1、心內科 姚金朋心臟電復律與除顫概述體外心臟電復律是以患者自身心電信號為觸發標志，在體外經胸壁同步瞬間發放高能電脈沖，使快速性心律失常轉復為竇性心律。體外心臟電除顫則是應用瞬間高能電脈沖對心臟進行緊急非同步電擊，以終止心室顫動（包括心室撲動），恢復心臟搏動。2基本原理呈節律性流過心臟的電流具有一定秩序和統一形式，如打亂這一形式和統一性，就會發生室上性或室性心律失常。其機理可能是自律性升高、折返環路或后除極。通過直接或經胸壁向心肌發放直流電可以使心臟恢復竇性心律，所釋放的電流能使不同數量的心肌纖維除極，從而打斷折返環路，終止室上性或竇性心律失常。要維持室顫必須有相當數量的心肌參與。除極一定數量的心

2、肌后，便減少了可興奮心肌的數目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數量時，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結有機會作為主導節律點重新控制心臟。3易損期心臟在所謂的易損期尤易發生室顫，此期起止點均在T波上，在心電圖上表現為T波頂峰前30毫秒，在這一點上誘發室顫所需電量最低。在缺血的心腔，誘發室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。為防止誘發室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。45適應癥同步電復律用于：1、新近發生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物

3、后不能恢復竇律者；2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經刺激或抗心律失常治療不起反應者；3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者。6適應癥電除顫適用于：1、快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波 增寬不能與T 波區別者；2、心室撲動；3、心室顫動。7電復律的禁忌癥絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復律，可能誘發難治性室顫，最終導致病人死亡。相對禁忌癥包括：（1）電復律成功機會少或復發機會多的心律失常；（2）具有潛在的誘發更快速心律失常危險者；（3）具有誘發或導致心動過緩或心臟停搏危險者。8成功機會少或復

4、發機會高的情況1-1 病程一年以上的房顫，尤其是發生于風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關閉不全者；1-2 超聲心動圖測量左房擴大（50mm）；1-3 房顫伴左室擴大和充血性心力衰竭；1-4 由于心臟手術或術后誘發的房顫；1-5 活動性心包疾病；1-6 失代償性肺疾病；1-7 甲狀腺功能亢進；1-8 對復律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9 以前曾有兩次復律失敗者。9存在誘發潛在的更危險的快速 性心律失常的情況2-1 明顯代謝紊亂或電解質紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復律后心律失常的危險性增加；2-2 洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態），尤其是合并電解質紊亂時：在這種情況下，電復律后可很

5、快發生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調整能量的辦法小心同步電復律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗既誘使心律失常加速或出現室性異位搏動或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續使用較高能量直至終止心律失常。10存在誘發或引起心動過緩或心臟停搏的情況3-1 病態竇房結綜合征或合并房室結疾病，房室傳導異常，表現為對房撲或房顫的自發性低心室反應（60次/分）；3-2 房顫或房撲合并完全性房室傳導阻滯，在這種情況下，除

6、非已裝有起搏器或能隨時安裝起搏器，不宜作電復律，因為電復律會引起更嚴重的心律過緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。11電復律和電除顫的危險性電復律是一種標準的受控制的治療操作，危險性少，較明確的危險包括復律后過速性心律失常（室速或室顫）、復律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環或肺循環）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術前用藥和麻醉有關的并發癥。12病人準備1 向病人解釋復律過程，取得簽字同意。2 測量病人最近的電解質水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應用可因人而異；3 早晨復律應使

7、病人禁食一夜，下午復律應禁食六小時；4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血氣異常，酸堿或電解質平衡紊亂；5 開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；6 記錄復律前后血壓，在復律后持續檢測至少一小時；7 記錄心電圖，在進行麻醉和實際復律前再次檢查病人的心電圖；8 去掉假牙；9 固定病人雙臂及雙腿。13麻醉安定 成人常用劑量：安定的常規成人量是先以5mg快速靜注，接著以12mg/分點滴直至病人熟睡或對呼喚無反應。總量一般為1520mg。 起效時間： 作用開始一般25分鐘，不敏感的病人起效時間稍長些。 鎮靜作用時間：安定的鎮靜作用時間一般持續12小時，半衰期超過20小時。 優點：安定使用很安全，對心

