1、醫院質控科工作總結5篇范文第一篇：醫院質控科工作總結 醫院質控科工作總結 總結是在一段時間內對學習和工作生活等表現加以總結和概括的一種書面材料，它能幫我們理順知識結構，突出重點，突破難點，不妨讓我們專心地完成總結吧。總結你想好怎么寫了嗎？下面是我為大家收集的醫院質控科工作總結，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。 醫院質控科工作總結1 20 xx年即將過去，在分管院長的正確領導和科主任的指導下，在全院各科室的樂觀協同協作下，醫教科質控干事樂觀開展了各項工作并取得良好的成果。現將本年度工作總結如下： 一、加強業務培訓學習，提高醫務人員的服務質量和溝 通能力。20 xx年協助主任開展了醫師扮演

2、醫患角色醫療糾紛辯論大會和醫療糾紛法律知識培訓會。通過這些培訓，提高了醫務人員的醫療法律意識和醫患溝通能力。 二、協作醫療質控專家完成每月的醫療質控工作。包括 運行病歷的日常電腦監測情況、在床運行病歷的現場抽查情況、在床運行病歷合理用藥現場抽查情況、歸檔病歷的檢查情況、門（急）診病歷檢查情況、處方質量、各科室臺賬檢查情況等，并將全部結果準時匯總。然后將相關缺陷以全院質控通報的形式反饋給責任科室負責人，令責任人準時整改，并對缺陷嚴重醫師進行懲罰、對表現突出醫師進行嘉獎。達到時時監控醫療質量，防范醫療差錯的目的。 三、強化I類切口應用抗生素管理。在內網系統住院醫生工作站督查臨床各科室醫師病歷書寫情

3、況、非手術抗菌藥 使用是否合理、I類切口手術預防用抗菌藥物是否合理、手術是否預防用抗菌藥、有無院感，并填寫I類切口點評表及抗生素、I類切口使用率統計表。經院領導討論，對I類切口應用抗生素管理得合理及不合理的醫師，進行相應的嘉獎與懲罰。 四、在分管院長的領導下，樂觀協作區衛生局應急辦創建國家衛生應急綜合示范區。負責我院的領導組織機構、指揮協調、監測預警、應急處置、應急打算五個版塊的應急資料收集、整理、歸檔、組卷工作；完善我院衛生應急相關工作制度及急診科120相關制度、技術操作規范流程圖等，并且統一規范上墻；根據創建國家衛生應急綜合示范區的標準對相應衛生應急物資進行整理、保管、規范；對衛生應急指揮

4、決策系統進行系統維護，錄入并完善衛生應急機構隊伍、預案法規、物資資源、應急車輛、應急培訓及演練等各個項目。通過全區各醫院的努力，最終創建國家衛生應急綜合示范區成功通過國家專家的驗收。 五、專心對待日常工作，做到謹慎謙虛不急不躁。醫教 科日常工作比較繁雜瑣碎，但本著為醫院服務、為臨床科室服務、為患者服務的理念，用平和、不急不燥的心態，專心對待每一件事、每一個人。 （一）特病體檢：每月底特病體檢時，提前通知各診室醫師、協作醫保辦向各診室醫師發放相關資料；提前安排特 病診室、打算好常用檢查單，為各診室醫師提供后勤保障服務并負責相關診室的醫師及患者服務工作，保障醫院的醫療服務質量和患者滿意度。 （二）

5、工傷報賬：每月10-20日，負責建設廠300多職工的工傷報賬工作，并對出現的臨時問題準時解決。 （三）急診二線排班：每月25日左右安排下月急診二線班，下發到相關科室，保證醫療診治工作正常運行與開展。 應該指出，在過去的一年里，雖然投入了大量的工作經 歷與時間，同時也取得了一定的成果，但仍然存在一些不足之處，如病歷質量不夠理想、I類切口手術預防用抗菌藥物未達到指標、醫療糾紛過多、全院業務培訓學習氛圍不濃等，這些都是以后該加強的方面。20 xx年計劃如下： 一、加強全院醫療質量管理。加強“三基”的培訓與考核，重點是全院的業務學習要有實效。專心貫徹落實“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”，提高醫療質

