1、疑難危重病例日期：2010-8-30主辦部門：心內科主持人：吳玉萍主查人：邱冬梅參加者：傳閱者：內容：一匯報病史1550床 金國榮 男60歲 診斷：冠心病，急性廣泛前壁心梗，killpll級，肺部 感染既往史：患者入院前兩天出現胸悶胸痛，為胸骨后壓榨樣痛，活動后明顯加重， 休息半小時后胸痛稍緩解，有冷汗，心悸，無黑朦無暈厥不適，有中上腹飽脹 不適，無惡心嘔吐，無胸骨后燒灼感，無咳嗽發熱，未予重視，不曾就醫，兩天 內仍有活動后胸悶胸痛，漸出現乏力納差，并進行性加重，入住消化內科，后查 心電圖為竇性心律，異常 Q波(I , AVF,V1-5) ,ST段才&高(I ,AVL,V1-6)ST倒 置(V

2、2-5)ST 段壓低(H m ,AVF),心肌酶 AST:568,LDH:4160,CK:2000,CK-MB:175, 診斷為急性廣泛前壁心梗即轉至我科治療，入科后予以抗凝，擴冠，穩定斑塊， 營養心肌，保持大便通暢，減輕心肌耗氧，利尿，抗感染治療，患者反復有胸悶 氣促發作，SPO294,HR100-110次/分多次予嗎啡治療，無緩解，后于 20號行 BIPAP呼吸機輔助通氣，于24號下午行CAG,術中提示三支病變，并于左前 降支植入支架一枚，術中血壓偏低，予多巴胺升壓后安返病房，待病情穩定后再 治療右冠和左回旋支?；颊呒韧鶡o冠心病高血壓史。二關于PCI相關理論知識回顧(1) PCI定義：是用

3、心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心 肌血流灌注的方法。包括經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術(PTCA)及支架安置術(2)適應癥：a：穩定性心絞痛經藥物治療后仍有癥狀的，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人b:有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明顯，狹窄病變顯著，病 變血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人c：介入治療心絞痛復發，管腔再狹窄的病人。d:急性心肌該上梗死e：主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發心絞痛的病人。f:不穩定性心絞痛經藥物治療后，病情未能穩定；心絞痛發作時ST段壓低1mm, 持續時間20min,或血肌鈣蛋白升高的病人(3)術前護理.指導

4、病人完成必要的實驗室檢查(如出凝血時間、肝腎功能)、胸片、超聲 心動圖等。.想病人及家屬介紹PTCA的方法和意義，手術的必要性和安全性，以解除思 想顧慮和精神緊張，必要時手術前夜口服地西泮5mg,保證充足的睡眠。.皮膚準備 會陰部及兩側腹股溝備皮。.器械和藥品準備。.碘過敏試驗。.穿刺動脈者應檢查兩側足背動脈搏動情況并標記，以便與術中、術后對照觀 察。.術前半小時根據醫囑用藥，如波立維 0.3g、拜阿斯匹林0.3g 口服。(4)術后護理.動脈穿刺者以手法壓迫止血1520分鐘，壓迫點在皮膚穿刺點近心側12厘 米處，以確保壓迫穿刺針進入動脈處，確認無出血后，以彈力繃帶加壓包扎， 用1公斤左右沙袋壓

5、迫8小時，穿刺側肢體制動24小時。使用封堵器者， 穿刺點沙袋壓迫4小時，穿刺側肢體制動6小時?；颊吲P床期間做好生活護 理。.檢查足背動脈搏動是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度、感覺與運動 功能有無變化等。.持續檢測生命體征、心率、心律，注意有無心律失常，有無穿刺部位出血、 血月中、血管栓塞及感染等并發癥。.根據醫囑術后予以抗凝藥物的使用，如低分子肝素(法安明、克賽)等皮下注射，注意觀察有無出血傾向。（5）術后負性效應的觀察與護理1）腰酸、腹脹：多數由于手術后要求平臥、術側肢體伸直制動體位所致。 應告訴病人起床活動后自然會消失，可適當活動另一側肢體，嚴重者可幫助熱敷、 適當按摩腰背部以減輕癥

