在壓迫1415超聲檢查泌

3、尿系統首選二維灰階超聲和多普勒超聲 前者評估器官形態大小、形態和回聲改變，后者反應血流狀態變化16CT平掃 結石，囊腫增強 多期增強（皮質期，實質期，排泄期）CT血管成像（CTA）CT尿路成像（CTU） 逐步替代IVP1718MRI平掃 T1WI、T2WI、脂肪抑制序列、擴散加 權成像增強 順磁性對比劑Gd-DTPA腎動脈MR血管成像（MRA）磁共振尿路造影（MRU）1920212223泌尿系統正常影像表現24泌尿系統正常的X線表現腎臟腹部平片(KUB)形態.兩側腎的輪廓位置.T12上緣L3下緣大小.長1213cm 寬 56cm傾斜角.腎脊角1525移動度.上下一個椎體密度.鈣化、結石等252

4、6泌尿系統正常的X線表現腎臟造影檢查(IVP)：主要用于顯示腎盂、腎盞腎實質：1-2 分鐘顯影腎小盞：2-3分鐘顯影，分穹隆部、體部(漏斗)腎大盞：分頂(尖)部、頸(峽)部(呈管狀)、基底部腎 盂：1530分鐘分三型：常見型；分支型；壺腹型2728泌尿系統正常的X線表現腎臟逆行腎盂造影腎小管回流腎竇回流血管周圍回流淋巴管回流29泌尿系統正常的X線表現 輸尿管長度 約 25（2030 ）cm走行 脊柱旁-骶髂關節內狹窄 腎盂連接、骨盆邊緣、膀胱入口處3031泌尿系統正常的X線表現 膀胱 容量 200350ml形態 與充盈狀態有關輸尿管間嵴（橫行透明帶） 尿 道 長13 17 cm分前、后尿道32

5、3334CT檢查 平掃 腎實質 均勻軟組織密度 腎竇 脂肪密度 腎盂 水樣密度 膀胱 圓形或橢圓形（充滿的膀胱可呈方形）35CT 增強檢查 腎實質的強化 1.皮質期（注藥后1min） 腎血管、腎皮質及腎柱明 顯強化，髓質強化不明顯 2.實質期（注藥后2-3min） 皮質強化程度減低，髓質 密度增高 3.排泄期（注藥后5-10min） 腎實質強化程度下降36CT檢查 增強檢查 膀胱的強化早期掃描顯示膀胱壁強化30min后延遲掃描 膀胱腔呈均勻高密度或出現液-液平面37MRI檢查 腎T1WI 髓質信號強度略低于皮質T2WI 皮、髓質均呈較高信號3839泌尿系統基本病變表現腎臟數目、大小、外形和位置

6、異常腎實質回聲、密度、信號強度異常和強化異常異常鈣化腎盂、腎盞和輸尿管異常腎血管異常40泌尿系統疾病診斷腎與輸尿管先天異常腎與輸尿管結石腎結核腎囊腫與多囊腎腎細胞癌腎盂癌腎血管平滑肌脂肪瘤膀胱癌41腎與輸尿管先天異常腎盂、輸尿管重復畸形異位腎腎缺如馬蹄腎42先天性異常 腎盂輸尿管重復畸形（雙腎盂雙輸尿管）平片 常無異常，腎影可見增大造影 腎分上下，各一腎盂、輸尿管434445先天性異常 馬蹄腎平片 低位，下極融合，結石造影 腎盂腎盞旋轉不良及以上表現CT/MRI46474849先天性異常 異位腎平片 多位于盆腔、膈下等造影、CT、MRI可確診 505152泌尿道結石部位 腎-尿道的任何部位密度

7、 陽性(不透光)結石 90% 陰性(透光)結石 10%53腎結石位置 腎盂或腎盞內，腎實質少形態 圓形、類圓形、桑葚狀、鹿角狀、 分層形結石陰性結石須借助造影(充盈缺損)有助于了解腎功能須同膽囊結石、淋巴結鈣化區別能譜CT 結石分析5455565758輸尿管結石位置 三個生理狹窄處腹 段 脊柱旁骶髂段 骶髂關節內盆腔段 平行骨盆內緣下端結石須同靜脈石，鈣化淋巴結鑒別59輸尿管結石直接征象 輸尿管走行區內米粒大小的致密影間接征象 結石上方腎盂、腎盞和輸尿管擴張積水6061626364膀胱結石位置 恥骨聯合上方中線處形態 圓形、卵圓形或分層狀大小 大小不等，大者10cm移動 可移動，位于最低位，憩