6、量、服務質量，達到患者滿意。 二、進一步狠抓核心制度如首診負責制的貫徹落實。重 點是會診制度（包括院內會診和院外專家會診）、疑難危重病人討論制度和三級醫師查房制度。 三、切實加強I類切口手術預防用抗菌藥物的管理。堅 決制止三線抗生素及其他不合理用藥的現象同時強調合理檢查，既不放過一個潛在隱患，也避開加重患者負擔。 四、進一步規范醫療文書的書寫。細化病歷書寫規范的標準，從形式到內容實行病歷打分，對乙、丙級病歷及在架運行病歷，將根據制定的重慶建設醫院病歷質量管理懲罰條例進行懲罰。讓醫師理解，醫療文書不僅是國家要求之必須，也是保護自身的重要法律依據，更是體現醫師醫療水平、執業道德的詳細體現。 五、加

7、強醫患溝通，提高醫務人員溝通水平。防微杜漸， 將病情變化情況、診療的思路、病情的預后及風險正確的告知患者或家屬，以保障其知情權，同時維護醫師自身的合法權益不受侵害。 二一三年十二月二十五日 醫院質控科工作總結2 院部各位領導： 質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫院“創建二級甲等醫院和加強醫院質量管理”為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療平安為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和掌握的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。 編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及

8、本年度完成的重點工作總結如下： （一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下： 1、編制了xx人民醫院醫療質量管理與掌握文件匯編，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量掌握的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。 2、編制了xx人民醫院醫療衛生法律法規匯編，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為

9、我院的各方面工作提供法律依據。 3、編制了xx人民醫院質量管理掌握流程與流程圖“上冊、下冊（護理分冊）”兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個方面，包括醫院管理掌握體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、后勤、設備質量管理掌握流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程掌握。 4、xx人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理掌握與持續改進記錄和醫療掌握的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

10、 5、xx人民醫院醫技科室危險值報告登記本和xx人民醫院臨床科室接危險值報告登記本，能夠準時的報告和登記危險值。 6、xx人民醫院質控科醫療質量掌握調查記錄本 7、建立與編輯了醫院醫療質控簡報，對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫院相關部門進行公示。 8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。 9、完成其他系列質控文件材料等工作。 （二）在創建等級醫院方面，我科在二級綜合醫院評審標準實施細則20 xx的基礎上，編制了如下書籍： 1、xx人民醫院評審工作任務分解書，此書將各章節的任務要點詳細地分解到承擔部門、協作部門、負責領導，并列出了評

11、審要素、 評價要點、評審標準和相應的檢查方法。 2、二級綜合醫院評審手冊20 xx與xx人民醫院評審工作任務分解書的合訂本，以便于指導醫院各部門與操作之用。 3、xx人民醫院“二級甲等綜合醫院”評審工作實施方案，該書敘述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、詳細措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。 （三）、為能夠準時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理掌握與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。 （四）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進

12、行抽查和指導，發現問題準時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。 醫院質控科工作總結3 在院領導和科室主任的支持下，在各科室相互協作支持下，使我順利完成本年度的護理任務，現將總結如下： 一、為病人護理提供優質護理服務 堅持了以病人為中心，以病人的滿意為核心，以病人的要求為目標。首先要給病人以人文關懷，一切從病人的需要去思考問題，建立關心人，敬重人的理念。其次，以熱忱、親切、平坦的話語、理解、憐憫病人的痛苦，使病人感到親切、自然，加強與病人的溝通，通俗易懂地解釋疾病的發生、進展，詳細介紹各種檢查的目的，醫囑用藥的留意事項，仔細觀察病情變化，協作醫生搶救急危病人；把握病人的心理狀態，制

13、定人性化、個性化的護理措施，即使評估護理效果，讓病人參加到治療、護理中，消除緊張焦慮情緒，使病人產生一種平安感、滿意感。只要堅持以病人為中心，以病人的滿意為核心，以病人的需要為目標，提供優質的個性服務，以患者滿意是醫院工作的核心，病人滿意度的提高，實質上病人與醫院的誠信關系，只要病人滿意才能使病人成為醫院的忠誠顧客。 二、保證護理平安 1、加強制度與職責教育 重申各級護理人員職責，明確崗位責任制和護理工作制度，各位護士盡其職責，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現象等。 2、加強學習平安管理 組織科室姐妹們進行法律意識教育，提高她們的抗風險意識及能力，同時指定有臨床閱歷、責任心強、具有護師資格的

