1、 肝臟疾病的實驗室檢查1目的要求 熟悉常用肝功及肝病的實驗室檢查的基本原理、正常值、臨床意義及選擇原則 21、肝功能檢查： 檢測肝臟功能狀態的實驗室檢查稱肝功能檢查。主要概念：2、肝病的實驗室檢查： 與肝臟的各種代謝功能、各種病理變化 相關的實驗室檢查稱為肝病的實驗室檢查。3肝臟的基本功能1.代謝功能1) 蛋白質的同化、儲存、異化等2) 核酸代謝、維生素的活化和儲藏3）糖代謝的場所3) 脂類的代謝：消化、吸收、分解、合成、運輸等2.分泌、排泄功能 膽汁代謝 3.生物轉化功能：氧化、還原、水解、結合4 蛋白質代謝的檢查 膽紅素代謝功能檢查 膽汁酸（BA）測定 血清酶學測定 阻塞性脂蛋白-X （L

2、P-X）測定肝功能主要檢查內容5一 蛋白質代謝的檢查肝臟合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纖溶因子、各種轉運蛋白等，肝臟受損時，這些蛋白下降；球蛋白（非肝臟合成）在肝實質細胞受損、間質細胞增生時生成增加。由于肝臟參與蛋白質的合成與分解代謝，通過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的分析、凝血因子含量及血氨濃度檢測，可了解肝細胞有無損傷及其損害的嚴重程度6 包 括： 血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值測定 血清蛋白電泳 血清前蛋白測定凝血功能檢查血氨測定71）血清總蛋白（TP，serum total protein） 是血清所含各種蛋白的總稱,包括血清白蛋 白和球蛋白，各占60%和40% 2）白蛋白（A，

3、albulin)為血液中主要蛋白質 由肝臟合成，其半衰期為15-19天，可用溴 甲酚綠法測定。（一）血清總蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值測定83）球蛋白 (G，globulin)為血清總蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白質(TP-A=G) ,是多種蛋 白質的混合物，其中包括含量較多的免疫 球蛋白和補體、各種糖蛋白、脂蛋白、金 屬結合蛋白和酶類等，與機體免疫有關。4）A/G比值 1 ，如1 稱A/G比值倒置9雙縮脲法測定 TP原 理: 兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱雙縮脲反應，堿性銅溶液稱雙縮脲試劑。10NH3加熱+紫紅色絡合物一個雙縮脲分子含2有個肽鍵,蛋白

4、質分子中有許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應。雙縮脲試劑也稱肽鍵試劑。11血清A測定 （BCG法：溴甲酚綠法）原 理： A具有與陰離子染料結合的性質,在PH4.2環境中帶正電荷的白蛋白（PI 4.7）與陰離子染料溴甲酚綠結合，由黃色變為藍綠色。+藍綠色絡合物PH4.712TP 60-80 g/LA 40-50 g/LG 20-30 g/LA/G 1.5-2.5 : 1參 考 值131. 總蛋白 2.總蛋白 臨床意義1）血液濃縮：見重度腹瀉、 嘔 吐、高熱、 休克等2）蛋白質合成（主要是G）：如多發性骨髓 瘤、肝硬化、淋巴瘤 1）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留2）各種原因的A降低143.A 1)

5、合成不足：常見肝臟損害(慢性肝病時,A 下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于 代償期肝硬化）原料不足： 長期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤 和消化不良等3)去路增加 丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹 水、嚴重燒傷和失血消耗過多：甲亢、糖 尿病、惡性腫瘤等155.G 1）感染、免疫反應，如瘧疾和血吸蟲等 2）多發性骨髓瘤 3）自身免疫性疾病,如風濕熱、類風濕 性關節炎等6.G 合成降低,如腎上腺皮質功能亢進,先天性免 疫缺陷 4.A 少見，脫水致血液濃縮167.A/G比值 A/G比值反映A、G濃度變化的關系，正常值1.5-2.5/1，肝功損害嚴重時，A下降，G上升，使A/G比值變化，當A/G50%

6、 慢性肝炎的監測PAB PAB持續 肝硬化 PAB 預后較好 PAB持續 預后較差 肝移植病人的監測：反映移植肝的合成功能28（四）凝血功能檢查 肝臟嚴重受損時，肝臟合成凝血因子功能下降，故凝血時間延長。1) 凝血時間（CT）延長 VII、IX、XI 明顯減少2) 血漿凝血酶原時間（PT）延長 I、II、V、VII、X 缺乏3) 活化的部分凝血活酶時間（APTT）延長 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏29（五）血氨測定原理：腸道中未被吸收的氨基酸及蛋白質在大腸桿菌作用下脫去氨基生產氨，吸收入血，經門靜脈進入肝臟，在肝臟中通過鳥氨酸循環生產尿素，這是保證血氨正常的關鍵，在肝硬化