6、狀。2）穿刺血管損傷的并發癥：包括穿刺血管（包括動-靜脈）損傷產生夾層、 血栓形成和栓塞，以及穿刺動脈局部壓迫止血不當產生的出血、 血月中、假性動脈 瘤和動-靜脈屢等并發癥。A.采取正確壓迫止血方法（壓迫動脈不壓迫靜脈）后， 囑病人術側下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便時壓緊穿刺點，觀察術后有無出血、 滲血或血月中，無并發癥者一般于24h后方可活動，必要時予以重新包扎并適當延 長肢體制動時間。經槎動脈穿刺者注意觀察術區加壓包扎是否有效，松緊度是否 得當，監測槎動脈搏動情況。B.腹膜后出血或血月中常表現為低血壓、貧血貌、血 細胞比容降低5%,腹股溝區疼痛、張力高和壓痛等，一旦診斷應立即輸血和壓 迫止

7、血等處理，必要時行外科修補止血，否則可因失血性休克而死亡。C.假性動脈瘤和動-靜脈屢多的在鞘管拔除后13天內形成，前者表現為穿刺局部出現搏 動性月中塊和收縮期雜音，后者表現為局部連續性雜音，一旦確診應立即局部加壓 包扎，如不能愈合可行外科修補術。D.穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞 產生肢體缺血，術后應注意觀察雙下肢足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、感 覺改變，下床后動后肢體有無疼痛或批跛行等， 發現異常及時通知醫生；穿刺靜 脈血栓形成后栓塞可引起致命性肺栓塞，術后應注意觀察病人有無突然咳嗽、呼 吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。 若術后動脈止血壓迫和 包扎過緊，可使動、靜

8、脈血流嚴重受阻而形成血栓。E.對于局部血月中淤血者，出血停止后可用50%硫酸鎂濕熱敷或理療，以促進血月中和淤血的消散和呼吸。3）尿潴留：系因病人不習慣床上排尿而引起。護理措施： A.術前訓練床上 排尿；B.做好心理疏導，解除床上排便時的緊張心理； C.以上措施均無效時可行 導尿術。4）低血壓：多為拔除鞘管時傷口局部加壓后引發血管迷走反射所致。備好 利多卡因，協助醫生在拔除鞘管前局部麻醉，減輕病人疼痛感。備齊阿托品、多 巴胺等搶救藥品，連接心電、血壓監護儀，除顫儀床旁備用，密切觀察心率、心 律、呼吸、血壓變化，及早發現病情變化。迷走反射性低血壓常表現為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴重

9、時心跳停止。一旦發生應立即報告醫生， 并積極配合處理。止匕外，靜滴硝酸甘油時要嚴格掌握滴數，并監測血壓。5）造影劑反應：極少數病人注入造影劑后出現皮疹或有寒戰感覺，經使用 地塞米松后可緩解。腎損害及嚴重過敏反應罕見。術后可經靜脈或口服補液，在 術后46h內（拔管前）使尿量達到10002000m1,可起到清除造影劑保護腎功 能和補充容量的雙重作用。6）心肌梗死：由于病變處血栓形成導致急性閉塞所致。故術后要注意觀察 病人有無胸悶、胸痛癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現和心電圖的動態變 化情況。三無創通氣的概述無創機械通氣指的是無須建立有創人工氣道（氣管插管、氣管切開）所進行的機 械通氣，包括無創

10、正壓通氣和無創負壓通氣。目前無創通氣主要是指經鼻 /口鼻 面罩實施的正壓機械通氣。成功應用無創通氣的基礎是全面了解無創通氣之 能” 與 不能”和規范的臨床操作。無創通氣的應用是技術性與藝術性的結合。四無創通氣的模式無創通氣的模式以輔助通氣為主，其中，BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作 方式相當于有創通氣中的壓力支持通氣（PSV） +呼氣末正壓（PEEP）。呼吸機 通過感知管路內的壓力或流量變化來進行觸發， 其參數調節簡單，主要設定吸氣 壓（IPAP）和呼氣壓（EPAP）。通常，無創呼吸機在 BiPAP模式下提供壓力控 制通氣（PCV）作為背景通氣，當患者自主呼吸間隔時間超過設定值時，P

