1、外科學 SURGERY 肺部疾病肺大皰（Pulmonary bulla）（一）概念因肺泡內壓力，泡壁破裂互相融合巨大的囊泡狀改變。是一種局限性肺氣腫。肺大皰（Pulmonary bulla）肺大皰（Pulmonary bulla）肺大皰（Pulmonary bulla）（二）病因病理：繼發于小支氣管的炎性病變（臨床上常與肺氣腫并存）肺大皰（Pulmonary bulla）三種病理類型：I型：狹頸肺大皰II型：寬基底部表淺肺大皰III型：寬基底部深位肺大皰（三）臨床表現與診斷無特征性癥狀,嚴重的可胸悶氣短、胸痛等；診斷:主要依靠X線片、CT；巨大肺大皰應與氣胸鑒別；CT有助于鑒別；大的肺大皰可發

2、生自發性氣胸或血氣胸、繼發感染等。（四）治 療1、無癥狀者可不手術2、體積大者需手術切除肺大泡3、有過自發性氣胸者一般應手術4、復發性肺大皰，肺氣腫可行肺減容術手術治療一、適應癥（1）巨大肺大皰局限在一個肺段、肺葉或一側肺，其余肺組織基本正常（2）大皰在咳嗽、深吸氣時有增大趨勢，纖維支氣管鏡檢查或支氣管造影發現同時合并支擴、狹窄、腫瘤或肉芽組織等，非手術治療無效。（3）大皰合并感染、出血、破裂，導致氣胸反復發作的（4）懷疑有隱匿性肺癌的（5）張力性大皰超過一側體積1/2,有劇烈咳嗽或近期有進行性呼吸困難。特別是年齡小于55周歲。手術治療二、手術方式（1）肺大皰切除術（2）肺大皰外引流術（3）肺

3、減容手術支氣管擴張癥定義：由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥損壞管壁使支氣管變形及持久擴張。 流行病學特點起病多在兒童或青年發病率約0.1%-0.2%隨抗生素廣泛應用，死亡年齡已推至55歲支氣管擴張（bronchiectasis）一、病因（一）先天性1、大的結構缺陷2、超微結構的缺陷3、新陳代謝缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏）（二）獲得性1、原發感染2、支氣管堵塞繼發感染（三）免疫病的伴發紊亂（自身免疫，過敏）（四）支擴本身的進展，反復或持久感染二、病理：柱狀 囊狀 混合型干性支擴 濕性支擴三、臨床表現癥狀咳嗽、咳痰、咯血、反復肺部感染慢性咳嗽與體位有關粘液狀或黃綠色膿性痰分層現象：上層泡末，中層渾濁黏

4、液，下層壞死物質反復咯血與感染有關發熱乏力消瘦貧血 體癥早期可無明顯體癥固定性濕性羅音，有時可聞及哮鳴音 杵狀指（趾）X-ray蜂窩狀、卷發狀陰影CT造影柱狀囊狀混合狀治療內科治療不宜手術/術前準備控制感染、促進排痰解除氣道痙攣體位引流改善全身情況治療支氣管動脈栓塞需考慮以下因素：1、有無癥狀，癥狀輕重，反復肺部感染歷史。2、有無咯血史3、病變范圍4、年齡5、合并癥6、全身情況7、生活，工作，醫療條件8、規范內科治療6個月以上癥狀無減輕支氣管擴張的外科治療手術適應征1.局限一/多段、一葉 肺段肺葉切除2.一側多葉/全肺 多葉全肺切除3.雙側病變一側重 單側段葉切除4.雙側病變2cm 3、毀損肺

5、：肺葉或一側全肺喪失其呼吸功能 4、結核性支氣管擴張或支氣管狹窄 5、反復或持續咳血：CT或纖維支氣管鏡確定部位 6、其他：胸廓成形術后仍有排痰，條件可者可考 慮切除治療；肺部可疑腫塊或原因不明肺不張二、胸廓成形術： 明顯造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。肺結核禁 忌 癥結核正擴展或活動期，全身癥狀重，或肺內其他部位出現新的浸潤性病灶一般情況和心肺代償能力差臨床檢查組及肺功能測定提示術后將嚴重影響患者的呼吸功能的合并肺外其他臟器結核，經系統治療病情仍進展或惡化的年 齡 大 不 是 禁 忌 癥 ！ ！手術方法：病灶挖出、肺段、葉切除，復合切 除，全肺切除，雙側肺切除，胸廓成形術。注意明確：手術僅