8、肌無抑制作用，對呼吸抑制少。 缺點：安定起效較慢，作用時間長。14電復律和電除顫時給氧我們推薦無論病人的肺功能狀態或動脈血氣如何，在復律前即刻常規吸入100%氧氣，主要根據：呼吸暫停CO2儲藏較多，故PCO2僅升高約48托爾/分，相反，肌體儲存氧的能力較差，如果病人僅呼吸室內空氣，動脈血氧分壓在呼吸暫停的頭一分鐘就可能下降4050托爾，因此，在復律前后引起12分鐘呼吸暫停由于給藥或意外造成室顫引起，將導致不明顯的高碳酸血癥和輕度呼吸性酸中毒，但可產生明顯的低氧血癥、心律失常或復律/除顫失敗。15復律技術電復律器放電時，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。（一）測試同步性

9、能1。接上示波器的心電圖導聯；2。用R波最高的導聯測心電圖，以確保同步；3。檢查復律器的同步放電性能，應確保在R波中或稍后放電。（二）心電圖導電糊在放電前，應將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或導電糊將兩極連接起來，電流將流過皮膚而不是心臟。16復律技術（三）皮膚護理如果皮膚有油膏存在，那么在復律前應清洗干凈（四）油膏在電極板上涂滿導電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。（五） 電極板大小成人電極伴直徑應為1013cm，嬰兒45cm，兒童8cm。（六） 手柄壓力和部位兩個電極不能相碰并且應緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。17復律技

10、術1 前尖位 一個電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個電極板放在心尖。2 前后位 一個電極放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下。3 尖后位 一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。18復律技術19能量選擇1。電復律1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功復律，而100J 幾乎總有效，甚至1J都可能轉復！在少數情況下即使重擊胸壁也可能使室速轉為竇律。但是，重擊胸部（或以很低能量復律）存在使VT加速和誘發室顫（VF）的潛在危險，因此，這種方法不宜用于無監測的病人。1-2 房撲：房撲可用2025J轉復為竇律，能量太低（510）

11、可使房撲轉化為房顫，不宜使用。建議轉復房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50100J重新復律。20能量選擇1-3 室上速（SVT），大多數SVT病人對異搏定和刺激迷走神經有效。如需電復律，50100J的能量總能轉為竇性心律。1-4 房顫：房顫復律常需100150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。1-5 洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從510J開始復律，這樣要安全些，也有可能轉為竇律。21能量選擇2。電除顫 第一次除顫就應選200J 非同步放電，以后必要時可選用200300J和360J。22電復律的時間第一次電復

12、律應在麻醉開始起作用時進行，此時病人處于昏睡狀態，很少有反應。檢驗這一時間最簡單辦法是令病人從100倒記數，當病人數錯或混淆不清時，開始第一次復律。23復律后心律失常的緊急處理心動過緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應備用利多卡因或溴芐胺處理復發的室速和室顫。對于繼發于洋地黃中毒的室速和室顫，尤其是已經存在低鉀低鎂時，利多卡因或溴芐胺可能無效，需靜注苯妥因鈉（250mg或快速靜注）或硫酸鎂（2g 于12分鐘內注完）。24復律后護理1。保護呼吸道暢通；2。 病人清醒前不要進食進飲；3。監測血壓和心電圖24小時；4。記錄一幅12導聯心電圖；5。

13、燒傷的皮膚應使用油膏緩解癥狀；6。低血壓者，平臥輸液。25電復律與抗凝無論是電復律還是藥物復律房顫，血栓形成都是一種少見但嚴重的并發癥。在以前未用抗凝藥的房顫病人，估計其發生率為1.55.3%。臨床研究表明，擇期電復律前長期抗凝可使這種危險減少到1%以下，但短期抗凝的好處（23周）尚未獲得證實。如沒有禁忌癥，對大多數房顫病人在擇期復律前23周和后23月給予抗凝。有選擇性地抗凝治療也是有效的。對于以前有栓塞史、超聲心動圖有心內血栓證據和風心二狹伴巨大左房者除非有禁忌癥，否則應永久抗凝。26嚴重并發癥體循環和肺循環栓塞（12%） 下列情況應認為有栓塞的高度危險：房顫持續7天以上，二尖瓣狹窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤其是二尖瓣），心肌病