14、護士做帶教老師，培育她們的溝通技巧、臨床操作技能等。 3、完善護理風險預案 平時工作中留意培育護士的應急能力；完善護理緊急風險預案，對每項應急工作都要做回顧性評價，從中吸取閱歷教訓，以提高護士對突發事件的反應能力。 三、加強護理質控 1、重新指定了切實可行的檢查與考核質控細則，定期或不定期進行重點質量檢查，對查出的問題進行不定期抽查，向護理部質量檢查反饋信息，并進行綜合分析，查找原因，不足之處進行原因分析并準時整改，并檢查整改落實情況，以加強護理人員的服務意識、質量意識。 2、不斷修改完善各種護理質量標準，按標準實施各項護理工作。 四、存在問題 1、對病房管理尚不盡人意，新護士多，閱歷不足。

15、2、由于護理人員較少，基礎護理部到位，如一級護理病人未能得到一級護士的服務，僅次于日常工作。 一年來的護理工作得到院領導的重視、支持和幫助，職業道德建設上取得了一定的成果，但也存在一定的缺點，在以后的工作中有待進一步改善。 醫院質控科工作總結4 質控科成立于20 xx年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量掌握、醫療平安隱患監控。 一、工作職責 1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體進展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準；對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。 2、制定全院醫療

16、質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的。實施、監督、檢查、分析和評價。 3、參加多層次質控： 第一、院級質控，參加行政查房、每月發布全院質控報告（含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示）； 第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發、，并隨機復查； 第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品名目。 4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，實行臨床路徑管理模式，即醫療質量的全程掌握；對高風險環節，必須執行一攬

17、子預防干預方案，即醫療風險的環節掌握。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程掌握。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終末掌握。 5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感（外源性、內源性、抗菌素相關性院感），預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置（無證、無益、無效）、監控外科預防用抗菌素等。 6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷（真性、假性、不確定性）會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據（合理證據、獲益證據、平安證據、質疑證據、否定證據）、警示信

18、息（相互影響、醫學沖突、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果）確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。 二、本科室的組織結構 主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。 質控科科長職責 在院長領導下，詳細組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。 負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并常常督促檢查，按時總結匯報。 深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對比醫療質量標準自查，制定達標方案。 協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。 督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。

19、 負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，準時向院長匯報。 負責全院質控員培訓工作。 完成院領導交辦的相關其他工作。 質控科質控員職責 在科長領導下，詳細協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。 專心仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題準時修正。 深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。 每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。 做好并完成每日科長所交給的各種工作任務。 醫院質控科工作總結5 本人XX，在20 xx年度任質控辦主任一職，負責醫院醫療質量掌握工作，在這

20、一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，親密協作醫院領導，緊緊圍繞醫院工作重點，專心做好每一件事，努力完成每一項任務，下面我就把自己在20 xx年所做的工作匯報如下： 一、樂觀備戰二甲復審工作 為了完成醫院提出的以優異成果通過二甲復審的目標，使醫院的醫療質量、服務能力更上一個新臺階，我專心學習標準細則，逐條梳理，樂觀開展自查，進一步完善各項工作，專心查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃、有步驟地完成本科室的復審達標計劃及相關資料打算工作。 根據醫院的安排部署，我負責的“醫療質量管理組織與制度”與“病歷（案）質量管理”任務中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質控檢查資料、病歷檢查記錄、培

21、訓資料、歷次委員會會議紀要等。結合我院實際，組織設計了適合我院的住院病歷質量評分表，要求每份出院病歷均由科室質控醫師進行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質控醫師每周質控每位管床醫師一份運行病歷并評分，月底交質控辦運行病歷質控總結及科室醫療質量檢查總結。同時督導各科室完善醫療質量周檢查記錄，疑難病歷討論、業務學習等記錄，通過以上工作，進一步完善了醫療質量管理，確保二甲復審工作任務圓滿完成。 二、完善考核標準 在20 xx年醫療質量掌握績效考核實施方案的基礎上參照二級中醫醫院評審標準實施細則相關標準要求及日常質控實際情況，修改完善了20 xx年醫療質量掌握績效考核實施方案；制定修改了院