11、CV即以預設的頻率提供通氣支持。五BiPAP護理1心理護理在使用BiPAP呼吸機前，應耐心做好解釋工作減輕患者緊張恐懼心 理，使治療過程順利完成。同時向患者家屬介紹使用呼吸機的必要性，取得理 解，更好促進患者配合治療。必要時對煩躁病人采取保護性的制動。2正確指導患者配合呼吸機治療 治療過程中胃脹氣的現象較常見，囑患者在機 器送氣時避免張口，用鼻子吸氣。對腹脹明顯者可利用胃管減壓排氣方法緩解 癥狀。對不能配合呼吸機而產生呼吸機拮抗的患者，解決方法可采用對清醒患 者在使用前說明注意事項，取得合作。對神志不清或呼吸過快者可在應用初期 手持面罩一段時間，必要時也可使用簡易呼吸器給予適當過度通氣，待呼吸

12、平穩、基本同步后再戴頭套。3使用呼吸機期間的飲食護理 進食時采取半臥位，減 少食物反流和腹脹。進食 前短時間提高吸氧濃度，避免發生低氧血癥。對持續氧療的患者在BiPAP治療期間勿中斷，可通過各輸氧孔持續供氧；進食時也可使用儲氣囊面罩或雙鼻式鼻 塞短暫替換呼吸機給氧。嚴密觀察血氧飽和度的變化。4保持呼吸管道的密閉通暢 選擇合適的面罩，調節固定帶的松緊度，觀察患者 使用面罩情況。固定帶過松，尤其煩躁病人因不配合而發生的面罩松脫，嚴重 影響BiPAP的通氣效果。固定帶過緊會造成鼻面部的受壓引起局部月中脹，充血, 出現皮膚破損?；颊咦杂X不適，常常不能耐受而拒絕治療，使治療不能正常進 行。可墊少許薄棉墊

13、于鼻梁處或定時放松面罩，局部按摩等方法，預防面部并 發癥的發生。通過運用上述有效的護理手段，本文中的患者對呼吸機的耐受程 度有所提高，增加了治療的成功率。5加強濕化，保持呼吸道通暢 將氣體濕化后再進入氣道，可以防止呼吸道干燥， 減少氣道感染機會?；颊邘厦嬲?，常常訴口干。我們曾嘗試在面罩右下方的 吸氧孔插入吸管，使病人正常飲水，效果較好，并避免因停機或脫面罩引起的 缺氧癥狀。通過給病人翻身，拍背，改變體位，鼓勵自行咳嗽等方法，將肺深 部痰咳出，必要時氣道內吸痰，減少肺部并發癥。6加強床邊監護 重度R型呼吸衰竭合并意識模糊的患者，由于病程長，病史復 雜并大多合并其他臟器損害，需加強生命體征監護4

14、。在使用BiPAP呼吸機 期間，嚴密觀察SpO 2變化，通過對血氣分析結果的觀察對患者作客觀評估。本文中的大部分患者因存在不同程度的意識障礙，在治療期間進行了嚴密的床 邊監護和正確的護理評估，有效預防了面罩漏氣，呼吸管道脫落，煩躁病人意 外墜床的發生。根據SpO 2水平和血氣分析結果正確調整吸氧濃度，對于二氧 化碳潴留病人，應保持低流量吸氧，以防流量過高加重二氧化碳潴留。經常觀 察血氧指套有無滑脫，避免因接觸面積縮小或滑脫而引起異常SpO 2的數值。7做好消毒工作停用呼吸機后，接口、螺紋管、面罩用消毒液浸泡。呼吸機應 用消毒液擦拭干凈，定期保養。六討論1缺氧的觀察2影響冠心病介入治療病人依從性

15、的因素3提高冠心病介入治療病人依從性的措施4 BiPAP呼吸機期間常見問題及處理方法1張怡：缺氧程度評估：仔細觀察患者的面色，口唇及指趾末端的紫荊程度，必要時立即 進行動脈學氧分析，準確判定缺氧程度，及時調整吸氧流量或治療；對于機械通 氣的病人，除觀察缺氧程度的改善外，還應觀察呼吸機的相應參數設定值及其正 常動轉功能，注意觀察病人的自主呼吸恢復情況。qYwu4k5缺氧早期出現睡眠形態紊亂，尤其是夜間興奮，易與普通的睡眠障礙相混淆，故觀察神志變化尤 為重要。其次要觀察咳嗽、咯痰、呼吸情況，注意痰的顏色、性質和量，注意呼 吸頻率、節律、深度與用力情況，最好能連續監測心率、血壓、血氧飽和度等的 變化

