1、姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 住院號：2016H00287入院記錄姓名：賀生存性別：女年齡：54歲 民族：漢族婚姻狀況：已婚出生地：天?？h天堂鎮業土村職業：農民入院時間：2015-12-14-09:10記錄時間：2015-12-14-11:00 病史陳述者：患者本人主訴：左脛骨骨折內固定術后 2年，要求取除內固定。現病史：患者于入院前2年，因“左脛骨骨折”在天祝縣人民醫院行“左 脛骨骨折內固定術”，術后痊愈出院。現患者左小腿無疼痛不適，無麻木，無活 動受限。于今日來我院要求取出內固定。我科遂以“左脛骨內固定術后內固定 寄留、左脛骨內固定術后骨性愈合”收住?；颊甙l病以來無寒戰、高熱，無心

2、 慌、氣短及呼吸困難，平素精神可，飲食、睡眠及大小便均正常。既往史：患者“原發性癲癇”病史 20年余，長期口服“卡馬西平片、苯 妥英鈉片、曲克產丁片、維生素 B1片”對癥治療，病情控制尚可；4年前曾在 天?？h人民醫院行“膽囊切除術后”，術后恢復良好，痊愈出院；2年前曾因左 脛骨骨折在天?？h人民醫院行“左脛骨骨折內固定術”，術后恢復良好，痊愈出 院。否認高血壓病史，否認肝炎、結核等急慢性傳染病史，否認糖尿病史。無 食物、藥物、花粉過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，平素生活規律，未到過疫區及傳染病區域，無毒、害 物質及粉塵接觸史，否認重大精神創傷史，否認性病及冶游史，無煙酒特殊嗜

3、好。月經史及婚育史：15歲（3-4天/28-30天）51歲，適齡結婚，婚后育1 子3女，子女及愛人均體健，家庭關系和睦。家族史：否認有家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫：36.3 C 脈搏：76次/分 呼吸：20次/分 血壓：150/100mmH發育正常，營養中等，神志清，精神好，步入病房，表情自然，問答切題， 查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及皮下結節，全身淺表淋巴結未觸及 月中大。頭顱五官端正，無畸形，眼瞼無水月中，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染， 雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反應靈敏；耳廓正常，外耳道內無異常分 泌物；鼻外觀正常，鼻腔內無異常分泌物，鼻中隔無偏曲，口唇紅潤，牙齦無 出

4、血，咽部無充血，雙側扁桃體無月中大，聲音無嘶啞。頸無抵抗，頸靜脈無怒 張，頸動脈搏動無異常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺對稱無月中大。 胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，胸廓擠壓試驗陰性，肋間隙無明顯增寬姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 住院號：2016H00287及狹窄，雙肺叩診呈清音，觸診語顫無增減，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音；心前區無隆起，心尖搏動不彌散，心尖搏動在左鎖骨中線第5肋間內1cm處，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無 周圍血管征。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸存 在，無腹肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛，肝、

5、脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。肛門及外生殖器正常。脊柱生理彎曲存在，功能活動自如。四肢檢查見外科情況。神經系統生理反射存在，病理反射未引外科情況：左小腿前外側見兩個分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓痛，無 月中脹，功能活動自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動如 常。輔助檢查：1、上腹部彩超示：膽總管擴張。2、心電圖示：正常心電圖。初步診斷:1、左脛骨內固定術后內固定寄留2、左脛骨內固定術后骨性愈合3、膽總管擴張、膽囊切除術后、原發性癲癇姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號：2016H002872015-12-14-11:00首次病程記錄

6、一、病例特點：（一）患者賀生存，女，54歲，主因：左脛骨骨折內固定術后 2年，要求 取除內固定。（二）患者于入院前2年，因“左脛骨骨折”在天祝縣人民醫院行“左脛 骨骨折內固定術”，術后痊愈出院。現患者左小腿無疼痛不適，無麻木，無活動 受限。于今日來我院要求取出內固定。我科遂以“左脛骨內固定術后內固定寄 留、左脛骨內固定術后骨性愈合”收住?；颊甙l病以來無寒戰、高熱，無心慌、 氣短及呼吸困難，平素精神可，飲食、睡眠及大小便均正常?；颊摺霸l性癲癇”病史20年余，長期口服“卡馬西平片、苯妥英鈉片、 曲克產丁片、維生素 B片”對癥治療，病情控制尚可；4年前曾在天?？h人民 醫院行“膽囊切除術后”，術后恢

