1、CRT-D 在心衰患者猝死防治中的價值哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心血管病醫院 于波第1頁，共35頁。預后比大多數腫瘤還要惡劣1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.心 衰 與 猝 死第2頁，共35頁。21世紀的心血管流行病 CHF and AF ！（2003年統計）第3頁，共35頁。1 American Heart Association. Heart Disease and

2、Stroke Statistics 2005 Update.2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.3 U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. A.美國SCA發病情況Breast Cancer2335,000SCA318,00040,000152,200163,000AIDS3Lung Cancer2Stroke1在美國，每年SCA 的發病人數超過所有這些疾病的總和第4頁，共35頁。目前美國 CHF 狀況約有 500萬 CHF，每年新發病例約 55萬CHF是老年人最主要的心血管住院原因盡管藥物治療取得顯著

3、進展，25%的心衰患者在診斷后2.5 年內死亡，其中50%為猝死（VT/VF）SCA一旦發生，存活率非常低（1%），已成為嚴重的公眾健康問題1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update.2 NHLBI, CHF Data Fact Sheet, September 1996.3 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.4 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-6915 SOLVD Investigato

4、rs. N Engl J Med 1991;325:293-302.6 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131第5頁，共35頁。中國人口基數大，每年SCA的發病人數超過54萬第6頁，共35頁。心衰病人心臟性猝死的危險性第7頁，共35頁。心力衰竭和猝死在 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論男性還是女性，CHF 的出現明顯增加心臟性猝死和全因死亡.11 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am H

5、eart J 1998 Aug; 136: 205-212心衰的出現增加60-115%猝死第8頁，共35頁。特殊人群SCD的發生率和年SCD發生人數Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 300,000200,000100,0000Incidence of Sudden Deaths Per Year (number)Multiple r

6、isk subgroupsPatients with any previous coronary eventPatients with ejectionfraction 35% or CHFCardiac arrest, VT/VF survivorsHigh-risk post-MI subgroupsGeneral adult population3025201050Incidence of Sudden Death(% of group)MADIT, MUSTT, MADIT IIAVID, CASH, CIDSSCD-HeFT第9頁，共35頁。1 Gorgels, PMA Out-of

7、-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關性SCA危險性增加了6+ 倍第10頁，共35頁。CHF左室功能不全患者SCD的發生率總死亡率 15-40%；SCD占總死亡的 50%.12 months16 months41.4 months27 months 13 months4

8、5 months6 monthsControl Group Mortality %第11頁，共35頁。在診斷為心衰的患者中，猝死的危險是普通人群的69倍 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. 第12頁，共35頁。心衰患者SCD的預防及治療第13頁，共35頁。盡管給予理想的藥物治療，心衰的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353

9、:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl

10、 J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.第14頁，共35頁。CRT治療隨機臨床試驗進展累計圖第15頁

11、，共35頁。CRT與單純藥物治療比較在合理藥物治療的基礎上,CRT治療能顯著減輕心衰癥狀，改善心功能和生活質量可顯著降低心衰病人全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯合終點達37%可進一步降低心衰患者全原因死亡率達36% CRT治療使心衰惡化死亡和猝死均有所下降，反映了心功能改善帶來的益處第16頁，共35頁。不同程度心衰的死亡原因1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive

12、 heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103NYHA Class IV n = 2764%12%24%11%56%33%59%15%26%MERIT-HF研究死亡模式分析發現,NYHA II/III級患者的主要死因為SCA，而NYHA IV級的患者大多死于心衰第17頁，共35頁。心衰猝死的ICD治療第18頁，共35頁。Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.Time after Enrollment (Ye

13、ars)0心律失常死亡和心臟驟停發生率123450p 0.001EP-指導的抗心律失常藥物治療沒有抗心律失常藥物治療EP-指導的ICD治療MUSTT MI, EF 4 周, LVEF 30%Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除顫器組傳統組P = 0.000.60.0生存率01234YearNo. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3傳統組2年死亡率25%第20頁，共

14、35頁。0.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II/III(缺血或非缺血),LVEF35%第21頁，共35頁。DEFINITE試驗Hazard Ratio (95% CI) ICD vs. OMTP-ValueReduction i

15、n Death w/ICD全因死亡 (All Pts)0.65 (0.40 - 1.06)0.0835%全因死亡 (NYHA Class III)0.37 (0.15 - 0.90)0.0263%心律失常所致猝死0.20 (0.06 - 0.71)0.00680%非缺血性DCM(LVEF18歲NYHA III/IV,需要襻利尿劑治療的心衰至少持續6周已接受標準藥物治療LVEF=30mm/m（除以身高參數)QRS=120ms如果患者QRS 在120ms與149ms之間，則需滿足下列3條心臟收縮不同步標準中的兩條：主動脈射血前間期延遲140ms心室間機械延遲40ms左室后外側壁激動延遲第29頁，共

16、35頁。一級終點(所有原因死亡率或心血管住院率聯合終點)1.00CRT : 159 pts (39%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.75HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)Event-free SurvivalDaysP .0001Medical : 224 ptsTherapy (55 %)心臟再同步治療與對照組相比使所有原因死亡率或心血管病因住院聯合終點下降37%第30頁，共35頁。CARE-HF Extension Stu

17、dyTime to Sudden DeathCRTMedicalTherapy016000.000.250.500.751.00SurvivalTime (days)4008001200CRT = 32 sudden deaths (7.8%)Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%)Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006)Main Study 平均隨訪時間：29.4mExtension Study 平均隨訪時間：37.6mMain Study：CRT = 29 sudden deaths （7.1%）Medical Therapy = 38 sudden deaths (9.4%）兩年的隨訪中兩條曲線趨勢一致第31頁，共35頁。第32頁，共35頁。CARE-HF, COMPANION等研究進一