1、客服工作指引1客服理賠工作很重要保險行業的競爭歸根結底還是服務的競爭；理賠是公司利潤的主要來源；好的理賠服務是機構業務發展的潤滑劑；做好理賠服務，不僅是公司內部的事情，也是監管的要求。 -作為機構老總，應該關注客服理賠工作。21什么是客戶服務客戶：指對公司所提供的產品和服務有需求的個人或組織。客戶可分為現有客戶和潛在客戶。現有客戶的范圍涵蓋所有有效保單和無效保單所涉及的個人或組織，包括但不限于投保人、被保險人、受益人等。客戶服務，是指一種以客戶為導向的價值觀，廣義而言，任何能提高客戶滿意度的內容都屬于客戶服務的范圍之內。保險客戶服務，是指保險人通過暢通有效的服務渠道，為客戶提供產品信息、品質保

2、證、合同義務履行、客戶保全、糾紛處理等項目的服務以及基于客戶的特殊需求和對客戶的特別關注而提供的附加服務，包括售前、售中和售后服務，在每一個環節上又都包含著具體詳細的內容。理賠服務是客戶服務的一項內容：如車險理賠就是公司收到被保險人出險通知后，依據法律法規和保險合同，對有關事故損失事實調查核實，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現。 31什么是客戶服務分類：售前服務是為潛在的消費者提供各種有關保險行業、保險產品的信息、資訊及咨詢，免費舉辦講座，協助客戶進行風險規劃、為客戶量身設計保險等服務，也就是提供產品信息，品質保證等服務內容。售中服務即保險買賣過程中為客戶提供的服

3、務，包括協助投保人填投保單、保險條款的準確解釋、帶客戶體檢、送達保單、為客戶辦理自動交費手續等服務。售后服務則是客戶簽單后為客戶提供的一系列服務，包括免費咨詢熱線、客戶回訪、保險理賠、投訴處理等。41客戶服務-監管要求為切實保護保險消費者合法權益，進一步提升保險行業消費者投訴處理工作水平，保監會于2011年8月成立保險消費者權益保護局，督促保險公司提高維護保險消費者合法權益的自覺性，引導保險公司主動接受社會監督2012年4月26日，開通“12378”保險消費者維權投訴熱線，建立投訴舉報快速處理工作機制，確保投訴維權熱線反映的問題及時得到回應2013年2月，制訂下發了關于開展保險公司投訴處理考評

4、工作的通知（保監消保2013162號），每年對保險公司消費者投訴處理工作進行全面考評2013年7月，下發了保險消費投訴處理辦法2014年11月14日，保監會下發關于加強保險消費者權益保護工作的意見（保監發201489號），從監管機構到行業協會、保險公司都要設立保險保護消費者權益的機構，并首次提及保險公司要設立消費者事務委員會，將消費者合法權益保護與相關人員的薪酬分配、職務晉升掛鉤。51客戶服務-監管要求指標類別指標名稱指標口徑定性指標1.制度建設是否建立投訴處理制度和流程、涉及保險消費者權益突發事件的應急預案、投訴工作內部考核評價制度及投訴處理責任追究制度2.體制架構是否成立保險消費者事務工作

5、委員會及工作開展情況，是否確定投訴處理職能部門和負責人、明晰工作職責，是否建立投訴處理專人專崗制度和投訴處理信息化系統3.重大應急處理機制發生涉及保險消費者權益突發事件時，是否按照要求及時上報保險監管機構，按照應急預案的規定采取有效措施妥善處理，有效處置潛在及重大風險61客戶服務-監管要求指標類別指標名稱指標口徑定量指標1.千張保單投訴量統計期內有效投訴事項總量保單總量10002.億元保費投訴量統計期內有效投訴事項總量保費收入總量（億）3.投訴分布密度統計期內有效投訴事項占比保費收入市場份額4.億元保費投訴變化率統計期內（本期億元保費投訴率-上期億元保費投訴率）上期億元保費投訴率100%5.保

