1、入院記錄姓名：xxx工作單位：無性別：男職業：學生 TOC o 1-5 h z 年齡：17 歲 入院時間：2012 年10 月21 日11 時30 分民族：漢族記錄時間：2012 年10 月21 日13 時17 分籍貫：xxxx病史陳述者：患者本人婚姻：未婚可靠程度：可靠家庭地址：xxxx訴：雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3 天。3 天， 因飲食不潔后出現雙下肢皮膚散在瘀點、瘀斑，數目多，對稱出現，無腹痛，無腹瀉，無血便、血尿，無惡心、嘔吐、嘔血，偶有膝關節疼痛、無踝關節疼痛。患者因上學等原因，未行進一步檢查及治療，雙下肢瘀點、瘀斑呈進行性加重，數目較前增多，伴有明顯踝關節疼痛，無腹痛、腹瀉，無血便、血

2、尿，無惡心、嘔吐、嘔血，在當地衛生院就診，初步考慮：過敏性紫癜，建議轉上級醫院就診，為求進一步明確診治，來我院就診，門診血常規： WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ；尿常規：尿潛血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。以過敏性紫癜收住我科。患者自發病以來，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。病等慢性病史。否認輸血及血制品史。否認藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，居住至今。無疫區居住史。生活規律。無毒物及放射線 接觸史。無特殊不良嗜好。婚育史：未婚未育。,否認家族腫瘤病史。體格檢查T36.8 ，

3、P92 次 /分， R20 次 /分， BP110/60mmHg ，患者發育正常，營養好， 神志清楚，步入病室，自動體位，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙側眼瞼無浮腫, 鞏膜無黃染，結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。外耳道無異常分泌物，聽力粗測正常，乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物, 通氣良好，副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動無異常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱，肋間隙等寬

4、，呼吸動度一致，語顫無增減，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線第五肋間內1cm 處，搏動不彌散，未觸及震顫，心界如常，心率92 次 /分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹平坦，未見胃腸形及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音約3 次 /分。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，活動自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛門、外生殖器未查。專科檢查：全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不

5、褪色，無痛、無癢。全身淺表淋巴結未觸及腫大。實驗室檢查及器械檢查患者入院前門診血常規：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ，PLT194 109/L ；尿常規：尿潛血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。初步診斷：過敏性紫癜（混合型）2012 年 10 月 21 日 13 時 27 分首次病程記錄患者 xxx，男，17 歲，漢族，未婚，住址：xxxxxxx雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3 天 就診。本科以過敏性紫癜（混合型）收治入院。患者于入院前3 天， 因飲食不潔后出現雙下肢皮膚散在瘀點、瘀斑， 數目多，對稱出現，無腹痛，無腹瀉，無血便、血尿

6、，無惡心、嘔吐、嘔血，偶有膝關節疼痛、 無踝關節疼痛。患者因上學等原因，未行進一步檢查及治療，雙下肢瘀點、瘀斑呈進行性加重，數目較前增多，伴有明顯踝關節疼痛，無腹痛、腹瀉，無血便、血尿，無惡心、嘔吐、嘔血，在當地衛生院就診，初步考慮：過敏性紫癜，建議轉上級醫院就診，為求進一步明確診治，來我院就診，門診血常規：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ；尿常規：尿潛血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。以過敏性紫癜收住我科。患者自發病以來，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。T36.8，P92 次 /分， R20

7、 次 /分，BP110/60mmHg患者發育正常，營養好，神志清楚，步入病室，自動體位，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等 鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙側眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染，結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。外耳道無異常分泌物，聽力粗測正常，乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物,通氣良好，副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動無異常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱，肋間隙等寬，呼吸動度一致，語顫無增減，雙肺叩診

8、呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線第五肋間內1cm 處，搏動不彌散，未觸及震顫，心界如常，心率92 次 /分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹平坦，未見胃腸形及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音約3 次 /分。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，活動自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛門、外生殖器未查。專科檢查：全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，無痛、無癢。全身淺表淋巴結未觸及

9、腫大。WBC15.82 109/L ，HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ； 尿常規： 尿潛血： （ -） cell/Ul ， 尿蛋白（-） 。初步診斷：過敏性紫癜（混合型）診斷依據:.患者 xxx，男，17 歲，因 雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3 天 就診。.全身皮膚粘膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對稱、散在大小不等鮮紅色出血點，略高出皮膚，壓之不褪色，無痛、 無癢。 全身淺表淋巴結未觸及腫大。. 患者 入院前門診血常規：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ；尿常規

