1、關于骨質(zhì)疏松癥診療指南第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 定義： 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis OP)是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病 (1994，WHO) 是以骨強度下降，骨折危險性增加為特點的骨骼系統(tǒng)疾病(2001，NIH美國國立衛(wèi)生院) 骨強度下降，骨脆性增加第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 定義：骨強度反映了骨礦密度(70%)和骨質(zhì)量(30%)兩方面。骨質(zhì)量包括：骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu)骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質(zhì)量。骨密度(BMD) ：羥磷灰石的含量面積 （g/cm2）第三張，PPT共五十二頁，

2、創(chuàng)作于2022年6月定義：骨折風險骨強度骨密度：(70%)峰值骨量骨丟失 速度骨質(zhì)量：(30%)骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu)骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松的分型原發(fā)性OP ：90%。 型:絕經(jīng)后OP(PMOP)絕經(jīng)后5-10年 型:老年性OP(SOP) 老人70歲以后繼發(fā)性OP：10% 繼發(fā)于各種內(nèi)分泌、腎臟、消化系統(tǒng)疾病，及藥物，廢用等。特發(fā)性OP：青少年，病因不明。第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥的流行目前全世界約2億人患有骨質(zhì)疏松，其發(fā)病率已躍居常見病、多發(fā)病的第七位。 在美國，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病人

3、數(shù)已超過心肌梗死、腦卒中和乳腺癌的總和。有學者預測，到2050年全球發(fā)生髖部骨折者，將有一半以上發(fā)生在亞洲地區(qū)。根據(jù)WHO的診斷標準，我國50 歲以上婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率為1/3， 80 歲以上婦女發(fā)病率為2/3。中國40008000萬人患病，上海7090萬人患病。中國人口老齡化現(xiàn)狀：1.3億60y問題嚴重性！第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月問題嚴重性髖部骨折2年內(nèi)死亡率25問題嚴重性死亡率增加生活質(zhì)量下降經(jīng)濟負擔加重髖部骨折存活者50終身殘疾，疼痛藥物、手術(shù)、護理第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病理生理骨量的調(diào)控機制：骨生長、骨建造(45歲）：影響骨量的丟失率骨質(zhì)

4、疏松主要原因:峰值骨量過低或骨丟失率過高。年齡骨量 35 50 60 70T-score =0骨質(zhì)疏松骨量峰值第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素不可控 可 控人種低體重高齡性激素低下女性絕經(jīng)體力活動缺乏母系家族史吸煙、飲酒、咖啡、濃茶飲食缺鈣、Vit D影響骨代謝的疾病影響骨代謝的藥物第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)早期患者可以沒有任何臨床表現(xiàn)“悄然襲來” 。其比較常見的癥狀有: 疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。以腰背痛多見(80%)。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散，日間輕，夜間和清晨加重，仰臥時減輕，直立或久坐時加劇，

5、活動用力時加重。新近胸腰椎壓縮性骨折，可產(chǎn)生急性疼痛，相應部位的棘突可有明顯壓痛及叩痛。第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱變形：第11、12胸椎及第3腰椎，易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，同時身長縮短。 臨床表現(xiàn)第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨折： 一般骨量丟失20%以上時即可發(fā)生骨折。 骨折多發(fā)生于輕度外傷和日常生活中。 脊椎、髖部、肱骨近端、橈骨遠端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位。 最常見的部位:髖部、脊椎和橈骨遠端。臨床表現(xiàn)第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 脊椎骨折的發(fā)生率最高。 髖部骨折對老年患者危害最大。

6、肱骨近端、橈骨遠端骨折約占老年人骨折的1/3。臨床表現(xiàn)骨折是骨質(zhì)疏松癥最主要并發(fā)癥第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷依據(jù)：骨質(zhì)疏松癥的診斷主要根據(jù)以下幾個方面綜合評價：臨床表現(xiàn) 骨密度檢測生化檢測影像學檢測第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷指標：脆性骨折有過脆性骨折即可診斷骨強度測定 骨密度低下骨密度（BMD）：診斷骨質(zhì)疏松 預測脆性骨折風險 監(jiān)測自然病程 評價藥物療效70骨密度明顯相關？第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月脆性骨折的判斷指在無外傷或者輕微外傷情況下引起的骨折。外傷嚴重性分類自發(fā)性無外傷部分椎體壓縮性骨折輕中度站立或低于站立高度跌

