1、心 律 失 常Arrhythmia心臟傳導系統 竇房結 結間束 房室交界區（房室結，希氏束） 左右束支及其分支 浦肯野纖維網心律失常的分類 沖動起源異常 沖動傳導異常沖動起源異常竇性心律失常 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏 竇房阻滯異位心律被動性異位心律 逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）主動性異位心律 早搏（房性、交界性、室性） 陣發性心動過速（室上性、室性） 房撲、房顫 室撲、室顫沖動傳導異常生理性 干擾及房室分離病理性 竇房傳導阻滯 心房內傳導阻滯 房室傳導阻滯 室內傳導阻滯（左、右束支及左束支 分支傳導阻滯）房室間傳導途徑異常 預激綜合征心律失常發生機制沖動形成異

2、常 自律性異常 觸發活動沖動傳導異常 折返心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查動態心電圖檢查運動試驗食道心電圖檢查臨床電生理檢查 竇房結功能測定 房室和室內傳導阻滯 心動過速 不明原因暈厥竇 性 心 律 失 常竇性心動過速心率大于60次/分常見于正常人，多為繼發性心電圖：竇性P波，P-R間期0.12s，可有竇不齊心率100次，一般無癥狀，可有心悸需與室上速、房撲相鑒別治療原發病竇性心動過緩心率低于60次/分常見于正常人心電圖：竇性P波，P-R間期0.12s，可有竇不齊心率50次，一般無癥狀，40次，可有頭暈、心絞痛等癥狀可用阿托品等治療竇性心動過緩竇性停搏 又稱竇性靜止 竇房結功能低下，不能產

3、生沖動 心電圖出現長間歇，期間無P-QRS-T波群 長P-P與竇性P-P之間無倍數關系 可出現暈厥、抽搐、A-S綜合征 治療：阿托品、異丙腎、起搏器竇房阻滯 竇房結產生沖動，不能傳導至心房 心電圖上只能發現II竇房阻滯 竇性P波周期性脫落，心電圖上出現長間歇，與竇性P-P成倍數關系病竇綜合征病 因竇房結沖動形成異常 解剖病變 迷走神經張力增強 藥物作用竇房結沖動傳導異常臨床表現 以腦、心、腎供血不足，特別是腦供血不足為主要表現 頭暈、乏力、失眠、記憶下降，甚至有暈厥、A-S綜合征發作心電圖檢查持續性竇性心動過緩竇房阻滯和竇性停搏心動過緩心動過速綜合征竇性停搏時無次級起搏點奪獲心室異位房性或交界

4、性心律房顫、房撲、房速時，心室反應緩慢房性快速性心律失常終止時，竇房結恢復時間延長評價竇房結功能的臨床試驗房性心律失常房性早搏良性，一般無癥狀，偶有心悸、胸悶 器質性：見于心房增大、心房病變、心力衰竭 心房異位興奮灶房早心電圖特征提早出現P波，與竇性不同 PR間期0.12s 代償間歇不完全 房早QRS正常 房早未下傳 房早伴差異性傳導房早的治療 無癥狀，不需治療 去除誘因 鎮靜劑、阻滯劑 心律平等房性心動過速自律性房性心動過速伴有房室阻滯的陣發性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速自律性房性心動過速心電圖表現房率：150200次/分P波形態與竇性不同，II，III，AVF直立常見I

5、II型或IIII型AVB，可見2:1傳導P波之間等電線存在刺激迷走神經不能終止，僅加重房室傳導阻滯發作開始心率逐漸加速自律性房性心動過速治療洋地黃引起1、停藥2、補鉀3、高鉀者可用阻滯劑等非洋地黃引起1、病因治療2、洋地黃、 阻滯劑、CCB3、IA、IC、III類藥物4、射頻消融折返性房性心動過速少見P波與竇性不同，P-R延長治療同室上速紊亂性房性心動過速多源性房性心動過速三種以上P波，形態各異，P-R不同房率：100-130次/分P波能下傳，少數阻滯，室率不規則易發展為房顫房 撲 心室率常在150次/分，規則 伴有2：1或3：1傳導時，心率慢而規則 頸動脈竇按摩后心率可減少 一半心電圖檢查

6、心房呈規則的鋸齒樣波（F波） 室率常為房率的一半 QRS波與竇性一致，有時伴差異房撲3:1傳導房撲2:1傳導房撲的治療 最有效的是直流電復律 藥物治療 減慢室率：阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃 奎尼丁、胺碘酮藥物復律心房顫動 最常見于二尖瓣疾病、冠心病、甲亢等 陣發性房顫可見于正常人 機制：未明，可能與心房內多發性折返有關房顫臨床表現 室率過快可引起低血壓或心絞痛 房顫終止后如出現長間歇，可致暈厥 體循環栓塞（多見于風心） 心排量下降 心悸、焦慮 體征：1、第一心音強弱不等；2、心律絕對不規則；3、脈搏短絀心電圖檢查 P波消失，代之以大小不等的心房波（f波） R-R間期絕對不規則 若心室率緩慢而規則