6、險監管機構轉辦件辦理及時率統計期內按時處理并反饋的有效投訴件數量收到的監管機構轉辦有效投訴件總量1006.接訪響應情況統計期內，被考核保險公司根據監管機關要求派人接待相關投訴，在規定時限內到達指定地點處理的情況7.越級投訴率統計期內被考核保險公司的越級有效投訴事項數量被考核公司的有效投訴事項總量100%8.媒體負面報道情況保險公司是否存在被全國性主要媒體進行負面報道且對保險業造成惡劣影響的情況。全國性主要媒體暫定為中央電視臺及人民日報9.重大群體性事件和越級群體訪事件是否存在由于經營不規范、處理不及時及措施不到位等原因而引發群體性上訪事件且對保險業造成惡劣影響的情況，包括各保監局轄區內發生的5

7、0人及50人以上的群體性事件和到保監會機關的5人及5人以上的群體訪事件71理賠服務-監管要求關于印發機動車輛保險理賠管理指引的通知（保監發201215號）關于加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知（保監發201216號）中國保監會關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見2012-5號文關于開展財產保險積壓未決賠案清理專項工作的通知（保監消保2012199號） 關于印發2012年財產保險監管工作要點的通知2（保監產險2012184號）關于印發中國保監會關于綜合治理車險理賠難的工作方案的通知保監發（2012-252）81客戶服務部架構電話中心： 7*24*365報案、調度、咨詢、回訪、投訴理賠運營

8、綜合管理人傷管理（車險人傷、意健險理賠）核賠管理客戶服務部車物核損核價9視頻定損1客戶服務部職責職責：優化服務質量提高服務創新能力加強理賠監控和檢查加強理賠隊伍能力建設實現理賠專業化管理，降低理賠環節的風險和賠案水分10范圍：車險理賠全流程管理意健險理賠全流程管理 財產險、農業險報案1車險理賠全流程流程圖報案調度查勘定損核損報價單證收集賠款理算賠案審批賠款支付報案電話 40060-77777車輛修理人傷治療咨詢電話 40060-77777 官網查詢 進展情況111車險理賠全流程報案調度客戶方公司方發生道路交通事故應在48小時內向保險公司報案報案后，接線生會提供報案號，請妥善保留保險公司提供的短

9、信提示內容坐席員詢問報案人姓名、聯系電話、出險地點、出險經過、受損情況、是否需要施救等根據客戶出險區域地點，就近選擇查勘員調度查勘任務根據報案內容和系統提示，初步判斷案件風險平均通話時長：行業平均通話時長180秒，我司目標160秒調度時效：行業平均調度時效5分鐘，我司目標4分30秒121車險理賠全流程查勘定損客戶方公司方及時報警，盡量保留第一現場，在保證安全的情況下等待查勘員的到達或根據事故現場情況與查勘員溝通協商處置合理施救定損前請不要拆卸或修理事故車輛查勘員應及時和出險客戶取得聯系，詳細詢問案件情況，積極幫助客戶采取施救、保護措施，保護現場、搶救傷員，消除危險因素，幫助客戶聯系施救車輛，協

10、助客戶及有關人員向事故處理機關報案按照規定查勘現場，收集相關信息資料，出具相關損失確認書，同時需要客氣簽字確認根據事故損失情況及時上報處理及時將查勘、估損情況錄入系統，小額案件應通過移動查勘設備及時定損提交現場查勘人員到達第一現場后應立即以約定通訊方式反饋給調度人員受理任務后應在5分鐘之內聯系客戶，約定到達現場和相關事宜1車險理賠全流程核損報價客戶方公司方選擇維修地點，與保險公司、維修廠三方共同確認損失情況及時進行人傷治療，同醫院、保險公司和受害人及時溝通，避免支付不必要的費用并請提供跟賠付有關的證明資料根據查勘員現場查勘的情況、估損單、照片等，初步核實事故的真實性、發生過程，核定車輛和相關物