8、室結石656667尿道結石位置 后尿道(與恥骨聯合重疊)形態 與尿道方向一致6869泌尿系統結核繼發性原發灶-肺可侵犯腎、輸尿管、膀胱70腎結核平片可無異常鈣化云絮狀、環形、花瓣或全腎 鈣化自截(干酪性空洞)造影腎小盞邊緣不整如蟲蝕狀潰瘍空洞與腎盞相連，腎盞不規則腎盂、腎盞破壞積膿71腎結核超聲 腎積水、鈣化CT 早期-結核性空洞增強檢查-腎盂、腎盞擴張變形腎結核鈣化72737475腎囊腫與多囊腎單純性腎囊腫 多見成人型多囊腎 常染色體顯性遺傳病76泌尿系統囊腫 單純性腎囊腫超聲 腎實質內單發或多發圓形液性無回聲區CT、MRI 均一水樣密度和信號強度，增強后無強化777879腎囊腫80泌尿系統

9、囊腫 成人型多囊腎雙腎體積增大，邊緣呈分葉狀多發大小不等囊腫，部分可伴出血殘存的正常腎實質 ，較少甚至難以鑒別多囊肝和（或）多囊胰818283泌尿系統腫瘤 腎細胞癌最多見的腎臟惡性腫瘤男性多于女性主要分型：透明細胞型、乳頭狀細胞型、嫌色細胞型周圍侵犯，淋巴結轉移和腎靜脈內瘤栓 84泌尿系統腫瘤 腎細胞癌超聲腎包膜隆起、腫塊壞死、囊變血流豐富85泌尿系統腫瘤 腎細胞癌 CT平掃 腎實質內類圓形或分葉狀腫塊；10%-20%腫塊可見點狀或不規則鈣化增強 透明細胞癌（“快進快出”）；相對乏血供腫瘤（強化程度較低）其他表現86泌尿系統腫瘤 腎細胞癌 MRIT1WI 腫塊信號強度常低于腎皮質T2WI 常呈

10、混雜信號，周邊可有低信號帶，代表 假性包膜增強 同CT檢查87泌尿系統腫瘤 腎細胞癌的鑒別囊性腎細胞癌與復雜性腎囊腫乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤88CT病例189CT病例290CT 病例391透明細胞癌92乳頭狀癌93嫌色細胞癌94DSA95泌尿系統腫瘤 膀胱癌主要為移行細胞癌40歲以上男性血尿、尿痛和尿急96泌尿系統腫瘤 膀胱癌造影檢查 充盈缺損CT 腫塊的形態、密度，增強 MRI 腫塊的信號(T1WI，T2WI)979899泌尿系統腫瘤 腎盂癌：多為移行細胞癌造影檢查 充盈缺損CT及MRI 平掃檢查-腎竇區腫塊；增強檢查：輕度強化100101102103泌尿系統腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤錯構瘤腎臟

11、最常見的良性腫瘤不同比例的平滑肌、血管和脂肪成分構成結節性硬化患者，常發生雙腎多發性錯構瘤104泌尿系統腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤造影 受壓、變形、移位超聲 腎實質內邊界銳利的高回聲團塊105泌尿系統腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤CT檢查平掃檢查 邊界清楚的混雜密度腫塊（脂肪密度）增強檢查 脂肪性低密度和出血灶無強化，平滑肌及 血管成分較明顯強化MRI檢查 對脂肪更敏感106泌尿系統腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤極少量脂肪也具有確診意義107腎上腺109110檢查技術超聲檢查CT檢查MRI檢查111超聲檢查初查方法腸道氣體的干擾112CT檢查腎上腺病變最佳影像檢查方法較小病變的發現脂肪、液體和鈣化增強掃描113M

12、RI檢查平掃 常規行SE序列橫斷面T1WI和T2WI檢查，必 要時再行冠狀面或矢狀面T1WI或T2WI檢 查；層厚均為3-5mm增強 方法是靜脈注入Gd-DTPA(每公斤體重 0.1mmol)即行T1WI脂肪組織的觀察影像觀察與分析115CT腎上腺的形態 右側為斜線狀、倒“V”或倒的“Y”形；左側為倒“V”、倒“Y”或三角形CT是腎上腺病變最佳影像檢查技術116117異常腎上腺CT表現包括腎上腺腫塊、腎上腺增大（增生）和變小（萎縮），水樣密度腫塊，腎上腺囊腫，腎上腺腺瘤，如Conn腺瘤；均一軟組織密度腫塊并有不同程度強化，為腎上腺腺瘤、嗜鉻細胞瘤或轉移瘤；內有脂肪性低密度灶的腫塊是腎上腺髓脂瘤