7、時，可能伴有完全性房室傳導阻滯（洋地黃中毒）快速房顫房顫的治療 控制心室率：洋地黃、鈣離子拮抗劑、阻滯劑 藥物復律：奎尼丁、胺碘酮等 電復律 手術治療 心房內除顫裝置 防止栓塞并發癥房室交界區性心律失常房室交界性早搏 起源于希氏束 臨床少見，可見于器質性心臟病、洋地黃中毒 提前出現QRS波，其前無相關P波 逆行P波，在QRS波前、中、后 治療同房早房室交界區性逸搏與心律房室交界區性心律如房室交界逸搏持續一段時間，稱為房室交界心律為竇房結釋放沖動的頻率減慢而引起心電圖中QRS波正常，可見逆傳P波其本身無須治療非陣發性房室交界區性心動過速與自律性增高或觸發活動有關常見于洋地黃中毒心率：70150次

8、/分，規則，QRS正常發作和終止時心率逐漸變化病因治療與房室交界區相關的折返性心動過速（陣發性室上速）陣發性室上性心動過速 是一種陣發性快速而規則的異位心律，其特征是突然發作和突然終止。基本原理 沖動傳播異常折返 自律性增高 觸發活動發生折返的條件 閉合環 單向阻滯 慢傳導發病機制 折返是引起大多數陣發性室上性心動過速的機理房室結折返性心動過速（房室結雙通道）房室折返性心動過速 旁道逆向傳導隱匿性旁道 旁道順向傳導預激綜合征發生折返的條件 閉合環 單向阻滯 慢傳導房室結折返性心動過速 房室結雙通道 快通道（傳導快不應期長） 慢通道（傳導慢不應期短） 快通道被阻滯，沖動從慢通道順傳，從快通道逆傳

9、房室折返性心動過速 折返環由正常傳導途徑和旁道共同構成 房室旁道只向逆行方向傳導 與預激綜合征不同（旁道順傳）臨床表現 突然發作 持續數秒、數小時或數日 可有心悸、暈厥等 嚴重者可有心絞痛、心力衰竭、低血壓 體檢心律絕對規則心電圖表現 心律：120-250次/分，規則 QRS正常，或因差異性傳導而增寬 逆行P波，或闕如、或在QRS波群中陣發性室上性心動過速治 療（1）（一）發作期治療1、刺激迷走神經 壓舌板刺激，誘發惡心 Valsaval法 頸動脈竇按摩：臥位，單側 壓迫眼球治 療（2）2、新斯的明：刺激迷走神經，少用3、升壓藥：新福林血壓升高反射性刺激迷走神經，高血壓者禁用4、抗心律失常藥物

10、：心律平、異搏定、阻滯劑、胺碘酮、腺苷等5、洋地黃6、食道調搏7、同步直流電復律治 療（3）（二）預防復發1、抗心律失常藥物2、洋地黃3、電生理檢查和射頻消融術預激綜合征pre-excitation syndrome 心房沖動從旁道激動心室旁道：1、Kent束（房室旁道）WPW syndrome2、James束（心房-希氏束）3、Mahaim束（房室結或希氏束-心室）心電圖表現1、P-R間期縮短2、QRS波起始處粗鈍（波）3、QRS波增寬4、A型預激綜合征V1導聯QRS向上 B型預激綜合征V1導聯QRS向下5、旁道逆傳同房室折返型心動過速6、旁道順傳寬QRS波心動過速預激綜合征預激綜合征治療藥

11、物治療 應選用同時影響房室結和旁道的藥物，如心律平、胺碘酮、奎尼丁等。 預激伴房顫時，不選用洋地黃 預激伴快速房顫時，用異搏定易致室顫 心室率很快時，選用電復律電生理檢查和射頻消融術室性心律失常室性早搏室性早搏心電圖表現 提前出現的寬大畸形的QRS波，其前無P波 代償間歇完全，間位性室早 室早成聯律，短陣室速 多源性室早，多形性室早室性并行心律 心室自律性升高 配對間期不恒定 異位搏動間隔可變動，存在 公約數關系 室性融合波室性早搏的治療 主要目的是預防室性心動過速、心室顫動、心性猝死 抗心律失常藥物不能降低死亡率 抗心律失常藥物有致心律失常作用室性早搏Lown分級室性早搏的藥物治療 利多卡因

12、（急性期） 慢心律、心律平等 -blocker 乙胺碘膚酮 停用洋地黃室性心動過速 定義：3個及3個以上室早，頻率100次/分 持續性室速：持續30s以上或伴有嚴重血液動力學障礙 病因：器質性心臟病，如冠心病，也可見于代謝障礙、藥物中毒、QT延長綜合征，亦存在特發性。 臨床表現：低血壓、暈厥、心絞痛等，心梗后出現室速，預示即將發生室顫。室速心電圖表現 快速的連續3個或3個以上室早 室律大于100次/分 QRS波增寬，繼發性ST-T改變 房室分離 心室奪獲，室性融合波，是診斷室 速的重要依據 起病突然室速的治療 藥物治療 利多卡因、胺碘酮等 直流電復律尖端扭轉型室速 病因：Q-T間期延長 電解質