10、：尿潛血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。鑒別診斷:.特發性血小板減少性紫癜：特發性血小板減少性紫癜的形態不高出皮膚，分布不對稱，血小板計數減少，故不考慮此病。.腦膜炎雙球菌敗血癥：該病引起的皮疹與紫癜相似，但本癥中毒癥狀重，白細胞明顯增高，刺破皮疹處涂片檢菌可為陽性。故不考慮該病。.EVANS 綜合癥：是ITP 伴自身免疫性貧血，病人除具有符合ITP 的全部診斷標準外， 還有自身免疫性溶血性貧血的診斷標準條件，包括溶血的表現和化驗及COOMBS 試驗陽性。故不考慮該病。診療計劃:進一步檢查）查血常規、尿常規、糞常規+ 潛血；2）查肝功、腎功、電解質；3）查胸片、心電圖、腹部及泌尿

11、系彩超。4） 查 24 小時尿蛋白定量。2.治療計劃）請 xx 主任醫師查看病人，確定診斷，并匯報診療方案。2）給予抗過敏、激素沖擊及對癥、支持治療；3）檢查結果回報后調整治療方案。患者病情評估及醫患溝通記錄2012 年 10 月 21 日 15 時 31 分患者 xxx，男，17 歲，因 雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3 天 就診。初步診斷：過敏性紫癜；擬進一步查血常規、尿常規、糞常規+ 潛血；查肝功、腎功、電解質；腹部及泌尿系彩超、胸片、心電圖，24 小時尿蛋白定量等檢查；暫給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，改善血管通透性，抗感染，對癥支持治療，患者經積極治療，堅持合理飲食，可治愈。現已將診療計劃及病情

12、預后告知患者家屬，患者及家屬同意我科檢查治療方案。患者或家屬簽字：醫師簽字:2012 年 10 月 22 日 09 時 30 分 xxx 副主任醫師代主治醫師查房記錄患者精神尚可，進食后無上腹部疼痛不適，無四肢關節疼痛，皮膚無痛，無癢，無鼻出血及牙齦出血，無咯血、嘔血，睡眠尚可，大、小便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點、瘀點，略高出皮膚,壓之不褪色，心率80 次/分，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。患者入院前門診血常規：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ，PLT194 109/L ；尿常規：尿潛

13、血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。 xxx 副主任醫師查房后指出：根據患者臨床表現，可初步診斷為：過敏性紫癜;給予甲潑尼龍80mg/ 日沖擊治療，口服氯雷他定抗過敏，等對癥治療，囑患者飲食控制，口服袢托拉唑注射液靜滴預防胃粘膜出血，觀察病情的變化。遵囑執行。xx 主任醫師查房記錄2012 年 10 月 23 日 10 時 30 分患者精神尚可，上腹部無疼痛，無四肢關節疼痛，無咯血、嘔血，無黑糞， 睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點、瘀點，略高出皮膚 ,壓之不褪色，心率82 次 /分，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。過敏

14、原篩查檢查示：組胺（+ ）谷氨酸鈉（ + ）谷氨酸鈣酸（+ ）谷氨酸鉀（+ ）乳酸桿菌（+ ） ；糞常規 + 潛血： （ + ） 。肝功能： Tbil 22.0mmol/L ， DBil 7.0mmol/L ， ALT 12.2U/L ， AST 24.2U/L ， Alb 49.5g/L ； 腎功： BUN 4.2mmol/L ， Cre 83.4umol/L ， UA 374.7umol/L ， CO2-CP 31.0mmol/L ； xx 主任醫師查房后指出：同意患者目前診斷，激素其作用機制：減少 PAIg（血小板相關抗體）生成及減輕抗原抗體反應；抑制單核吞噬細胞系統對血小板的破壞；改善

15、毛細血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放；患者目前進食后上腹部無疼痛不適，惡心，無嘔吐，皮膚無痛、無癢，散在大小不等的出血點、瘀點逐漸消退，甲潑尼龍80mg/ 日沖擊治療，預防激素副作用，積極預防感染治療，觀察病情變化，遵囑執行。2012 年 10 月 24 日 10 時 00 分患者精神良好，上腹部無疼痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無四肢關節疼痛，皮膚無痛、無癢，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：散在大小不等深紅色的出血點、瘀點開始消退,心率74 次 /分，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，上腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。目前治療效果明顯，腹部疼痛明顯