13、；內部有壞死、囊變所致的低密度灶，見于嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質癌或神經母細胞瘤雙側腎上腺變小代表腎上腺萎縮118119MRI檢查腎上腺病變優點 可多方位成像，易于確定腎上腺區腫塊缺點 不易發現小于1cm病變MRI檢查多為CT后的補充方法120121疾病診斷123疾病診斷依據病變對腎上腺功能影響與否分為三種腎上腺功能亢進性病變腎上腺功能低下性病變腎上腺非功能性病變124腎上腺功能亢進性病變Cushing綜合癥Conn綜合癥（原發醛固酮增多癥）嗜鉻細胞瘤125Cushing綜合癥病因分為垂體性、異位性和腎上腺Cushing 綜合癥過量促腎上腺皮質激素（ACTH），導致雙側腎上腺增生，占70%-80%

14、；腎上腺腺瘤（Cushing腺瘤）或皮質癌占15%-30%由于血中皮質醇增高，反饋造成非病變處腎上腺萎縮126腎上腺增生 通常以CT作為主要檢查方法，表現雙側腎上腺彌漫性增大，明顯增大時，邊緣可有一些小的結節影127腎上腺增生128Cushing腺瘤CT上密度均一，類似腎臟密度，呈中度以下強化，并顯示非病變處腎上腺萎縮MRI檢查，腫塊信號強度類似肝實質，梯度回波反相位上信號強度明顯下降129CT單側雙側T1WIMRIT2WIT1WI+C131腎上腺皮質癌約50%具有分泌功能，其中以Cushing綜合癥多見，余50%腎上腺皮質癌不具有分泌功能顯示為較大的腎上腺腫塊，直徑常超過7cm，呈分葉、卵圓

15、或不規則形CT和MRI增強檢查還可顯示腫塊呈不規則強化132Conn綜合癥以CT作為主要檢查方法腎上腺側支相連的類圓形或橢圓形小腫塊直徑多在2cm以下呈均一水樣密度133嗜鉻細胞瘤直徑常為3-5cm，CT或MRI檢查均易發現腫瘤，為單側腎上腺圓形或橢圓形腫塊，偶為雙側性增強CT或MRI檢查，周圍實體部分明顯強化134腎上腺功能低下性病變 代表性的病變是腎上腺結核，其產生慢性腎上腺皮質功能低下即Addison病135影像學表現CT顯示腫塊內有多發低密度區，代表干酪性壞死灶，并可有小的點狀鈣化影，增強檢查腫塊不均一強化MRI檢查，T1WI和T2WI像上腫塊為低信號，內有長T1和長T2信號灶CT檢查

16、效果最佳136腎上腺非功能性病變有多種類型，較常見的是腎上腺非功能性腺瘤和腎上腺轉移瘤，腎上腺髓質瘤和腎上腺囊腫137腎上腺非功能性腺瘤CT和MRI檢查，腫塊的回聲、密度和信號均類似功能性腎上腺腺瘤138腎上腺轉移瘤表現為雙側性腎上腺腫塊，偶為單側性呈圓形、橢圓形或分葉狀大小為2-5cmCT和MRI增強檢查，為均一或不均一強化139腎上腺意外瘤臨床上無明確腎上腺功能異常表現，而在健康體檢或因其他原因行影像學檢查時所意外發現的腎上腺腫塊絕大多數為腫瘤性病變140腎上腺意外瘤的處理實驗室檢查CT或MRI進一步檢查手術、隨診、穿刺PET-CT141142生殖系統143女性生殖系統腫瘤炎癥先天性畸形1

17、44女性生殖系統解剖145檢查技術X線檢查 子宮輸卵管造影；盆腔動脈造影超聲 安全性（首選）；方法-經腹掃查、經 陰道掃查、經直腸掃查CT檢查 育齡期-禁忌MRI檢查 價值高146檢查技術子宮輸卵管造影超聲檢查子宮體-均值中等回聲宮腔-線狀高回聲內膜-回聲及厚度與月經周期有關卵巢-位于子宮體兩側外上方，變異較多147檢查技術CT檢查MRI檢查T1WI 正常宮體、宮頸和陰道表現為一致性較低信號T2WI 宮體三層，宮頸四層DWI序列148基本病變表現子宮大小、形態異常子宮腫塊149疾病診斷卵巢囊腫和卵巢腫瘤子宮肌瘤子宮癌先天性異常150卵巢囊腫和卵巢腫瘤 卵巢囊腫濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素囊腫超聲和