13、紊亂、抗心律失常藥物、抗抑郁藥、顱內病變、緩慢型心律失常 心電圖：QRS的振幅和波峰圍繞電軸呈周期性改變 治療：鎂劑、阻滯劑 禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥物心室撲動和心室顫動 是最嚴重的心律失常，等于室性停搏 病因：是心臟病和其他疾病的臨終表現，也是猝死的常見表現 心電圖：無QRS及ST-T表現 室撲為正弦波，速率快 室顫為不規則波動阿-斯綜合征 心源性腦供血不足綜合征 臨床表現：意識喪失、紫紺、四肢抽搐、繼而呼吸停止，心率血壓消失。 如不及時搶救，病人迅速死亡。心臟傳導阻滯房室傳導阻滯I房室傳導阻滯 常無癥狀 心電圖：P-R間期超過0.20s，每個P波后都有QRS波群 無須治療III

14、型房室傳導阻滯文氏現象，莫氏I型自覺心搏漏搏心電圖： 1、P-R逐漸延長，直至P波受阻； 2、R-R逐漸縮短，直至P波受阻 3、包含受阻P波的R-R間期小于兩個P-P間期之和無須治療III型房室傳導阻滯IIII型房室傳導阻滯 莫氏II型 心電圖： 1、有間歇受阻的P波和心室脫漏 2、P-R間期恒定 藥物或起搏器治療IIII型房室傳導阻滯III 房室傳導阻滯 有腦供血不足的臨床表現 心電圖： 1、P波與QRS波群無關 2、房率大于室率 3、QRS波正常 起搏治療的適應癥III 房室傳導阻滯心室內傳導阻滯 右束支：細長，易阻滯，可見于正常人 左束支：較粗，不易阻滯 1、左前分支：細，易阻滯 2、左

15、后分支：較粗，不易阻滯CRBBB1、V1呈rsR，r波狹小，R波高寬2、V5、V6上呈qRs或Rs，S波寬3、I導聯上S波增寬，aVR上寬R波4、QRS0.12s （小于則不完全）5、T波與QRS主波方向相反CRBBBCLBBB1、V5、V6出現R波增寬2、V1呈rS型和QS型，S波寬大3、I導聯R波寬大，可有切跡4、 QRS0.12s（小于則不完全）5、T波與QRS主波方向相反CLBBB心律失常的藥物與外科治療藥 物 分 類I：膜穩定劑 Ia：延長動作電位時間 Ib：縮短動作電位時間 Ic：不改變動作電位時間II：受體阻滯劑III：延長動作電位時間IV：鈣離子拮抗劑奎尼丁(Quinidide

16、)1、藥理作用抑制自律性延長心房不應期延遲預激旁道傳導抑制心肌收縮力2、適應癥房撲房顫的復律轉復和預防室上速治療頑固性室性和室上性早搏3、禁忌癥過敏及有毒性反應高度AVB和病竇綜合征明顯心力衰竭孕婦4、不良反應惡心、嘔吐、頭暈；QRS增寬、Q-T延長傳導阻滯，低血壓扭轉性室速，“奎尼丁暈厥”心律平（propafenone)藥理作用：奎尼丁樣作用；輕度抗交感和鈣通道阻滯作用。適應癥：廣譜抗心律失常藥，用于室性和室上性心律失常；房撲房顫的復律；預激引起室上速。禁忌癥：病竇綜合征，心力衰竭，低血壓和休克利多卡因(lidocaine)藥理作用：抑制自律性，以心室為主降低心室應激性，提高致顫閾改善傳導，

17、消除單向阻滯治療劑量不抑制心肌收縮力適應癥各種原因引起的室性心律失常禁忌癥：高度AVB，嚴重病竇綜合征用法：靜脈注射，每次50-100mg，5-10分鐘后可重復；有效后1-3mg/min維持不良反應：過量：傳導阻滯，低血壓；神經系統：頭暈、嗜睡、言語障礙、肌肉抽搐、驚厥。-受體阻滯劑藥理作用：阻滯交感神經興奮對-受體的作用奎尼丁樣膜穩定作用減慢傳導禁忌癥：緩慢型心律失常低血壓、休克、充血性心力衰竭支氣管哮喘、糖尿病、腎功能不全乙胺碘呋酮（amiodarone)藥理作用：通過延遲復極而延長動作電位，延長心房、房室結、心室及旁道的不應期抗交感作用，降低心肌興奮性降低外周血管阻力，擴張冠脈適應癥：各種室性和室上性心律失常房撲房顫的復律禁忌癥：緩慢型心律失常；甲狀腺功能異常不良反應：心動過緩、傳導阻滯、Q-T延長；甲亢或甲減色素沉著肺纖維