6、是結核綜合治療的一部分， 術后需長期服用（6-12月）抗癆藥。并 發 癥（1）結核播散（2）支氣管胸膜瘺（3）殘腔形成（4）膿胸（發生率最高）其治療按膿胸處理胸 廓 成 形 術主要作用使病肺松馳和壓縮以減小局部的運動幅度 病肺得到休息 使空洞壁相互靠近，消滅殘腔，促進愈合減緩局部血流和淋巴回流，減少毒素吸收，局部缺氧，不利于結核桿菌繁殖此方法僅用于少數不宜做肺切除的病人及無條件開胸的基層醫療單位。胸 廓 成 形 術適應癥病人不能耐受手術的雖單葉肺空洞但其他葉亦有結核灶，全肺切除創傷過大，且患者不能耐受僅做單葉肺切除造成其他肺代償性鼓脹，導致殘留病灶惡化。可同期或分期加作此手術。禁 忌 癥1、張

7、力性空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔的空洞2、結核球形病灶或結核性支氣管擴張3、青少年病人。侵襲性肺部真菌感染定義 侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，IPFI )是指由真菌引起的支氣管肺部感染,即真菌對氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道粘膜炎癥和肺部炎性肉芽腫，嚴重者引起壞死性肺炎。(不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部改變 ) 。致病性真菌 包括組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等，可引起外源性感染，侵襲免疫功能正常的宿主。條件致病性真菌 包括曲霉菌、念珠菌、隱球菌和毛霉菌等，多為內源性感染，宿主免疫功能降低時感染。 臨床

8、上常見的IPFI為條件致病性真菌感染 病人多有明顯基礎疾病,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結核 、惡性腫瘤 、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病以及長時間人住重癥監護病房等 。肺曲霉菌病最常見，它的致病菌煙曲霉菌廣泛存在于自然界，多見于發熱霉變的谷物。侵襲性肺部真菌感染（IPFI） 肺曲霉菌球發展機制免疫力下降正常人體免疫功能正常肺內空洞病變曲霉菌感染藥物難滲透肺曲霉菌球侵襲性肺曲霉菌病IPFI的治療一、以內科抗真菌藥物治療為主 包括預防性治療、經驗治療、臨床診斷治療和確證治療。二、部分局限性IPFI（如肺曲霉菌球） 在標準的藥物治療過程中 ,必要時需聯合手術治療 。三、手術

9、治療 此類病人病程較長或合并其他疾病,如糖尿病、血液病、免疫功能低下等。充分術前準備，根據病變部位及范圍手術方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除甚至全肺切除。胸膜胸壁受累者應行引流或擴大切除術，胸壁有瘺道者應行于擴創術。 IPFI的手術適應癥病變局限，經抗真菌藥物正規治療3-6個月無明顯好轉者，或病變進展，形成肺膿腫、空洞等 。肺內病變無法明確診斷，與腫瘤、結核等不能鑒別者。病變累及胸膜、胸壁，形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道等，需外科引流或擴創術。反復呼吸道癥狀如咯血、血痰，藥物治療不能控制者。肺內病變鄰近大血管，為防止大咯血，需手術切除。血液系統惡性腫瘤化療前預防肺內病變復發。 肺棘球蚴病（了解

10、）棘球蚴病是我國西北牧區較常見的寄生蟲病，大多數病例是細粒棘球絳蟲的蚴體侵入人體所致，在肝 、肺等臟器中形成囊腫，并造成各種并發癥，也稱包蟲病(hvday tiddisease)。肺棘球蚴病(pulmonary echinococcosis)約占棘球蚴病的 10% -15%，多為單發，右肺比左肺 、下葉比上葉多見。手術是唯一治療有效的方法，手術方式為：內囊摘除術、囊腫摘除術、肺葉和肺段切除術。 肺和支氣管腫瘤肺 癌發生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌男性癌瘤首位吸煙是肺癌的一個重要致病因素400年支，發病率比不吸煙者高410倍男/女 35 : 140歲病 因不完全明確吸煙工業污染（石棉）遺傳傾向

