1、第二十章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 第一節(jié) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血第二節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤第三節(jié) 顱內(nèi)和脊髓血管畸形第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥第五節(jié) 頸動脈海綿竇瘺第六節(jié) 腦血管疾病一站式手術(shù)第七節(jié) 缺血性腦卒中外科治療第八節(jié) 腦出血外科治療重點難點熟悉了解掌握（一）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)（二）顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形的臨床表現(xiàn)、治療原則（一）海綿狀血管畸形的診斷與治療（二）腦底異常血管網(wǎng)癥影像學(xué)特點（一）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷方法與鑒別診斷（二）了解頸動脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)腦底異常血管網(wǎng)癥第四節(jié)一、概述 腦底異常血管網(wǎng)癥又稱煙霧病（Moyamoya disease，MMD），因頸內(nèi)動脈顱

2、內(nèi)起始段狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)，因病理性血管網(wǎng)在腦血管造影形似煙霧狀而得名。本病亞洲較北美發(fā)病率高。兩個發(fā)病高峰：70%)病人。90%99%狹窄病人的獲益程度是70%79%狹窄的病人二倍。（1）暫時缺血性發(fā)作（TIA）：多發(fā)TIAs，相關(guān)頸動脈狹窄；單次TIA，相關(guān)頸動脈狹窄50%；頸動脈軟性粥樣硬化斑或有潰瘍形成；抗血小板治療無效。（2）輕、中度腦卒中：相關(guān)頸動脈狹窄。（3）無癥狀頸動脈狹窄：狹窄70%；軟性粥樣硬化斑或有潰瘍形成；術(shù)者以往對此類病人手術(shù)的嚴重并發(fā)癥率3%。（4）斑塊嚴重鈣化或血栓形成，狹窄在頸內(nèi)動脈C2段以下。（5）頸內(nèi)動脈嚴重偏心型狹窄。 （6）頸內(nèi)動脈迂曲嚴重。

3、外科學(xué)（第9版）2. 手術(shù)禁忌證（1）重度腦卒中，伴意識改變和/或嚴重功能障礙。（2）3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新發(fā)腦梗死。（3）頸動脈閉塞，且閉塞遠端頸內(nèi)動脈不顯影。（4）有應(yīng)用肝素、阿司匹林或其它抗血小板凝聚藥的禁忌證。（5）手術(shù)難以抵達的狹窄。（6）6個月內(nèi)心肌梗死，或有難以控制的嚴重高血壓、心力衰竭，嚴重肺、肝、腎功能不全。外科學(xué)（第9版）3. 手術(shù)時機（1）擇期手術(shù)：暫時性缺血發(fā)作；無癥狀狹窄；卒中后穩(wěn)定期。（2）延期手術(shù)：輕、中度急性卒中；癥狀波動的卒中。（3）急診（或盡早）手術(shù)：頸動脈高度狹窄、伴血流延遲；頸動脈狹窄伴血栓形成；TIA頻繁發(fā)作；頸部雜音突然消失。頸內(nèi)動脈完全性閉

4、塞24小時以內(nèi)亦可考慮手術(shù)，閉塞超過2448小時，已發(fā)生腦軟化者不宜手術(shù)。外科學(xué)（第9版）（二）頸動脈支架成形術(shù)（carotidartery stent，CAS）手術(shù)適應(yīng)證（1）嚴重血管和心臟并發(fā)癥：充血性心力衰竭（NYHA分級/級）和/或已知的重度左心衰竭者；（2）6周內(nèi)需要行開胸心臟手術(shù)者；近期心肌梗死者（24小時4周）；（3）不穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級/級）；（4）對側(cè)頸動脈閉塞；既往CEA治療過再狹窄復(fù)發(fā)；（5）頸內(nèi)動脈頸段位置較高/頸總動脈的病變低于鎖骨；（6）重度的串聯(lián)病灶；年齡大于80歲。頸動脈支架成形術(shù)需在技術(shù)條件純熟的情況下進行。外科學(xué)（第9版）腦出血外科治療第八節(jié) 腦內(nèi)出血

5、（intracerebral hemorrhage，ICH）是指發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)的出血，占腦卒中的15%30，致死率高。腦出血多發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男多于女，通常是在活動時發(fā)病（睡眠時很少發(fā)病），這可能與血壓的升高有關(guān)。50%出血位于基底節(jié)部，可向內(nèi)擴延至內(nèi)囊。隨著出血量增多形成血腫破壞腦組織，血腫及其周圍腦組織水腫壓迫，直至發(fā)生腦疝。腦干內(nèi)出血，出血破入腦室者病情嚴重。腦內(nèi)出血手術(shù)治療的價值仍然存在爭議。一、概述外科學(xué)（第9版）55歲以上發(fā)病率明顯上升。與高血壓、飲酒、吸煙和肝功能障礙有關(guān)。近年經(jīng)手術(shù)證實，腦淀粉樣血管病變（cerebral amyloid angiopathy,