22、前病歷質量評價標準、急診留觀病歷質量評價標準，對科室起到指導和規范作用，為質控檢查提供了標準依據。 三、加強醫療質量管理，保證醫療平安 1、環節質量檢查： 每月不定期到醫、護、技、藥各科室進行質量檢查，抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的準時性、各項記錄內容的完整性、三級查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告、依法執業情況及中西藥處方的書寫等，準時反饋查出的問題，準時督導改正。 2、終末質量檢查： （1）根據中醫病歷書寫基本規范、院前病歷質量評價標準等標準規范，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師病歷1份，對發現問題的病歷進行專心總結、分析、

23、評價，將結果準時反饋至相關科室督促整改，并將成果納入當月績效考核；每季度根據我院醫療質量掌握績效考核實施方案對醫、護、技、藥各科室進行全面的質量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質控，并進行總結、反饋。本年度共組織檢查運行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發現丙級病歷。 （2）對臨床科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危險值處理等。 （3）每月對各醫技科室、中、西藥房、煎藥室等進行的質量檢查，內容有業務學習、疑難病例討論、科室質控、危險值報告、依法執業、報告的書寫、審核制度的落實等，各科室能較好地執行。 四、落實

24、專項檢查 根據我院制定的處方點評制度、20 xx年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案及相關文件規定，同醫教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本年度共檢查門診中西藥處方近4000張。 五、存在的問題 病歷質量管理仍然是醫療質量管理中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，在今年的病歷檢查中，突出問題有現病史、中醫辨病辨證依據、中、西醫鑒別診斷、西醫診斷依據、術前討論、術前小結等內容描述簡潔，三級醫師查房流于形式、缺乏中醫內涵知識及臨床指導意義，停、開的醫囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認等，出現這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責任，不足之處在于重視了檢查未重視效

25、果，重視了終末質控，而忽視了環節質控，檢查出的問題未準時跟蹤問效，倒查追責，致使有些問題屢查屢犯。 總結一年來的質控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一年度的醫療質量管理工作中，我要吸取教訓，總結閱歷，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療平安。 以上報告，請各位領導批判指正！ 20 xx年12月 第二篇：醫院質控科工作總結 醫院質控科工作總結 2021年在院領導的正確領導以及各科室的協同協作下，質控科加強病歷質量管理，強調通過病歷質量持續改進提高醫療質量，促進醫療平安。現將去年工作總結如下。 一、繼續完善病歷質量管理體系 1、在

26、醫院支持下，完善了醫院病案管理委員會，建立了病案管理多科協作聯動機制。 2、根據工作需要，聘任了一批資深院級質控專家，分內科片、外科片協助醫院進行病歷質控管理。 二、加強病歷質量系統管理 1、內部細化管理。 明確質控科責任意識，每個人負責一定數量的科室病歷質控的全面管理；重新明確任務分工。 2、重新制定并實施新的質控管理方法。 充分調研醫院質控管理需要，從今年5月份起，每月組織進行終末病歷質量點評一次，邀請院級質控專家、二級醫生共同參加點評。全年共組織8次病歷點評；每月組織全院環節病歷督查，全年共組織8次全院環節病歷督查，隨機抽取本部、南北院全部臨床科室環節病歷，全面檢查科室病歷環節質量。 3

27、、加強對科室二級醫生質控能力的考核。 對二級醫生質控工作提出要求，每月完成一定數量的病歷復閱任務，并堅持定期考核，將每科室二級醫生質控工作考核情況準時公示，與個人考核、科室考核掛鉤。 4、強化病歷質量環節掌握。 每月檢查病歷2540份，發現存在的問題準時督促科室整改；通過電子病歷質控系統準時查閱環節質控中存在的問題并反饋給科室。 三、堅持定期考核，準時通報，注意反饋總結和提高 1、準時通報、公示。 每月堅持對科室病歷質控情況進行全面通報，通報內容包括各科室病歷質控情況、病歷單項檢查、IV級病歷通報、科室與個人缺陷排名、最差病歷、護理質控通報等情況通報，每季度進行優秀病歷評比，以上均嚴格根據醫院