11、免疫缺陷病 理（一）大體分型中心型肺癌起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管位置靠近肺門周圍型肺癌起源于肺段以下支氣管在肺的周圍部分中心型肺癌 起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管，位置靠近肺門。 起源于肺段以下支氣管，在肺的周圍部分。周圍型肺癌病理學分類采用 (WHO)修訂的病理分型標準,按細胞類型將肺癌分為九種：1.鱗狀細胞癌 6.肉瘤樣癌 2.小細胞癌 7.類癌3.腺癌 8.唾液腺型癌4.大細胞癌 9.未分類癌 5.腺鱗癌肺癌病理組織學分類(WHO 2004)一、組織學分型（一）非小細胞肺癌1鱗狀細胞癌 多見，約50%，常為中心型 2腺 癌 常為周圍型3大細胞肺癌 預后較差（二）小細胞肺癌

12、 大多為中心型，預后最差（三）混合型肺癌臨床常見病理類型肺鱗狀細胞癌 約占5050歲多男性源于較大支氣管常為中央型肺癌生長速度較慢放/化療較敏感。先經淋巴轉移，血行轉移發生較晚肺外周腺癌 多源于較小的支氣管粘膜上皮周圍型肺癌發病率較鱗癌/未分化癌低年齡較小女性多見早期沒有明顯臨床癥狀x線檢查被發現圓形腫塊生長較慢有時早期血行轉移淋巴轉移則發生較晚 發病率僅次于鱗癌男性年齡較輕源于較大支氣管中央型肺癌未分化癌惡性度高較早淋巴/血行轉移對/化學療法較敏感預后最差 肺小細胞癌 肺轉移癌 （二）組織學分型直接擴散支氣管壁、肺組織、胸膜等淋巴轉移肺段肺葉肺門縱隔血行轉移晚期，肝、骨、腦病 理臨 床 表

13、現（一）早期可無癥狀刺激性干咳反復肺內感染血痰胸悶發熱等（二）晚期壓迫 膈 神 經 膈肌麻痹壓迫 喉返神經 聲音嘶啞壓迫 上腔靜脈 頭頸腫脹壓迫 食 管 吞咽困難侵犯 胸 膜 積液、疼痛上葉頂肺癌（Pancoast tumor）：頸交感綜合癥等副瘤綜合征：腫瘤產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移的全身癥狀，如骨關節病、肌無力等臨 床 表 現The most common symptoms of lung cancer are:Cough or hoarseness from trying to clear air passages blocked by tumor cells Pain in th

14、e chest, shoulder, or upper back because a tumor can press against the inside of the chest and irritate the chest lining or pleura Fatigue and weight loss because the tumor uses up the bodys energy Repeated lung infections from tumor cells trapping bacteria in the lung spaces Coughing up blood which

15、 comes from tumor cells breaking down normal lung cells Swelling of the neck and face because tumors can press on blood and lymph vessels causing a back-up of fluids診 斷早期診斷具有重要意義1X線檢查2CT掃描3痰細胞學檢查4支氣管鏡檢查5胸水檢查6經皮肺穿刺活檢7轉移病灶活組織檢查8縱隔鏡/胸腔鏡檢查9放射性核素肺掃描10開胸探查診 斷右上葉肺癌伴肺不張周圍型肺癌周邊毛刺右下葉周圍型肺癌并肺門淋巴結腫大診斷-X線檢查診斷-CT小

16、細胞肺癌診斷-細胞學診斷-胸水診斷-纖支鏡診斷-穿刺活檢診斷-核素掃描 TNM分期（第六版）原發腫瘤（T） TX：分泌物查到惡性細胞而影像學或支氣管鏡未見病灶 Tis：原位癌 T1：腫瘤3.0cm，局限于臟層胸膜內，未侵及葉支氣管 T2：腫瘤3.0cm，或侵犯臟層胸膜/肺不張/侵犯肺門等 T3：任何大小腫瘤直接侵犯到胸壁、膈肌 T4：任何大小的腫瘤侵及縱隔或心臟/血管/氣管/食管/椎體/隆突/惡性胸水 淋巴結轉移（N） N0：無區域淋巴結轉移 PN0：手術摘除6枚以上病理無轉移 N1：支氣管周圍淋巴結或同側肺門淋巴結或肺內淋巴結轉移，包括直接侵犯。 N2：同側縱隔淋巴結、或隆突下淋巴結轉移。