6、 CAA）腦出血，約占腦出血10%。CAA是由于-淀粉樣蛋白的病理性沉積引起，常沉積于腦膜或皮層小血管的中膜內(nèi)（特別是白質(zhì)的血管中），而無全身系統(tǒng)性血管淀粉樣變性的證據(jù)，CAA中淀粉樣蛋白與阿爾茨海默氏病的老年斑中發(fā)現(xiàn)的淀粉樣蛋白相同。CAA不會造成基底神經(jīng)節(jié)或腦干出血。 長期服用阿司匹林或補充維生素E增加ICH風險。抗凝治療引起的ICH。10%華法令治療的病人可出現(xiàn)明顯ICH。出血性并發(fā)癥的風險隨著凝血酶原時間（PT）延長和變化程度而增高，且易發(fā)生于抗凝治療的前3個月。有腦淀粉樣血管病變性者使用抗血小板或抗凝藥物后ICH的發(fā)生率提高。二、病因外科學(xué)（第9版）即往有高血壓動脈硬化史，病人突然劇

7、烈頭痛、嘔吐及不同程度意識障礙，同時可伴有偏癱失語等神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及時行頭部CT檢查，以鑒別腦出血或腦梗死。頭部CT掃描可快速準確定位急性腦出血，出血表現(xiàn)為高密度影區(qū)，可破入腦室或合并腦積水。MRI掃描不作為首選檢查，后期可幫助診斷腦血管淀粉樣變。病人年齡60歲、限于腦葉皮層或皮質(zhì)-皮層下多發(fā)出血、缺乏其他出血原因，應(yīng)懷疑CAA腦出血。確診淀粉樣變需對腦組織進行病理檢查。三、診斷外科學(xué)（第9版）1. 手術(shù)治療目的四、手術(shù)治療清除血腫，終止出血，緩解血腫和腦水腫占位效應(yīng)，但是不能通過手術(shù)清除血腫改善神經(jīng)功能損傷癥狀。外科學(xué)（第9版）2. 手術(shù)適應(yīng)證根據(jù)病人年齡、神經(jīng)功能、出血部位和出血量，以及

8、病家對治療結(jié)果的期盼而定。手術(shù)清除血腫適宜：（1）年輕病人。（2）血腫和腦水腫占位效應(yīng)明顯，由此引發(fā)肢體偏癱、失語，精神混亂或躁動等癥狀。CT掃描腦中線結(jié)構(gòu)移位，有早期腦疝跡象。（3）大腦半球的腦葉皮層（非深部）出血、非優(yōu)勢半球，血腫體積中等（1030ml）適于手術(shù)。30ml大血腫預(yù)后差，60ml大量出血、伴GCS8，30天死亡率為91。小腦出血GCS13分、血腫直徑4cm應(yīng)手術(shù)清除。（4）出血后出現(xiàn)癥狀早期或惡化后4小時內(nèi)手術(shù)較好效果。（5）腦積水可行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。外科學(xué)（第9版）3. 保守治療癥狀輕微，病人清醒，GCS評分10分，輕微偏癱，可觀察治療。小腦出血GCS評分14分和血腫直

9、徑4cm。4. 手術(shù)禁忌證下列情況，手術(shù)或保守兩種治療預(yù)后不良：（1）高齡，糖尿病、心、肺、肝、腎功能嚴重不全的病人不宜手術(shù)；（2）優(yōu)勢半球深部出血、血腫量大；（3）深昏迷（GCS5分）；（4）神經(jīng)功能損害嚴重；（5）腦干功能消失（眼球固定，強直）。外科學(xué)（第9版）5. 手術(shù)注意事項可采用顯微手術(shù)，微骨窗入路（keyhole approach），神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和CT引導(dǎo)穿刺、吸出血腫，血腫腔內(nèi)注射尿激酶有助于溶解血凝塊。手術(shù)中應(yīng)采集標本（血腫塊，存在的異常纏結(jié)的血管，可能的話再送一些血腫腔壁）行病理分析以排除腫瘤，AVM，腦淀粉樣血管病等。腦疝是導(dǎo)致死亡主要原因，絕大多數(shù)是在出血后第一周的GCS7分的病人。死亡率差異很大，取決于血腫的尺寸和位置、病人年齡和基礎(chǔ)疾病狀況，以及出血病因。腦葉出血好于深部（基底節(jié)和腦干）出血。外科學(xué)（第9版）1.顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，根據(jù)病人年齡、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查對自發(fā)