1、PAGE PAGE 8(好醫(yī)生課程) 糖尿病足的防治一、概述糖尿病足(diabetic foot)是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一。1999年，世界衛(wèi)生組織(WH0)對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。早在l956年0akley等首先用“糖尿病足”這一名詞。并認為該病是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺、合并感染的足，稱為糖尿病足。但由于此病多發(fā)生在四肢手足末端，因此，又稱為肢端壞疽。它是糖尿病發(fā)展的一個嚴重階段，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，嚴重威脅著糖尿病病人的健康。

2、應該強調(diào)的是糖尿病足是一個全身性疾病。它既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病的癥狀和體征，所以在治療上，要重視內(nèi)外科綜合治療。據(jù)報道，全球約1.5億糖尿病患者中15以上將在其生活的某一時間發(fā)生足潰瘍或壞疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50是糖尿病患者，而后者85以上是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致。二、發(fā)病機制糖尿病足的病變基礎是糖尿病病人的兩大慢性并發(fā)癥，即血管病變和神經(jīng)病變。由于機體持續(xù)處于高血糖與蛋白質的 HYPERLINK /cme/html/cme_K1000006/1001/ o 非酶糖化是糖與多種蛋白質在無需酶的參與下

3、發(fā)生的結合反應，形成的糖基化終產(chǎn)物嚴重干擾了正常組織的功能與結構，是糖尿病微血管病變的主要發(fā)病原因。 非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)的特點等諸多因素使糖尿病病人的下肢動脈容易發(fā)生血管病變，管壁增厚、管腔狹窄，同時微血管和微循環(huán)也有不同程度的障礙，下肢供血逐漸減少；而糖尿病性神經(jīng)病變則會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失及足部生物力學的改變等，使機體缺乏對足部的保護措施，從而極易引起機械的或溫度的損傷，一旦受損后，上述的病理生理改變又使其不易修復，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。糖尿病人圖：糖尿病足發(fā)病機理三、臨床表現(xiàn)根據(jù)糖尿病足部病變的性質，可分為濕性壞疽，干性

4、壞疽和混合性壞疽三種臨床類型。1.濕性壞疽(圖1)臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。（1）濕性壞疽前期（高危足期）：常見肢端供血正常或不足，局部浮腫，皮膚顏色紫紺，麻木,感覺遲鈍或喪失，部分患者有疼痛,足背動脈搏動正常或減弱,常不能引起患者的注意。（2）濕性壞疽初期：常見皮膚水皰、血泡、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。2.干性壞疽（圖2）糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅

5、占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷,但靜脈血流仍然暢通,造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區(qū)域發(fā)生干性壞疽,其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。較小動脈阻塞則壞疽面積較小，常形成灶性干性壞死，較大動脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個肢端完全壞死。（1）干性壞疽前期（高危足期）：常有肢端動脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺疼或感覺喪失。間歇跛行或休息疼，多呈持續(xù)性。（2）干性壞疽初期：常見皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟

6、部。（3）輕度干性壞疽：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。（4）中度干性壞疽：少數(shù)足趾及足跟局部較大塊干性壞死，已波及深部組織。（5）重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃溃⒅饾u與健康皮膚界限清楚。（6）極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。3.混合性壞疽（圖3）糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽,；而另一部分合并感染化膿。混合性壞疽的特點是：混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位。混合壞

7、疽患者一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時可有全身不適，體溫及白細胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。肢端干性壞疽時常并有其它部位血管栓塞,如腦血栓，冠心病等。 四、診斷及治療1.診斷方面（1）糖尿病足的診斷正確與否，取決于詳細詢問病史及各項檢查的綜合判斷,尤其是對高危足的判斷更為重要。患者的主訴往往提示病變的關鍵和檢查的重點,比如，糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力、小腿腓腸肌脹疼，尤其是發(fā)生間歇性跛行，應高度警惕由動脈阻塞引起的下肢缺血。腓腸肌脹痛是動脈血管狹窄或堵塞的早期信號；股部或臀部疼痛，則提示病變可能是髂動脈或髂股動脈受阻。主訴間歇跛行而且行走距離日益縮短，甚至

8、不能行走時稱為靜息痛，表明血管病變程度已經(jīng)較為嚴重；病人主訴足部感覺異常或感覺減退喪失，提示糖尿病性周圍神經(jīng)病變的存在。高危足的患者隨時可能發(fā)生潰瘍或壞疽。因此，診斷糖尿病足時，必須注意充分利用問、視、觸、叩、量、聽診等傳統(tǒng)的檢查手段,結合實驗室檢查結果綜合分析，早期發(fā)現(xiàn)病變。（2）糖尿病足壞疽與其它壞疽的鑒別要點壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎， HYPERLINK /cme/html/cme_K1000006/1001/ o 雷諾氏病又稱雷諾氏綜合征，是一種原發(fā)性肢端動脈痙攣性疾病。由于受寒冷因素的影響，我國北方雷諾氏病發(fā)病率