7、倒或者相似程度的外傷老年橈骨遠端骨折嚴重外傷明確的暴力損傷正常人亦發(fā)生骨折高處墜落傷致椎體骨折第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度檢測方法 價值：測血壓發(fā)現(xiàn)高血壓、預測腦卒中 測血脂發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預測心肌梗死 1987年雙能X線吸收法骨密度儀(DEXA)問世后，已被國際學術(shù)界公認為診斷骨質(zhì)疏松的金標準，目前為世界上大多數(shù)國家所應用。其他方法：SPA：單光子SXA：單能X線QCT：定量CT 診斷標準多采用1994年WHO建議的白人婦女的骨量診斷標準。第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松診斷標準參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測定。骨質(zhì)疏松 骨量減少 正常

8、骨量 4.5 3.5 2.5 1.0 1.0 （T-score） 同性別同種族健康成人重 中 輕第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度檢測部位軸心骨：臨床推薦測量的部位是股骨頸和腰椎14周圍骨：跟骨、橈骨、掌骨等。缺乏詢證根據(jù)，僅用于篩查?？梢灶A測骨折危險。（BMD每下降1.0SD，骨折危險增加1.5倍）第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其他影象學檢查（篩查） 包括X光片、定量CT(QCT)、定量超聲(QUS) 。X光片在骨質(zhì)疏松性骨折定性定位診斷和骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷有一定意義。在骨量減低30%以上才有明顯的表現(xiàn)，該方法只能定性，不能定量，不夠靈敏，故對早期診斷意

9、義不大。但對沒有臨床癥狀的骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的發(fā)現(xiàn)是很有用的手段（腰痛加重、身高縮短） 。第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其他影象學檢查（篩查） 定量CT（QCT）： 可以選擇性地評價皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量，但準確度及重復性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應用。定量超聲(QUS) ： 可測定骨密度和骨強度，無統(tǒng)一的診斷標準，有參考價值，適合篩查。與DXA法相關性良好，操作簡便、安全、經(jīng)濟，尤其婦女兒童。第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度測定的臨床指征F65y，M70y，危險因素0F65y，M0有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人性激素水平低下的成年人X

10、片提示骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療，監(jiān)測療效者有影響骨代謝的疾病和/或藥物史者第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查骨代謝的生化檢測有助于：骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折風險的評估、病情進展和干預措施的選擇和評估。骨形成指標：骨鈣素、型前膠原擴展肽、骨特異性堿性磷酸酶。骨吸收指標：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脫氧吡啶并啉。第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查鑒別診斷：血尿常規(guī)肝腎功能血糖、鈣、磷堿性磷酸酶性激素25（OH）Vit DPTH第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機理 第二十

11、五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)I型、型骨質(zhì)疏松癥鑒別I型(絕經(jīng)后)型(老年性)主要病因雌激素降低增齡衰老年齡50-7070性別女：男6：12：1骨丟失松質(zhì)骨（腰椎）皮質(zhì)骨（四肢）和松質(zhì)骨骨丟失率加速丟失緩慢丟失骨折部位椎體、撓骨遠端椎體、髖部甲狀旁腺功能降低亢進1,25（OH）2D3繼發(fā)性降低原發(fā)性降低生化指標高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月防治策略 預防 對象 目的 初級有骨松危險因素但未發(fā)生骨折 ， 或者骨量低下者（-2.5T-1）防止骨松發(fā)生避免初次骨折 二級已有骨松（T-2.5 ）或已發(fā)生骨折避免初次骨折 再次骨折誰需要防治 & 防治

12、目的第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月防治策略 骨密度危險因素 決策骨量低下（-2.5T-1）無酌情（基礎策略）骨量低下（-2.5T-1）有藥物治療骨質(zhì)疏松（T-2.5 ）或已發(fā)生脆性骨折有或無藥物治療藥物治療指征第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月防治骨質(zhì)疏松藥物基礎補充劑抗骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑Vit D雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMs(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)甲狀旁腺激素（PTH）活性Vit D植物雌激素維生素K他汀類制劑鍶鹽類中藥等第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制增加骨密度影響骨轉(zhuǎn)換：抑制骨吸收 促進骨形成改善骨質(zhì)量緩

13、解骨痛：改善功能其他作用：降低跌倒風險等降低骨折率第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療基礎策略均衡膳食戶外活動慎用影響骨代謝藥物避免嗜煙酗酒防止跌倒措施 調(diào)整生活方式第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療基礎策略 骨健康基本補充劑鈣劑維生素D1000mg/d絕經(jīng)婦女、老年人成年人：5ug/d老年人：1020ug/d第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療鈣劑絕經(jīng)婦女、老年人攝入推薦量1000mg/d飲食鈣含量： 400mg/d補充鈣600mg/d餐后11.5h或晚臨睡前服用第一代無機鈣第二代有機酸鈣第三代有機鈣科學補鈣提高吸收率；減少副作用