7、及爆發性肝衰竭等嚴重肝損害時，氨不能正常被代謝，在中樞神經系統中蓄積引起肝性腦病參考范圍：谷氨酸脫氫酶法 1135 umol/L臨床意義： 升高: 病理性增高見于嚴重肝損害（肝硬化、肝癌、重癥肝炎）、上消化道出血、尿毒癥等 降低: 低蛋白飲食、貧血30二 膽紅素代謝功能檢查31膽紅素代謝過程（復習）322)結合膽紅素或直接膽紅素,即CB,指 膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱結 合膽紅素。1)未結合膽紅素（血膽紅素或間接膽紅 素），即UCB，指游離膽紅素和膽紅素- 白蛋白統稱未結合膽紅素。3)總膽紅素（STB)為非結合膽紅素和 結合膽紅素的總量。33結構特點 游離膽紅素 與葡萄糖醛酸結合 或膽紅素-

8、白蛋白 理化性質： 分子量 585 重氮反應 間接反應 直接反應透過生物膜 不易，有毒性 易 水溶性 UCB和CB的特點和理化性質 UCB CB937否，不從尿中排出是，可從尿中排出34高效液相色譜法將血清膽紅素分成4個組分：組分膽紅素 非結合膽紅素組分膽紅素 單葡萄糖醛酸結合膽紅素組分膽紅素 雙葡萄糖醛酸結合膽紅素組分膽紅素（膽素蛋白）僅來源于高結 合膽紅素血癥時，膽紅素與血清白蛋白牢 固結合分子量大，不被腎小球過濾，不出 現在尿中，呈VdB直接反應。35血清總膽紅素、結合膽紅素及非結合膽紅素測定方 法 ： 1）直接分光光度 2）重氮反應法36重氮反應法原理1）直接反應結合膽紅素+重氮試劑堿

9、性溶液偶氮膽紅素（紫紅色）2）間接反應非結合膽紅素+重氮試劑促進劑或表面活性劑偶氮膽紅素373）膽紅素+重氮試劑 促進劑充分反應1分鐘膽紅素（結合和非結合）總膽紅素4）總膽紅素-1分鐘膽紅素=非結合膽紅素38總膽紅素 1.7-17.1 umol/L結合膽紅素 0-6.8 umol/L非結合膽紅素 1.7-10.28 umol/L參考值：39 臨床意義1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度 隱性黃疸 17.1-34.2 umol/L 輕度黃疸 34.2-171 umol/L 中度黃疸 171-342 umol/L 重度黃疸 342 umol/L40 （總膽紅素水平）完全阻塞性黃疸 342 umol

10、/L不完全阻塞性黃疸 171-342 umol/L肝性黃疸 17.1-171 umol/L溶血性黃疸 35%， 60% 阻塞性 20% 溶血性43正常人1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20% （-） 弱陽性（-）溶血性 明顯 20，60 強陽性 5）正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結果 血清膽紅素（umol/L） 尿 STB CB UCB CB/ STB 尿膽原 膽紅素44 溶血性黃疸時膽紅素代謝45 肝性黃疸時膽紅素代謝46 梗阻性黃疸時膽紅素代謝47Difference diagnosis of jaundiceConjugated hyperbilirubinemia:(

11、 50% of the total bilirubin is direction)Impaired hapatic excretionHepatocellular diseaseDaubin-Johnson syndromeRotor syndrome Post-hepatic obstruction48 Many patients will not fit into either the unconjugated or conjugated hyperbilirubinemia difinitions, esp as disease progresses. When conjugated b

12、ilirubin , the urinary bilirubin .49Case analysis History and physical examination: This 52-year-old woman had complained of abdominal pain and yellowish complexion for 1 month. Her appetite was not so good. Physical examination revealed the patients liver and the spleen was not enlarged.50Laborator

13、y data: CBC: Hb128g/L, WBC 7.5109/L, PC 243109/L, Enzyme:ALT:14U/L,AST:19U/L,ALP:69U/L, LDH:190U/L,GGT:15U/L,MAO:3U/L, Protein:TP:60.8g/L, A:37.9g/L, PA:223g/L; Bilirubin:TBI:147.1umol/L,DBI:5.0umol/L, IDB:142.1umol/L URO (-), UBI (-), AFP 12ug/L, G6PD:83%, Coombs:(-), Ronx:(-). RBC morphology :norm

14、al, Bone morrow myeloid/erythoid:4:1. There isnt blast cells in BM, bone morrow didnt find other abnormal.51QuestionWhat is your diagnosis for this patient?Which kind of jaundice this patient has?52 三、膽汁酸（BA）測定 BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經腸道細菌分解后由小腸重吸收，經門脈入血回肝，再由肝細胞攝取，少量進入血液循環,90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的