17、N3：對側縱隔淋巴結、對側肺門淋巴結轉移，斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移遠處轉移（M） M0：無（已知的）遠處轉移。 M1：有遠處轉移，并標明其部位。肺癌TNM分期國際標準(2015年第八版) 新分期的最大亮點就在于，把 M 分期的M1a、M1b 細分為M1a（胸腔內）、M1b（胸腔外單發轉移）、M1c（單或多個器官多處轉移），新版的M1b 與寡轉移的概念相呼應。 T1 細分為T1a、T1b、T1c。只要局限于支氣管壁，即使累積主支氣管，為 T1a。支氣管受累距隆突2 cm，不侵犯隆突，和伴有肺不張 / 肺炎為 T2；腫瘤直徑 57 cm 為 T3；腫瘤直徑7 cm 和浸潤膈肌為 T4。 Ia 細分

18、為 Ia1、Ia2、Ia3；T1abN1 由 IIa 變為 IIb；T3N1 由 IIb 變為 IIIa 期；T3N2 由 IIIa 期變為 IIIb 期；T34N3 變為 IIIc。M1a 和 M1b 變為a，M1c 變為 b。分期沿用，但可能考慮用轉移淋巴結的位置、nN、淋巴結跳躍、pNn 評估預后。肺癌TNM分期國際標準(2015年第八版) 鑒 別 診 斷結核病1.球形肺結核（結核球）周圍型肺癌易誤診為球型結核病灶（俗稱結核瘤）結核性球形灶40歲以下、少見痰帶血、痰中結核菌、體積較小，可見鈣化，增長慢，中心空洞光滑外圍肺癌40歲以上、痰帶血多見、痰中癌細胞、腫物結節狀，有毛刺及胸膜皺縮，

19、生長較快。2.浸潤型肺結核外圍腺癌早期表現為小片浸潤或索條，應反復查痰脫落細胞學，試行抗癆治療3.肺門淋巴結結核 中心型肺癌及縱隔淋巴結轉移相多見咯血及肺不張改變4.粟粒型肺結核彌漫型肺泡細胞癌痰中較易找到癌細胞粟粒肺結核全身中毒癥狀重，抗癆治療緩解5.肺結核合并肺癌 并不少見的抗結核有病灶吸收而另外病灶繼續增長惡化時，高度警惕結核球西 醫 外 科 學周圍型肺癌西 醫 外 科 學細支氣管肺泡癌彌漫型西 醫 外 科 學鑒 別 診 斷肺內感染性疾病1. 肺炎肺癌阻塞性肺炎單純肺炎/肺膿腫均發熱、咳嗽、黃痰、大咯血肺癌同一部位反復炎癥影像學狹窄截斷2.中葉綜合征中葉不張有慢性炎癥或伴有支氣管擴張多年

20、輕人且病史長者原因：中葉支氣管周圍淋巴結因炎性腫大通氣受阻不張肺內炎癥有反復，間歇發熱，黃痰或咯血如年老病史短，肺門結節影應懷疑肺癌，需時一步檢查確診肺膿腫與癌性空洞西 醫 外 科 學 胸部其他腫瘤 肺部良性腫瘤 肺部孤立性轉移癌 縱隔淋巴肉瘤 西 醫 外 科 學良性腫瘤 肺 癌西 醫 外 科 學外科手術放射治療 手術為主的綜合治療藥物治療除b及期外，應以手術治療或爭取手術治療為主導依期別、組織類型，酌加放療、化療和免疫治療小細胞肺癌的治療方案有待臨床修正完善術后生存期國內報道三年生存率為4060五年生存率為229443手術死亡率在3以下治 療肺癌治療方案的選擇手術適應癥1無遠處轉移2未侵襲臨

21、近臟器 心包/主動脈/上腔靜脈/食道/肺門/胸膜3無嚴重心、肺、肝、腎功能不全手術治療手術切除原則：徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。1局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除2肺葉切除術：孤立周圍肺癌局限于一/兩肺葉內3袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：癌瘤累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除4全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛5.隆突切除和重建術：累及隆突或氣管側壁未超過2cm時放射治療治療原則小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差小細胞癌易轉移，多大面積不規則野照射，輔以藥物治療鱗癌以局部侵犯為主，多用根治治療腺癌易血道轉移，較少單純放療放射治療1根治治療適用