16、。2徐天嬌：依從性是指一個人的行為與醫療指導的一致程度，包括服藥、飲食及 生活方式的改變。研究發現，冠心病病人的軀體化、人際關系抑郁、焦慮、敵對 等因子的得分明顯高于常模，差異有顯著性。老年冠心病病人更由于疾病遷延不 愈，而且逐漸加重，對治療心存懷疑，加之對介入治療的相關知識缺乏了解，極 易產生擔心、焦慮、害怕、煩躁等不良情緒，對治療的依從性較差。3儲月婷：要做好術前健康教育 術前病人由于對環境、角色、情緒處于適應和 調整狀態，加之對有關知識缺乏了解和足夠的認識，存在著不同程度 的焦慮、恐懼和緊張心理。因此術前的健康教育對病人術中的配合和 術后的適應是至關重要、必不可少的。應根據病人的接受能力

17、，采用 多種方式，全面、系統、詳細地向病人講解心臟的解剖、生理功能、 冠心病的發病機制、手術的意義、目的和方法，術前準備的內容及其 原因、必要性：包括各種化驗準備、穿刺部位皮膚的準備、練習床上 平臥大小便，術中和術后可能經歷的感覺等等。講解時，應用老年人 能夠理解和接受的語言、語速進行交流，耐心細致地講解，鼓勵病人 說出所有的想法，有針對性地給予指導，使一些不善表達的老年病人 能充分了解自己沒有想到的內容。朱惜春： 疾病的康復不僅依賴于病人，也依賴于他們的家庭和社區。尤其在康 復初期，無條件地積極關心和照顧病人對創造心臟病后穩定和平衡的環 境是至關重要的。積極的家庭支持是有利于康復的良好信號。

18、 因此，在 講解中，積極邀請家屬參與，取得家庭支持，融洽交流氣氛。對于擔心 經濟問題的病人，從提高老年病人今后的生活質量、減少反復住院的次 數和費用等方面，與家屬共同做好老人的思想工作，解除病人的思想顧 慮。邱婷婷： 術中做好心理疏導 手術可引起病人生理和心理上的應激反應。老年 人隨著年齡的增加，身體各系統、器官的功能逐漸減退，主要器官的代 謝能力和機體儲備能力及營養狀態逐漸下降，對手術侵襲的反應和處理 能力減弱，而且介入治療中病人意識清醒，其緊張、恐懼情緒更為突出。 護士要守在病人身邊，輕輕撫摸病人的手，輕聲詢問病人的感覺，及時 給予心理疏導。有些病人雖然恐懼、焦慮，有些不適，但由于一些原因

19、 不便或不愿說出來，要細心觀察病人的肢體語言，發現病人緊張或疼痛 時，及時給予有效的關懷、開導和幫助，使病人心理和生理等方面達到 最佳狀態，確保手術的順利進行。凌雪梅： 術后健康教育 首先要向病人及家屬講明手術的效果，以消除病人和 家屬的擔憂，其次詳細地向病人及家屬講明術后的注意事項及其重要性： 如多飲水以利造影劑的排出，平臥所需的時間，沙袋壓迫的時間，加壓 繃帶拆除的時間，若做咳嗽等增加腹壓的動作時用手壓迫穿刺點等。對 于病人不習慣的活動（如床上大小便），要多解釋、多幫忙、多引導。通 過積極的健康教育，減少并發癥的發生，促進機體早日康復。同時，鼓 勵家屬、親友、朋友要經常探視，給予情感支持，

20、使病人能感受到家人 的照顧，來自各方面的關愛和自己存在的價值，樹立戰勝疾病的信心。 另外，合理搭配飲食，保證充足的睡眠并鼓勵病人進行力所能及的日常 自理活動。黃海燕：出院健康教育 手術成功及癥狀明顯減輕給病人及家屬帶來的喜悅，使病人及家屬容易放松對疾病的警惕，加之護士工作忙，容易忽視病人 的出院宣教，病人的服藥依從性和堅持良好生活習慣的依從性較差。所 以一定要做好病人的出院指導工作，要求病人出院后仍要繼續進行藥物治療，定期到醫院隨訪，并告之其重要性和必要性。指導病人正確服用 腸溶阿司匹林、波立唯等抗凝劑。同時對疾病復發的預防，飲食及功能 鍛煉等給予不同程度的指導，如保持良好的心態，生活規律，多注意休 息，適當鍛煉，避免勞累，戒除煙酒，合理飲食，盡量攝入低鹽低脂富 含維生素和纖維素的食物。使病人在出院后充分調動內在的積極因素， 養