14、；復合補鈣第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 提高吸收率；減少副作用；復合補鈣鈣 劑第一代：碳酸鈣鈣爾奇D、蓋天力、凱思立D等 碳酸氫鈣善存等第二代：葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 乳酸鈣高乳鈣 醋酸鈣蓋世寶 檸檬酸鈣美信鈣第三代：復方氨基酸螯合鈣樂力 甘氨酸鈣南新鈣 L-天門冬氨酸鈣鈣金 L-蘇糖酸鈣巨能鈣第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療活性VitD3 1(OH) VitD3及1、25(OH)2 VitD3（骨化醇和骨化三醇）促進骨形成和礦化，增加骨密度，改善骨質(zhì)量。改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌肉力量和平衡能力?？梢院推渌构琴|(zhì)疏松藥物聯(lián)合應用。注意補充鈣劑

15、并定期監(jiān)測血鈣、尿鈣。劑量和用法：骨化三醇 0.250.5ug. po . qd 骨化醇 0.250.75ug. po . qd 降低老年人跌倒風險！第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療雙膦酸鹽類阿侖膦酸鈉（福善美、固邦、天可）有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度?？梢燥@著降低椎體及髖部骨折發(fā)生危險（11.5Y）劑量和用法：10mg/片，po.qd 70mg/片，po.qw正確的用法:早晨空腹，200ml清水送服，30分鐘內(nèi)不 能平臥和進食不良反應：藥物反流、食道潰瘍、關節(jié)疼痛（補鈣）近年發(fā)展靜脈制劑！第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月注意：服用雙

16、膦酸鹽當日，早餐后不能服用鈣劑。鑒于雙膦酸鹽類輕度礦化抑制作用，骨折后至少停用3個月。腎臟疾?。◆宄?0ml/min）者，慎用。服用期間注意口腔衛(wèi)生，避免口腔手術(shù)（拔牙等）。第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療降鈣素鮭魚降鈣素及鰻魚降鈣素（密鈣息、益鈣寧）抑制破骨細胞活性和數(shù)量，抑制骨吸收，增加骨量?？梢燥@著降低椎體骨折發(fā)生危險。中樞性止痛作用（骨質(zhì)疏松性骨折及骨腫瘤性疼痛）劑量和用法： 密鈣息:50IU，im .2-5次/周；鼻噴劑 200IU /d 益鈣寧:20IU，im .2-5次/周不良反應：面部潮紅、惡心、過敏、鼻粘膜刺激若與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應用，

17、療效更為顯著！耐藥性第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降鈣素的臨床耐藥性 降鈣素使用1218月后可出現(xiàn)受體減少，藥效降低，這種獲得性降鈣素抵抗的現(xiàn)象，稱為“脫逸現(xiàn)象”研究推測：間歇治療可能減輕降鈣素的耐藥性問題。鼻噴劑用藥量少，可以減輕降鈣素的耐藥性，但是存在鼻腔用藥生物利用度不穩(wěn)定。第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療SERMs(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)雷諾昔芬（易維特）有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。預防和治療女性PMOP，可顯著降低椎體骨折發(fā)生率。選擇性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌危險。劑量和用法： 易維特: 60mg.

18、po . qd 不良反應：潮熱，下肢痙攣，輕度增加靜脈血栓危險有靜脈栓塞病史、血栓傾向者禁用！第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療雌激素類ERT、HRT（雌、孕激素補充療法）有效抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。可降低OP骨折發(fā)生率，是防治女性PMOP的有效措施 。有靜脈栓塞病史、血栓傾向者禁用！第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療甲狀旁腺激素（PTH）rhPTH(1-34)促進骨形成增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折風險。適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者。尚未上市劑量和用法：良好前景的骨質(zhì)疏松防治新藥！第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月療效評估和監(jiān)測臨床癥

19、狀改善骨密度升高骨轉(zhuǎn)換指標第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度檢查隨訪建議： 治療后，每年隨訪一次，連續(xù)兩年 療效穩(wěn)定可為兩年一次 糖皮質(zhì)激素治療后，半年一次第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松規(guī)范治療藥物的療效BMD椎體骨折骨微結(jié)構(gòu)非椎體骨折益處風險雌激素+-絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血鮭魚降鈣素+(+)快速止痛雷洛昔芬+-(+)乳腺癌心血管病血栓, 潮熱雙磷酸鹽+-+上消化道刺激PTH+-+身高骨內(nèi)作用骨外作用第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月AMA:骨質(zhì)疏松治療中風險及獲益的比較鮭魚降鈣素鼻噴劑阿侖膦酸鈉雷洛昔芬雌激素長期應用證據(jù)5年隨機研究4年隨機研究3年隨機