1、沈陽市科技企業(yè)加速器備案申報(bào)材料加速器名稱： 運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)： (蓋章)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc16670286 申報(bào)書 PAGEREF _Toc16670286 h 3附件1 HYPERLINK l _Toc16670287 運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件 PAGEREF _Toc16670287 h 7附件2 HYPERLINK l _Toc16670288 管理服務(wù)人員情況表 PAGEREF _Toc16670288 h 8附件3 HYPERLINK l _Toc16670289 孵化場(chǎng)地情況表 PAGEREF _Toc1667

2、0289 h 9附件4 HYPERLINK l _Toc16670290 專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表 PAGEREF _Toc16670290 h 10附件5 HYPERLINK l _Toc16670291 合作科研機(jī)構(gòu)情況表 PAGEREF _Toc16670291 h 11附件6 HYPERLINK l _Toc16670292 管理制度相關(guān)文件 PAGEREF _Toc16670292 h 12附件7 HYPERLINK l _Toc16670293 投資基金情況表 PAGEREF _Toc16670293 h 13附件8 HYPERLINK l _Toc16670294 合作中介服務(wù)機(jī)構(gòu)情況

3、表 PAGEREF _Toc16670294 h 14附件9 HYPERLINK l _Toc16670295 提供服務(wù)統(tǒng)計(jì)表 PAGEREF _Toc16670295 h 15附件10 HYPERLINK l _Toc16670296 入駐企業(yè)情況匯總表 PAGEREF _Toc16670296 h 16申報(bào)書一、基本情況加速器名稱運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)時(shí)間加速器運(yùn)營(yíng)時(shí)間法人代表注冊(cè)資金（萬元）注冊(cè)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位 國(guó)有企業(yè) 民營(yíng)企業(yè) 其他是否為專業(yè)化加速器是 否專業(yè)領(lǐng)域加速器負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話聯(lián) 系 人固定電話手 機(jī)郵 編E-mail通訊地址總體概述：包括加速器創(chuàng)辦目的，投

4、資人與運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等注：建議加速器以“XX加速器”形式命名二、服務(wù)能力1.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況加速器管理人員總數(shù)2.孵化場(chǎng)地情況可自主支配場(chǎng)地面積（平方米）公共服務(wù)場(chǎng)地面積（平方米）3.在孵企業(yè)情況可自主支配場(chǎng)地內(nèi)高成長(zhǎng)企業(yè)數(shù)量（家）聚焦產(chǎn)業(yè)細(xì)分領(lǐng)域的入駐企業(yè)情況（專業(yè)化加速器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的入駐企業(yè)數(shù)量： 家，占入駐企業(yè)總數(shù)的比例 %。4.其他能力情況產(chǎn)業(yè)投資基金或投資合作伙伴基金金額（萬元）舉辦創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)次數(shù)是否建有線上服務(wù)平臺(tái)（專業(yè)化加速器填寫）是 名稱及網(wǎng)址： 否加速器為入駐的高成長(zhǎng)科技企業(yè)提供研發(fā)創(chuàng)新的公共技術(shù)服務(wù)平臺(tái)（專

5、業(yè)化加速器還應(yīng)提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)或中試平臺(tái)、線上線下資源共享）情況介紹6.加速器運(yùn)營(yíng)管理制度情況介紹，包拓入駐企業(yè)評(píng)估篩選、畢業(yè)與退出機(jī)制等7.加速器為入駐企業(yè)提供個(gè)性化、專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化、市場(chǎng)化服務(wù)情況介紹三、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施1.加速器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施填報(bào)單位承諾：本單位填報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，若填報(bào)失實(shí)和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日推薦單位意見：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日附件1運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件一、運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件附件2管理服務(wù)人員情況表序號(hào)姓名年齡職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗(yàn)或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)

6、情況須附：管理服務(wù)人員從事創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等行業(yè)相關(guān)資質(zhì)證明或參加創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)證明附件3孵化場(chǎng)地情況表序號(hào)場(chǎng)地地址可自主支配場(chǎng)地面積（平方米）其中（平方米）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）在孵企業(yè)使用面積公共服務(wù)場(chǎng)地面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃123須附：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件2.受托管理須提供受托管理合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件3.租賃需提供租賃場(chǎng)地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件4.用于小試、中試和批量生產(chǎn)的專業(yè)化、個(gè)性化的廠房以及公共服務(wù)場(chǎng)地照片注：各孵化場(chǎng)地的運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)必須為同一法人主體附件4專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表序號(hào)公共服務(wù)平臺(tái)名稱建設(shè)投資金額（萬元）投入運(yùn)營(yíng)時(shí)間(年月)服務(wù)領(lǐng)域須附：公共

7、服務(wù)平臺(tái)主要儀器設(shè)備清單及用途注：專業(yè)技術(shù)服務(wù)包括研究開發(fā)、檢驗(yàn)檢測(cè)、小試中試等附件5合作科研機(jī)構(gòu)情況表序號(hào)合作科研機(jī)構(gòu)合作內(nèi)容合作期限取得效果須附：加速器與科研機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議或幫助入駐企業(yè)與科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化、技術(shù)轉(zhuǎn)移等服務(wù)的案例及證明材料附件6管理制度相關(guān)文件一、入駐企業(yè)評(píng)估篩選、畢業(yè)與退出機(jī)制等管理制度復(fù)印件附件7投資基金情況表投資基金名稱基金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機(jī)構(gòu)（自建可不填）須附：投資基金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件附件8合作中介服務(wù)機(jī)構(gòu)情況表序號(hào)中介機(jī)構(gòu)名稱提供專業(yè)服務(wù)內(nèi)容合作方式（是/否）簽約時(shí)間簽約期限機(jī)構(gòu)入駐長(zhǎng)期合作須附：與中介服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合

8、作協(xié)議復(fù)印件附件9提供服務(wù)統(tǒng)計(jì)表序號(hào)主要服務(wù)內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)時(shí)間服務(wù)效果注：指加速器運(yùn)營(yíng)以來為入駐企業(yè)提供的市場(chǎng)、培訓(xùn)、技術(shù)開發(fā)與交流、國(guó)際合作等服務(wù)，可選擇有代表性的服務(wù)項(xiàng)目列入表內(nèi)，并附其中1-3次提供服務(wù)的證明材料（包括服務(wù)協(xié)議、照片視頻等）附件10入駐企業(yè)情況匯總表序號(hào)企業(yè)名稱注冊(cè)時(shí)間統(tǒng)一社會(huì)信用代碼入駐時(shí)間注冊(cè)資金（萬元）專業(yè)領(lǐng)域孵化場(chǎng)地（平方米）上年?duì)I業(yè)收入（萬元）上年增長(zhǎng)速度（%）前年?duì)I業(yè)收入（萬元）前年增長(zhǎng)速度（%）企業(yè)人數(shù)是否高新技術(shù)企業(yè)是否有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)須附：1.所有入駐企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。材料要求加蓋在孵企業(yè)公章（公章復(fù)印無效）2.所有入駐企業(yè)與加速器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件3.其中高成長(zhǎng)企業(yè)擁有的知識(shí)產(chǎn)權(quán)證書復(fù)印件注：高成長(zhǎng)企