11、損損毀情況，確定車輛更換部件、維修工時、相關物損賠償費用、施救費用部件能否修復、如何修復、修復后是否存在安全隱患，以及修復成本與更換成本的比較做好車型配件數據信息的日常維護和更新，指導機構做好本地化數據維護報價崗要制定全司零配件管理發展規劃，與數據公司進行日常協調和溝通及時解決有爭議的案件，人傷案件需及時定期跟蹤，對涉及賠償的相關費用要提前介入核實調查141車險理賠全流程單證收集客戶方公司方需提供跟本次事故相關的證明材料、費用清單、發票憑證需保證材料的齊全性和真實性單證收集是車險核賠工作能夠正常進行的前提條件，并且貫穿于整個案件流程保險法要求，保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的

12、，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供原則上接收到原始單證后均可進行單證收集工作，并及時上傳至單證影像系統客戶提交的各類原始單證由單證收集崗進行初審并上傳單證影像系統屬于查勘員現場收取的小額快捷理賠案件的單證由查勘員負責上傳系統151車險理賠全流程賠款理算客戶方公司方可隨時致電公司客服電話咨詢依據案件的不同性質、不同類型分別在系統相應模塊下完成理算繕制和復核符合小額快賠的案件可根據風險等級的判斷，由系統自動進行理算直接進行繕制核賠通過理算是在前期各項查勘、核損工作完全完成后，經過單證收集后對損失項目依據條款賠償處理規則進行計算，繕制賠款計算書和系統綜合報告的過程正確點選案件處理

13、類型、理賠類型、損失程度、案件費用類型、支付類型、賠付方式161車險理賠全流程賠案審批客戶方公司方車險核賠作為車險理賠過程中最后一道關口，是車險理賠的關鍵環節，直接關系理賠質量分級審批制度，超權限案件需報上級領導審批審核合同、標的、駕駛人員資格，分析、判斷保險合同是否成立、有效，被保險人出險時是否具有保險利益和具備索賠資格。分析、判斷事故的性質及出險原因在確認事故真實性的基礎上，根據條款和保險法規，運用近因原則和一定的技術手段，分析判斷事故是否屬于保險責任范圍監控整個理賠環節，對存在的問題及時指出糾正，對符合規定賠償的案件及時按照核賠授權在車險理賠系統中審核通過可隨時致電公司客服電話咨詢。17

14、1車險理賠全流程賠案支付客戶方公司方案件結案后賠案相關賠付數據轉至財務平臺引用通聯支付平臺即時付款可隨時致電公司客服電話咨詢。準確提供收款賬號信息1819意健險理賠流程客服理賠規章制度20機構客服績效考核時效類指標（一）時效考核指標1、滾動12個月件數結案率（20分）定義：（結案件數+注銷件數）/報案件數100%統計口徑：滾動12個月計算模型：總分值20分，達標值90%，達標完成得20分，85%滾動件數結案率90%得12分，滾動件數結案率85%不得分2、滾動12個月金額結案率（10分）定義：已決賠款/（已決賠款+未決賠款）統計口徑：滾動12個月計算模型：總分值10分，達標值65%，達標完成得1

15、0分，55%滾動金額結案率65%得6分，滾動金額結案率55%不得分。機構客服績效考核-時效類指標（一）時效考核指標3、5000元以下（含）案件結案周期（20分）定義：考核當期已決賠款5000元以下（含）案件從報案到結案平均周期（剔除注銷、零結案件）統計口徑：考核當期(考核月度、季度、年度) 計算模型：總分值20分，達標值7天，達標完成得20分，7天結案周期10天得12分，10天平均結案周期不得分。機構客服績效考核管理類指標、案均賠款降低率（20分）定義：2013年案均賠款-2014年案均賠款/ 2013年度案均賠款案均賠款已決賠款/（已決賠案筆數-注銷案件數-零結案件數）2013年案均賠：2013年1月1日截止至2013年12月31日結案案件案均賠款2014年案均賠款：2014年度1月1日截至考核月度或季度末結案案件案均賠款統計口徑：考核當期(考核月度、季度、年度) 計算模型：機構客服績效考核管理類指標2、估損相對偏差率（15分）定義：(人工第一次估損金額結案金額）/已決賠款金額100%統計口徑：滾動12個月計算模型：總分值15分，達標值0，5%，達標完成得15分，未完成得0分3、估損絕對偏差率（15分）定義：人工第一次估損金額結案金額/已