15、腸肝循環。 因此,在肝膽疾病診斷中的眾多生化指標中膽汁酸是唯一能同時反映肝合成代謝、分泌狀態及肝細胞損傷三個方面的血清學指標。53 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要成分有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、膽石酸（LCA）、及熊脫氧膽酸（UDCA），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸為主，游離膽汁酸分泌到膽小管前均形成結合膽酸，如甘氨膽酸等。54正常值 總膽汁酸 0-10 umol/L 膽酸 0.08-0.91 umol/L 脫氧膽酸 0.23-0.89 umol/L 甘氨膽酸 0.05-1.0 umol/L55臨床意義1）肝細胞損害：急性肝炎、慢性活動性肝 炎、中毒

16、性肝病、肝硬化、和肝癌時TBA 顯著升高，尤其肝硬化時,TBA高于其他指標。2）是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化 學指標56四、阻塞性脂蛋白-X （LP-X）測定 LP-X是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時出現在血中的異常脂蛋白，在電泳中與其它脂蛋白不同，向陰極移動，是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學指標。57以超速離心法可將LP-X分為兩類： LP-X2 其蛋白部分除白蛋白外，還有ApoE 等，在肝內性膽汁淤積時增加,其組成中以 磷脂和游離膽固醇成分多為其特征,其蛋白 成分中40%為白蛋白，60%為Apo C。 LP-X1 其蛋白部分以白蛋白為主，肝外性 膽汁淤積時增加58 磷脂占66%、游離膽固

17、醇占22%、膽固醇酯占3%、甘油三脂占3%、膽汁酸占2%、蛋白占6%LP-X2組成比例59意義： LP-X是診斷阻塞性黃疸有用的指標，其敏感性和特異性優于總膽紅素、堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶。陽性率80% 。 LP-X含量與膽汁淤積程度相關，可用于鑒別阻塞類型,肝外性阻塞時高于肝內性阻塞,惡性阻塞高于良性阻塞。參考值： 定性（-）；定量500U,隨病情好轉逐漸下降至正常。 B、病情惡化，轉氨酶反下降，是肝細胞廣 泛壞死的表現 C、在急性肝炎的恢復期，如轉氨酶在100U 左右波動或再上升,提示急性轉為慢性。65（3）肝硬化、肝癌 輕度上升（100-200U） 或正常（2）慢性肝炎和脂肪肝 輕度上升

18、（100- 200U）或正常66AST/ALT ratio It can give a general indication of whether a disorder is acute and chronic and whether it is intra- or extra-hepatic in origin. Values for these ratios are most useful when standard AST and ALT assays are used. 67AST:ALT ratioNormal; AST/ALTOR=1(nearly 1.15)Acute viral

19、 hepatitis: AST/ALT1Chronic viral hepatitis: AST/ALT1 Intrahepatic obstruction:=1.5Extrahepatic obstruction:1(can 6.0)682、ALP（1）參考值： 正常人 胰肝2）在肝-GT廣泛分布于肝細胞毛細膽管 側和整個膽管系統，在膽汁淤滯時,肝 內-GT合成亢進，肝癌可合成- GT 3）參考值 男 11-50U/L 女 7-30U/L711）肝癌 肝癌合成 A、肝內阻塞 膽汁淤滯 -GT 肝癌細胞產生 B、陽性率95%2）阻塞性黃疸 -GT（上升幅度與黃疸程度平 行） 意義：72（5)酒

20、精性肝損害 AST、 ALT （輕度）， -GT （中度）（6）急性酒精性肝炎 -GT 1000U73病毒性肝炎標志物的檢查肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊,其他741. 乙肝五項標志物的臨床意義：1）HBsAg陽性 可見于急性乙肝的潛伏期、急性 期、慢性期、無癥狀HBsAg攜帶者、部分肝 硬化和肝癌的血清中及受HBV感染的肝細胞 胞漿中，是乙肝的感染指標之一。2）Anti-HBs是特異性抗體，能中和體液中的 HBV，可見于乙肝恢復期，HBV既往感染者 和乙肝疫苗免疫后,反映機體對HBV具有保 護性免疫力，Anti-HBs的效價與保護作用 呈平行關系。753）HBeAg在乙肝潛伏期的后期出現，略晚于

21、 HBsAg,HbeAg存在于HBsAg陽性的血清中， 其中大多數伴有血中Dane顆粒、HBVDNA、 DNA多聚酶陽性，具有很強的傳染性，有 助于確定乙肝.無癥狀乙肝病毒攜帶者及 妊婦的傳染性強弱,HBeAg陽性表示HBV在 體內復制。76 其傳染性較弱，HBeAg消失前后出現Anti-HBe，即由復制期轉為非復制期，預示HBV繁殖中止或減弱，疾病可向好的方面轉化，但有部分乙肝病人HBeAg轉陰是HBV基因突變所致，故血中仍有HBV顆粒，所以,在乙肝中Anti-HBe不能作為HBV 復制停止的絕對指標，Anti-Hbe可存在于無癥狀攜帶者及無活動性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，則肝病有可能繼續發展，并逐步變成肝硬化。4）Anti-HBe陽性者775）Anti-HBc是乙肝病毒核心總抗體 感染乙