16、緩解，可給予清流食，嚴格飲食控制，瘀點、瘀斑已開始消退，調整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/ 日治療，繼續同前營養支持 治療 ,囑患者注意保暖及預防感染。2012 年 10 月 25 日 10 時 00 分今日中 xx 主任醫師xx 中醫查房。患者xxx，男，17 歲，因雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3 天 就診。初步診斷：過敏性紫癜；患者起病較急，全身皮膚紫癜散發，尤以下肢及臀部居多，呈對稱分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，經治療明顯消退，舌質紅，苔薄黃，脈浮數；中醫診斷：葡萄疫中醫辯證：風邪襲表治法：清熱解毒，涼血止癢處方：當歸引子加味。口服 （草藥）:生地18g, 赤芍 10g, 當歸 10g,

17、川芎 10g, 荊芥 10g, 防風 10g,黃芪 18g, 白蒺藜 10g, 首烏 10g, 黃連 5g, 紅花 8g, 桑葉 10g, 蟬衣 8g, 甘草 10g, 大青葉 10g, 板蘭根 10g, 白茅根 10g, 丹皮 8g, 水牛角 24g, 槐花 8g, 地榆 8g, 萆 薢8g, 益智仁 10g ；中藥 4 付 ,每日一劑,冷水煎熬,遵囑執行。2012 年10 月28 日 10 時00 分患者精神良好，上腹部無疼痛，無惡心、 嘔吐， 無四肢關節疼痛，皮膚無痛、無癢，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點、瘀點開始消退,心率7

18、4 次 /分，各瓣膜區未聞及雜音， 腹軟， 上腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規： WB15.22 109/L ， HGB158g/L ， RBC5.09 1012/L ， PLT215 109/L ； 尿常規： 尿潛血： （ - ） cell/Ul ，尿蛋白（- ） 。目前治療效果明顯，瘀點、瘀斑已開始消退，調整劑量， 甲潑尼龍減量為40mg/ 日治療， 繼續同前營養支持治療,囑患者飲食控制，注意保暖及預防感染。2012 年 10 月 31 日 10 時 00 分 xxx 副主任醫師代主治醫師查房記錄患者精神恢復良好，進食后無惡心，嘔吐， 無四肢關節疼痛不適，皮膚無痛、無癢，無鼻

19、出血及牙齦出血，無嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等的出血點、瘀點已經消退,心率76 次 /分，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，上腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。xxx 副主任醫師查房后指出：過敏性紫癜最重要的是預防，消除病因，徹底清除感染灶，感染是過敏性紫癜最為多見的病因，也是引起復發的最為常見的原因，感染源包括細菌，病毒，及寄生蟲感染、支源體感染等其中以溶血性鏈球菌最為多見。患者雙下肢瘀點、瘀斑已不明顯，給予飲食控制及對癥處理，調整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，療程輸注完畢后，可給予口服強的松維持治療，囑患者定期復查，適量進食，并給予中藥口服輔助治療。遵囑執

20、行。2012 年 11 月 02 日 10 時 00 分患者精神良好，關節無明顯疼痛，腹部無疼痛，飲食、睡眠良好，大小便正常。查體：全身皮膚無新出血點，原有瘀點、瘀斑已消退。腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規：WBC 27.54 109/L ， HGB160g/L ， RBC5.18 1012/L ， PLT256 109/L ；尿常規：尿潛血（-）尿蛋白（-） ； 24 小時尿蛋白定量 280.4mg/24h ； 患者瘀點、瘀斑已消退，無腹部疼痛，主動要求出院治療，經請示 xx 主任醫生后，同意出院，囑患者繼續口服潑尼松片（20mg/ 日） ，潑尼松片按要求減量，定期來我科復查，如有不適，隨診。患者出院病情評估及小結姓 名： xxx 性 別：男年 齡： 18 歲床 號： 43 住院號：147867入院時間：2012 年10 月21 日11 時30 分出院時間：2012 年11 月02 日11 時10 分住院天數：13 天入院時診斷：過敏性紫癜（混合型）入院時情況：患者于