7、復良好，痊愈出院；2年前曾在天?？h人民醫 院行“左脛骨骨折內固定術”，術后恢復良好，痊愈出院。（三）入院查體：左小腿前外側見兩個分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓 痛，無月中脹，功能活動自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形， 活動如常。（四）輔助檢查：1、上腹部彩超示：膽總管擴張。2、余檢查結果待報。 二、擬診討論：（一）初步診斷：1、左脛骨內固定術后內固定寄留2、左脛骨內固定術后骨性愈合3、膽總管擴張4、膽囊切除術后5、原發性癲癇（二）診斷依據：1、病史：左脛骨骨折內固定術后 2年，要求取除內固定。2、入院查體：左小腿前外側見兩個分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓痛, 無月

8、中脹，功能活動自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動 如常。3、輔助檢查：1）上腹部彩超示：膽總管擴張。2）余檢查結果待報。三、鑒別診斷：內固定材料取除，無需鑒別診斷。四、診療計劃（一）診斷計劃：1、查血、尿、便常規；姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號：2016H002872、查肝功、腎功、傳染病九項、 ABO型、RH血型；3、查上腹部彩超、心電圖；4、查凝血四項；5、查胸部正位片，必要時定期拍片復查。（二）治療計劃：1、完善相關檢查，了解患者一般情況。2、擇期手術取除內固定材料治療。3、止血、對癥治療。4、中醫理療。5、密切觀察病情，隨時調整醫囑。醫師：姓名：賀生存 性

9、別：女 年齡：54歲住院號：2016H002872015-12-14-11:00入院病情告知記錄患者賀生存，女，54歲，主因“左脛骨骨折內固定術后 2年，要求取除內 固定?！币浴白竺劰莾裙潭ㄐg后內固定寄留、左脛骨內固定術后骨性愈合”收住 我科。入院查體：左小腿前外側見兩個分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓痛， 無月中脹，功能活動自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動 如常。輔助檢查：1）上腹部彩超示：膽總管擴張。2）余檢查結果待報?，F將 患者病情及診療方案，診療過程中可能發生的意外、并發癥向患者、家屬交代 如下：1、初步診斷：1）左脛骨內固定術后內固定寄留2）左脛骨內固定術后

10、骨 性愈合3）膽總管擴張4）膽囊切除術后5）原發性癲癇。2、擬進一步檢查的項 目有血、尿、便常規，肝功、腎功、傳染病九項、心電圖、胸部正位片、凝血 功能檢查、上腹部彩超等，以進一步明確診斷及掌握病人一般情況。3、治療方案：擇期手術、止血、對癥、中醫理療等治療。4、診療過程中可能發生的意外、 并發癥有：（1）發生藥物過敏反應或藥物不良反應，嚴重時危及生命。（2）檢查過程中發現目前尚未明確診斷的其他疾病。（3）手術無法取出內固定材料；（4） 術后再次骨折；（5）有漏診、誤診的可能。（6）其他可能的意外及并發癥。住 院期間您和您的家人若有任何意見、建議、疑問可及時告知醫護人員，我們會 盡力妥善解決，

11、同時我們也希望能得到您和您家人的支持、諒解及配合；以上 告知內容患者及家屬若已明白并理解，請簽字為據。現已將患者病情及目前治 療方案向患者家屬解釋清楚，患者家屬表示了解病情并積極配合臨床治療。并 以簽字為證?；颊呋颍ɑ颊呒覍伲┮庖姡簳r間：患者或（患者家屬）簽名：醫師：時間： 年 月 日 時 分姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號：2016H002872015-12-14-16:00術 前 小 結患者賀生存，女，54歲，主因“左脛骨骨折內固定術后 2年，要求取除內 固定。”以“左脛骨內固定術后內固定寄留、左脛骨內固定術后骨性愈合”收住 我科。入院查體：左小腿前外側見兩個分別長約4cm 5c

12、m切口瘢痕，無壓痛，無月中脹，功能活動自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動 如常。輔助檢查：1）上腹部彩超示：膽總管擴張；2）余檢查結果待報。入院診 斷為：1）左脛骨內固定術后內固定寄留 2）左脛骨內固定術后骨性愈合 3）膽 總管擴張4）膽囊切除術后5）原發性癲癇；診斷明確，現手術指征具備，積極 備術，擬行手術治療。術前診斷：1）左脛骨內固定術后內固定寄留2）左脛骨 內固定術后骨性愈合3）膽總管擴張4）膽囊切除術后5）原發性癲癇；擬行手 術方式：左脛骨內固定取除術；擬行麻醉方式：腰麻；擬行手術時間： 2015-12-15-10: 00 ;現術前準備就緒，待術。醫師簽名：姓名：賀

