1、第PAGE12頁共NUMPAGES12頁2022年醫保辦工作人員職責1.醫保工作在醫保辦主任的領導由醫保辦專職工作人員負責各類醫保患者的掛號、劃價、收費、出入院結算、費用清單打印等工作。2.積極宣傳和認真執行各類醫療保險政策及制度，宣講有關規定。3.參保人員住院時，會同住院部責任醫師和護士審核就診的醫療保險對象是否人、證、本(卡)相符，驗證后方可辦理住院手續。4.協助醫保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴禁冒名頂替和掛床住院。5.審核醫療保險有關處方、檢查、化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定。6.定期對醫院的醫保運行情況進行檢查，要求各類醫保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾

2、病相符，結算清單與發票相符。7.嚴格控制平均住院床日和均次住院費用，不能超范圍收取費用。8.負責各類醫保患者轉診、轉院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫保辦主任審批后上報。9.負責離退休干部醫療項目、藥品的初審并提供優質服務。嚴格按規定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。10.及時接收、發送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與醫院財務處核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。11.每周定時開啟門診的醫保患者投訴箱，如有投訴必須及時核查、處理。_支持和配合各科室的醫保各項工作。13.完成院領導交辦的其它工作。2022年醫保辦工作人員職責（二）1、醫保工作在醫

3、保辦主任的領導下，由醫保辦專職工作人員負責各類醫保患者的掛號、劃價、收費、出入院結算、費用清單打印等工作。2、積極宣傳和認真執行各類醫療保險政策及制度，宣講有關規定。3、參保人員住院時，會同住院部責任醫師和護士審核就診的醫療保險對象是否人、證、本(卡)相符，驗證后方可辦理住院手續。4、協助醫保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴禁冒名頂替和掛床住院。5、審核醫療保險有關處方、檢查、化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定。6、定期對醫院的醫保運行情況進行檢查，要求各類醫保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾病相符，結算清單與發票相符。7、嚴格控制平均住院床日和均次住院費用，不能超范圍收

4、取費用。8、負責各類醫保患者轉診、轉院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫保辦主任審批后上報。9、負責離退休干部醫療項目、藥品的初審并提供優質服務。嚴格按規定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。10、及時接收、發送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與各級醫保中心核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。11、每周定時開啟門診的醫保患者投訴箱，如有投訴必須及時核查、處理。12、支持和配合各級醫保中心的各項工作。13、完成院領導交辦的其它工作。2022年醫保辦工作人員職責（三）1.在科主任的領導下，主辦醫保辦公室各項工作。2.按時上報省、市、區、醫保局參保人員出、

5、入院周報。3.負責醫保病人就診時進行身份和證件的識別，發現就診者與所持“醫保證”、“社保卡”身份不符時，應拒絕記帳，并扣留證件，及時通知醫保管理中心。4.醫保辦日常管理工作范圍。醫保病人的門診管理、住院管理、轉院管理、藥品管理、特殊檢查(用藥)審批、超定額非常規病人審批、醫保工作有關的事務(如醫保政策宣傳、解釋)。5.嚴格執行醫保病人首診負責制，堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅決杜絕醫保藥品調換，嚴格掌握醫保病人住院、轉院指征。6.按時做好出院病人的病歷和費用審核以及申報工作。7.經常深入科室了解醫保工作，督促檢查各種制度執行情況，發現問題及時向分管院長及科主任匯報

6、。8.每月統計匯總出院參保人員住院費用，并整理申報資料按時上報醫保局。2022年醫保辦工作人員職責（四）1、在主管院長的領導下，負責醫院城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險經辦的各項工作。2、認真學習并熟知醫療保險各種政策、規定，并負責對全院醫護人員就醫保相關知識進行培訓、宣傳。3、做好與上級醫保經辦(主管)機構的交流、溝通工作，及時反饋醫院醫保運行中存在的問題，并負責協商給予妥善解決。4、定期向主管院長匯報醫保運行情況，并對醫院醫保運行政策及運行程序提出合理化建議。5、負責每日下病房審核患者身份，并收取醫保證，檢查住院證上開具的疾病是否在醫保報銷范圍內。6、及時向上級醫保經辦機構上報每日住院參

7、保患者。7、審核參保患者出院病歷，發現問題，解決問題。8、對于上級業務主管部門督察及日常業務檢查中出現的問題，及時向相關科室反饋，并給予整改，必要時提請主管領導作出相應處理。9、按規定日期按時整理好報帳資料及統計報表，并上報有關部門。10、與財務科共同做好往來帳務工作，做到每筆帳物有記錄，及時與醫保中心聯系溝通返款到帳情況。11、做好醫保中心要求的普及醫保知識工作，耐心解答參保職工提出的各種問題。12、監督科室在醫保患者住院費用上加強控制，保證年底結算不超定額，禁止亂檢查、亂用藥。13、做好各種醫保文件及審批材料的保管整理工作，隨時迎接各項檢查。2022年醫保辦工作人員職責（五）1、在院領導的