18、CT檢查 邊緣光整、壁薄切均一的圓形病變MRI檢查 視囊液成分不同151卵巢囊腫152卵巢囊腫和卵巢腫瘤 囊腺瘤漿液性囊腺瘤 壁薄而均一，單房或多房黏液性囊腺瘤 壁較厚，常為多房性153黏液性囊腺瘤154漿液性囊腺瘤155卵巢囊腫和卵巢腫瘤 囊性畸胎瘤由三個胚層組織構成脂肪密度，鈣化，牙或骨組織156囊性畸胎瘤157卵巢囊腫和卵巢腫瘤 囊腺癌最常見的卵巢原發惡性腫瘤同時具有囊性和較明顯的實性成分增強檢查 實性部分強化轉移病灶158囊腺癌159卵巢囊腫和卵巢腫瘤 卵巢轉移瘤庫肯勃瘤（Krukenberg）：來自于消化道印戒細胞瘤雙側或單側卵巢區腫塊信號、密度混雜，不規則強化160161子宮肌瘤子

19、宮最常見的良性腫瘤漿膜下型、壁內型、黏膜下型162子宮肌瘤 超聲表現子宮增大，形態不規則肌瘤結節呈圓形低回聲，少數為等回聲，周邊有假性包膜形成的低回聲暈163子宮肌瘤 CT表現子宮增大，分葉狀改變肌瘤變性：較低密度增強檢查：不同程度強化鈣化164子宮肌瘤 MRI表現T1WI 類似子宮肌T2WI 明顯均一低信號肌瘤變性 信號多變增強檢查 不均一強化165子宮肌瘤-CT166子宮肌瘤-MRI167子宮癌女性生殖系統最常見的惡性腫瘤宮體癌和宮頸癌 后者多見影像學檢查目的 顯示腫瘤侵及范圍和明確有無轉移，分期MRI佳168宮體癌即子宮內膜癌早期難以發現超聲 不均質回聲腫塊，出血、壞死CT增強 瘤灶強化

20、程度低于周圍正常子宮肌MRI T2WI-不均勻較高信號；DWI：明顯高信號169宮體癌170宮頸癌宮頸增大，甚至形成不規則腫塊侵犯陰道、宮旁組織、膀胱或直腸171宮頸癌172妊娠和計劃生育早期妊娠妊娠與胎兒 流產和死胎，胎兒畸形前置胎盤節育環檢查與節育環異常173男性生殖系統X線檢查 很少應用超聲檢查 經直腸超聲，穿刺活檢CT檢查 應用較少MRI檢查 最有價值；磁共振波譜成像，磁共振功能成像174男性生殖系統解剖175正常影像表現超聲檢查CT檢查MRI檢查176基本病變表現前列腺增大精囊腫塊睪丸腫塊177常見疾病良性前列腺增生前列腺癌睪丸腫瘤178良性前列腺增生前列腺腺體組織和基質組織增生常見

21、于中、老年男性尿頻、尿急、夜尿和排尿困難直腸指檢 前列腺體積增大，但無硬結PSA 可略高179良性前列腺增生 超聲表現前列腺均勻性對稱性增大內部因增生結節而回聲不均增生結節多為等或高回聲結石影180良性前列腺增生 CT表現對稱性增大，常突入膀胱底部鈣化：圓形、小片狀、小砂粒狀增強：早期-不均勻斑片狀強化；延遲掃描-趨向于均勻強化181良性前列腺增生 MRI表現體積增大常呈混雜長T1、長T2信號壓迫并突入膀胱頸部，推移精囊，但膀胱壁無不規則增厚，精囊信號正常磁共振波譜成像與磁共振功能成像182前列腺增生183184前列腺癌老年男性常見的惡性腫瘤尿頻、尿急、排尿困難，尿潴留及尿失禁轉移直腸指檢 前列腺硬結，表面不規則PSA 水平增高185前列腺癌 超聲表現早期前列腺癌 表現為外腺內的低回聲結節；少數為等回聲或非均勻性回聲增強進展期前列腺癌 前列腺不規則分葉狀增大，包膜回聲連續性中斷，內部回聲強弱不均，病變區為邊界不清的弱回聲團塊或結節，前列腺結構境界不清186前列腺癌 CT表現早期前列腺癌 價值有限進展期前列腺癌 不規則增大，分葉狀