28、規定給予獎罰。全年發布質控通報、通知共92例，獎罰28次。特殊在甲級率考核中，經過努力，全院甲級率由原來的81%上升至目前92%。 2、加強督查，注意持續改進。 樂觀參加醫院組織的各類督查，如院長查房、夜查房、核心制度督查、環控督查、處方點評等，將檢查結果準時通報公示，并檢查改進效果。醫院每月完善醫院質控管理工作并定期總結反饋。出臺院級質控專家管理的相關文件，并召開院級質控專家會議4次，召開全院二級醫生、質控員會議2次，明確質控管理要求，總結科室質控工作情況。 3、樂觀組織、參加各類病歷質控相關工作會議。 參加全院醫療質量與平安會議4次，對病歷質控工作進行全方位點評；組織并參加醫院病案管理委員

29、會會議2次，對相關問題提出討論并明確病歷歸檔日期；樂觀參加2021年市質控中心組織的病歷質量掌握培訓班學習；為新入職員工講授病歷質控知識。 4、加強病歷質控繼續教育。 全年對新入院醫生32人完成處方權申請的病歷質量把關考核；對晉升副高職稱的28名醫生完成病歷質控考核和培訓工作。 5、舉辦全院病歷競賽。 為慶祝院慶95周年，9月份進行全院病歷競賽活動，內科片、外科片分別評比出一、二、三等獎6名。 雖然在即將過去的一年里，我們科室通過樂觀開展工作，完善制度、規范，加強管理，使病歷質控逐漸深入人心；但是我們深知，工作中仍存在不足之處，如病歷質控缺乏內涵，對部分常態化的督查工作沒有定期總結分析，效果對

30、比不明顯，不利于病歷質量的持續改進等。我們將在明年的工作中繼續理順思路，再接再厲，深化病歷質控內涵建設，使病歷質控躍上一個新臺階。 第三篇：醫院質控科工作總結 解放軍第八二醫院2021年醫院質控科工作總結 質控科成立于2021年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量掌握、醫療平安隱患監控。 一、工作職責： 1、質控科在院長、分管院長和醫務處主任的領導下，對全院醫療質量進行全程監控根據醫院的總體進展戰略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。 2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量

31、管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。 3、參加多層次質控：第 一、院級質控，參加行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示)第 二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發、，并隨機復查第 三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品名目。 4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，實行臨床路徑管理模式，即醫療質量的全掌握對高風險環 節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節掌握。第二道防線：同時公示對個案的診斷

32、質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程掌握。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終 5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。 6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、平安證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學沖突、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢

33、查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。 末掌握。 二、科室的組織結構 返聘副主任醫師1名，醫師2名，工作人員1名。 質控科主任職責 在院長領導下，詳細組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。 負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并常常督促檢查，按時總結匯報。 深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對比醫療質量標準自查，制定達標方案。 協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。 督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。 負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，準時向院

34、長匯報。 負責全院質控員培訓工作。 完成院首長交辦的相關其他工作。 質控科質控員職責 在科長領導下，詳細協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。 專心仔細檢查病歷前三頁及危重、一般記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題準時修正。 深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。 每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。 做好并完成每日上級首長所交給的各種工作任務。 第四篇：醫院質控科工作制度 一、質量掌握辦公室工作范圍： 質量掌握辦公室負責協調全院性質量改進和醫院質量評審打算工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫院各項制度落實情況，意外事件和質量監控指標的

35、收集、分析、反饋和匯報，組織跨部門持續質量改進項目。 二、質量掌握辦公室工作職責： 1.在院長和分管副院長的領導下，負責起草、制定醫院質量改進計劃，并督促醫院各部門的實施。 2.把握和熟悉醫院評審標準和各科室質控要求。 3.負責醫院評審標準的解讀，根據醫院進展規劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結。 4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應的委員會討論，每三年或在必要時修改。 5.組織和協調相關科室和員工修訂醫院突發緊急事件預案。 6.根據醫院評審標準、醫院制度，制定和修改醫療、護理、后勤相關的質量保證(QA)檢查表。 7.建立全院性質量監測指標，根據指標收集和分析結果的趨勢，提出改進措施，并上報相關的質量改進委員會。 8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA）和提出改進措施。 9.負責收集、上報衛計委、省衛計委質量掌握和評價監控指標。 10.參加醫院各級