8、領導下，全面負責醫院醫保管理工作；2、根據上海市醫保政策規定制定本院的醫保工作內容及各項規章制度。3、定期組織工作人員培訓，強化醫務人員對醫保政策的理解，及時準確執行醫保政策；4、督查本院各科室對醫保各項政策規定的執行、落實情況；抽查醫保患者住院病案，控制醫保患者合理用藥，發現問題及時反饋，督促整改，每月點評一次，并做好相關記錄；5、協調醫院與醫保經辦機構的業務聯系，及時傳達醫保部門相關文件和信息，通報醫院醫保工作情況，征求對醫院醫保工作的意見和建議，定期匯總并向領導匯報；6、了解住院患者對我院醫保工作的意見和建議，及時作出改進措施，增加參保患者就醫滿意度，切實保護好醫患保三方的利益，確保醫保

9、制度規范、順利實施；7、不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。2022年醫保辦工作人員職責（六）一、外配處方必須是由醫保定點醫療機構執業醫師開具的處方。二、醫保定點醫療機構的門診處方自開具之日起_日有效。三、醫保定點醫療機構的急診處方當日有效。四、患者處方上的姓名、性別、年齡、醫保卡號應當與社會保障卡上的一致。五、處方藥的用藥和處方必須符合相關要求。處方書寫規范，明確臨床診斷、開具日期等。處方上藥品名稱(通用名)、劑量、規格、用法、用量的書寫要準確規范。處方用藥與臨床診斷要相符合性、不得有重復用藥現象。處方上不得有藥物相互作用和配伍禁忌、其他用藥不適宜情況等。每張處方(西藥)限_至_個品種，

10、中成藥限_至_個品種。每張處方(中藥)是相互配伍作用用藥，不得有單味中藥品種。六、門診西藥、中成藥處方限_日用量；門診慢性病西藥、中成藥處方限_日用量。七、醫保處方不得隨意涂改，如有更改，須經原處方醫師在更改處簽單。八、處方經執業藥師或藥師審核并在處方上簽名(蓋章)后，處方按照質量管理體系文件中的處方藥銷售管理制度規定進行調配、登記，調配完成后，調配人員(營業員)應在處方上簽名(蓋章)。九、門店執業藥師或藥師應當做好處方藥銷售處方收集和保管，并做好處方藥品銷售記錄，確保處方的可追溯性。十、凡發現外配處方中存在配伍禁忌、字跡不清、涂改，以及有違規用藥、應予退回，拒絕銷售。處方按規定保存_年，以備

11、核查。2022年醫保辦工作人員職責（七）(一)機構管理1.建立院醫保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。2.貫徹落實上級有關醫保的政策規定。3.監督檢查本院醫保制度規定的執行情況。4.及時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。(二)醫務管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。2.控制藥品需嚴格掌握適應癥。3.急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續。4.住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴格按規定執行，禁止掛

12、牌住院。6.特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續完備，實行自負比例的，按比例收取費用。(三)藥房管理1.按藥品采購供應制度采購藥品。2.劃價正確。3.醫保用藥占醫院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫師簽名處方的藥品。(四)財務管理1.認真查對參保人員的醫保證、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2.配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。3.新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。5.對收費操作上發現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6.參保人員

13、出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。(五)信息管理1.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫保中心匯報。2.當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。3.信息科機房做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行2022年醫保辦工作人員職責（八）一、參保人員門診就診操作規程1、參保人員來我院就醫，接診醫務人員應

14、對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交院醫保辦進行處理。2、定診醫師對參保人員就醫應根據情況做出處理。1)門診治療的應使用醫保卡和專用處方，按規定用藥、治療和結算。2)需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續，ic卡交予住院處暫時保管。3)如病因復雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉診或轉院的，應由定診醫師申請，到院醫保辦填寫轉診審批表，交醫療保險中心審批。二、參保人員住院治療操作規程1、參保人員來我院住院時，應持ic卡和定診醫師開具的入院證明，經住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統

15、一結算。2、定診醫師要嚴格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復檢查。三、定診醫師嚴格按照基本醫療保險用藥范圍用藥。用“基本醫療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫師必須根據病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經發現，嚴肅處理。五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或目錄范圍外的藥品時，定診醫師應征得病人

16、或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發生的費用由醫生本人承擔。六、參保人員自費比例不得超過_%。否則，超出部分由定診醫師自己承擔。七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內到院醫保辦補辦批準手續；確需做特殊檢查治療的一般病人，應由定診醫師提出申請填寫參保人員特殊檢查(治)審批表，經醫保辦審核報醫保中心批準后，方可進行檢查治療。八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產生疑問，醫生有義務詳細解答，若解釋不清的應及時反

17、饋給醫保辦。九、院醫保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發現冒名頂替、掛床住院等現象，除立即通知病人辦理出院手續外，醫院將追究定診醫師的連帶責任，并依據相關制度進行嚴肅處理。十、住院病人出院結算時，須持住院押金收據、本人病歷到住院處辦理結算手續。住院處工作人員嚴格把關后方可辦理。十一、院醫保辦協同醫務科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發現問題及時反饋給定診醫師，并按照醫院的相關規章制度進行處罰。十二、醫保辦每月_號左右將上月住院病歷交縣醫保中心審核。醫保中心審核發現問題進行罰款時，所罰款項由相關定診醫師本人負責。同時醫院將對定診醫師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細節參照醫院相關

18、規章制度執行。2022年醫保辦工作人員職責（九）醫保定點藥店管理制度為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。一、保證藥品質量：1、裕河大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入裕河大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀

19、質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。三、嚴格裕河大藥房工作管理制度工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。四、做好藥品的分類管理工作嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。五、做好帳務管理工作嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。六、加強員工培訓教育工作。醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高