9、明顯高于南方，該病多見于女性，動脈痙攣原因尚未明確。主要表現(xiàn)為受涼和情緒激動后，手指足趾皮膚出現(xiàn)典型的發(fā)作性蒼白、紫紺、潮紅性改變，手指冰冷、麻木；久治不愈后小動脈管腔狹窄，繼而閉塞，指趾端出現(xiàn)硬皮樣改變、潰瘍或缺血性壞疽。 雷諾氏病等引起的壞疽、神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽,單從病理變化及壞疽的性質、程度很難與其它壞疽相區(qū)別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應注意

10、分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。表常見壞疽的鑒別要點:2.糖尿病足的預防性檢查方面（1）神經(jīng)檢查：除了傳統(tǒng)的溫覺、痛覺、震動覺及神經(jīng)傳導速度(MCV,SCV,F波)測定以外，SW尼龍絲(Simmes Wein steine monofilament)檢查是目前國際通用的評價手段。使用不同直徑的尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。對于那些對N05.07(壓力10g)細絲無感覺的患者應視為保護性感覺喪失，應及時給以必要的預防治療。（2）循環(huán)障礙檢查：血壓指數(shù)踝肱比(APl)和超聲彩色多普勒檢查是近年來開展的無創(chuàng)性、準確性較高的檢查方法，已廣泛應用于臨床。除此之外，下列檢

11、查手段對早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)障礙也有很大幫助：經(jīng)皮氧分壓測定；激光血流計；核磁共振血管造影；選擇性血管造影（3）其他檢查：足底壓力測定：應用足底壓力平板系統(tǒng)或鞋內(nèi)壓力分析系統(tǒng)測定足底異常壓力分布區(qū)，早期發(fā)現(xiàn)足部的生物力學的改變；X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節(jié)病及動脈硬化，也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽感染后肢端軟組織變化。3.日常生活的預防方面足部皮膚護理和保養(yǎng)是預防糖尿病足的重要環(huán)節(jié)。在嚴格控制血糖和糾正不良代謝狀態(tài)的基礎上，注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。（1）皮膚的護理每晚用溫水（不超過35度）和中性香皂洗凈雙腳，并用柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干，特

12、別是足趾縫間要避免擦破，以防發(fā)生微小的皮膚損傷；擦干后涂上潤滑油（潤滑乳或營養(yǎng)霜），充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止干裂，趾間不需涂擦。如果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦一次；按摩足部時要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利于血液循環(huán)；若趾甲干脆，每晚可用中藥硼砂（每升水用一湯匙，約15克），微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然后用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的干燥清潔；學會正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時必須順橫向剪直，可以用一個銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑；冬天要保持雙腳溫暖，可穿松軟寬松的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。并避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行

13、走；有些外用藥物刺激性太強，必須經(jīng)醫(yī)生同意方可足部涂用。（2）皮膚摩擦傷的護理及時檢查和盡早發(fā)現(xiàn)足部是否有水皰、裂口及擦傷等。因為足部潰瘍感染及壞疽都是從微小創(chuàng)傷引起的，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即到醫(yī)院就診；保持足部皮膚完整清潔。腳上表皮擦破時，不要用指甲去撕，而應立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包扎，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有以下各種情形時，應立刻請醫(yī)生診治：瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱等；禁用刺激性消毒藥水如碘酒等，必要時可用龍膽紫外搽；預防足部霉菌感染。每次洗腳或洗澡后，在趾間撲撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發(fā)感染的足癬病

14、人應使用1：8000過錳酸鉀溶液洗腳，每日12次，擦干后外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時應口服抗生素。（3）挑選一雙合適的鞋買鞋時要先在紙上畫出大小、并剪好鞋樣以作為選鞋標準。因為糖尿病人多有周圍神經(jīng)病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。選擇布鞋為好，因為布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險性也相應下降。避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰產(chǎn)生。鞋頭不要太擠，要預留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環(huán)。購置的新鞋，最初幾天對易磨擦部位，放置一點棉花等，初穿時應先試穿半小時，看看是否有哪個部位皮膚已被磨紅腫

15、等，如果沒有問題發(fā)生，可逐步增長穿著的時間。經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應即時修補和清除。4.治療方面糖尿病足是一種慢性、進行性、全身性疾病。它既有糖尿病內(nèi)科臨床表現(xiàn)，又有局部潰爛、感染等外科癥狀和體征，常在發(fā)生壞疽之前或同時伴有血管病變，神經(jīng)病變，局部感染及其它相關心、腦、腎，眼底病變，肺部感染，酮癥等急慢性并發(fā)癥。因此，涉及到多學科檢查、診斷與治療。在治療過程中應注意以下問題。基礎治療需要貫穿治療整個過程的始終：主要內(nèi)容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及血管再疏通，抗感染，糾正各種相關急慢性并發(fā)癥和支持療法。此階段的治療用藥，需要貫穿治療整個過程的始終。要處理好局部與整體的關系，忌只見局部傷口，忽略全身狀態(tài)的作法。局部傷口不宜急于清創(chuàng)：在糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿需切開引流外，不宜過分清創(chuàng)手術處理。以防止壞疽蔓延擴大。清除壞死組織時宜采用蠶食的方法：在基礎治療有明顯效果后，患者一般情況好轉,不良代謝狀態(tài)得以糾正，糖尿病