13、生存 性別：女 年齡：54歲 住院號：2016H00287天?？h藏醫院內固定取出術知情同意書姓名：賀生存性別：女年齡：54歲病歷號：2015H00287疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有左脛骨內固定術后骨性愈合，需要在腰麻麻醉下進行左脛骨內固定取除 手術。骨折患者常行內固定手術以恢復肢體功能，手術方式有金屬接骨板螺釘、髓內釘等。內植物長 期存留體內有可能出現異物反應、周圍軟組織受到磨損、應力遮擋甚至松動、折斷等并發癥?；颊吖钦塾虾罂梢钥紤]行內固定取出術。內固定取出術的目的是降低內植物長存留體內導致的異物反應、對周圍組織磨損、應力遮擋等 并發癥的發生率。手術潛在風險和對策:醫生告知我手術可能發

14、生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據 不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的 問題可與我的醫生討論。.我理解任何手術麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚 至危及生命。.我理解此手術存在以下風險和局限性：麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；根據術中情況變更術式或內固定方式；術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺 血性攣縮甚至危及生

15、命；圍手術期心、肺、腦血管意外出現：腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；傷口并發癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術后創口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕 疙瘩。術中止血帶及尿管并發癥出現。內固定取出的意外情況，需行二次或多次手術：拆除內固定過程中造成新的骨折；內固定物無法取出而永久存留體內。姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號：2016H00287術后因長期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓

16、閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折或其他部位骨折;10）不恰當的功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致創傷部位再骨折或其他部位骨折；11）其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重；除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項。如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以 上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術后如果我不遵醫囑，可

17、能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查 和醫療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患

18、者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 曰醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期 年 月 日姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號：2016H00287住院病人術后病情評估及談話記錄姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 床號：33床住院號：2016H00287手術日期：2015-12-15-10:00 ;術前診斷：1、左脛骨內固定術后內固定寄留 2、左脛骨內固定術后骨性愈 合3、膽總管擴張4、膽囊切除術后5、原發性癲癇術后診斷：1、左脛骨內固定術后內固定寄留 2、左脛

19、骨內固定術后骨性愈合3、膽總管擴張4、膽囊切除術后5、原發性癲癇已行手術：左脛骨內固定取除術；手術情況簡述：詳見手術記錄術后并發癥及相應治療措施：1、術后出現切口局部血月中需二次手術。2、術后切口出血、積血、積液、脂肪液化、感染、裂開，可能需要切口引 流、換藥，切口裂開者需要再次縫合，延遲愈合。3、術后再次骨折，需再次手術。4、其他不可防范之意外及并發癥出現危及患者生命?；颊呒捌浼覍僖庖姡夯颊呋蚣覍俸灻横t師：時間：2015年月 日 時 分時間：2015年 月 日姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 住院號：2016H00287手術記錄姓名：賀生存 性別：女年齡：54歲 住院號:2016H00

20、287手術時間：2015-12-15-11:00術前診斷：1、左脛骨內固定術后內固定寄留 2、左脛骨內固定術后骨性愈 合3、膽總管擴張4、膽囊切除術后5、原發性癲癇術后診斷：1、左脛骨內固定術后內固定寄留 2、左脛骨內固定術后骨性愈 合3、膽總管擴張4、膽囊切除術后5、原發性癲癇手術名稱：左脛骨內固定取除術手術醫師：盧生海助手：吳德明器械護士：郭小燕麻醉師：楊發茂麻醉方式：腰麻手術經過：患者麻醉成功后仰臥于手術床上，碘伏消毒術野三遍，常規鋪無菌手術巾、鋪洞巾，取右脛骨脛骨峙前原切口長約4c成切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露內固定尾翼，清理尾翼周圍的骨痂后，選用合適的旋入式髓內釘 撥除器取出除內固定材料旋入式髓內釘一套；用大量生理鹽水沖洗傷口后清點 器械紗布等物無誤，逐層縫合各切口骨膜、皮下組織及皮膚。手術完畢，術中 麻醉滿意，手術進行順利，歷時約 90分鐘，出血約10ml,術后病情平穩，安返 病房。取除內固定交患者家屬過目后由手術室毀形處理。手術