1、第十五章 精神衛生流行病學Epidemiology of Mental Health1.概述2.主要研究內容3.研究方法與評價4.我國精神衛生工作現狀與展望 對于個人、社會和國家而言，精神健康就象軀體健康一樣重要。神經科學和行為科學的進展表明，就象軀體的許多疾病一樣，精神和行為障礙也是生物因素、心理因素和社會因素共同作用的結果。 消除偏見，勇于關愛。 我們應有足夠的空間容納每一個人包括精神病患者。用科學和感性解決精神衛生保健和醫療方面存在的問題。 防治精神病刻不容緩：重性抑郁癥現在是全世界致殘的主要原因，占全球疾病負擔的第四位，全球每四個人中就有1個人在其生命的某一階段受到精神性疾病的侵襲。

2、精神分析先驅弗洛伊德認為：精神分析不同于別的醫藥方法，它是治療神經錯亂的一種方法，主要靠談話。 精神衛生：新的了解，新的希望引 言 精神衛生流行病學（mental health epidemiology）是近年來發展起來的一個流行病學新的交叉學科，由傳統的流行病學和精神病學、行為科學、社會學、心理學等學科交叉融合而成。 全世界有4.5億精神病患者亞洲遭受的精神病威脅第一節 概述 一、相關概念二、精神衛生發展史一、概念 精神疾病(mental disease)在各種生物、心理、社會環境等不良因素影響下，大腦功能失調，導致人的認知、情感和意志行為等精神活動出現不同程度的障礙為臨床表現的疾病。如精神

3、分裂癥、抑郁癥、酒依賴、老年期癡呆等。 精神病學(psychiatry) 源于希臘語，是治療靈魂疾病的意思。研究各種精神疾病的病因、發病機理、臨床病相、疾病的發展規律以及治療和預防為目的。 社會精神病學（social psychiatry） 研究社會因素在精神疾病的產生、治療、預防中的作用和利用社會因素促進精神健康精神衛生（mental health）自20世紀70年代以來開始廣泛應用是社會精神病學的一個領域廣義精神衛生學不僅研究各類精神病的防治,同時還探討保障人群心理健康，減少和預防各種心理和行為問題發生1902年 日本吳秀三教授首創精神疾病患者救治會1908年 美國現代精神衛生運動年興起1

4、909年 邁耶（Meyer）、詹姆斯（James）、韋爾奇（Welch）等建立全國精神衛生協會創辦精神衛生刊物1918年 加拿大 成立精神衛生協會1923年 法國等歐洲國家相繼建立該類組織1930年、1937年、1948年 分別召開了三次國際精神衛生大會，第三次大會成立世界精神衛生協會（World Federation of Mental Health，WFMH）1946年 美國公布了國民精神衛生法二、發展史 【國外發展概況 】1949年 建立國立精神衛生研究所1951年 墨西哥城 召開第四次會議1952年 實施精神衛生法 相應地建立了精神衛生審議會、精神鑒定和精神衛生咨詢的診所等機構1960

5、年 定為世界精神衛生年1960年 制定精神發育不全福利法 ，成立兒童精神醫學會1963年 美國審議并通過了社區精神衛生法1978年 精神衛生中心已有600多個，住院人數20萬1958年6月 衛生部在南京召開了第一次全國精神病防治工作會議，制定精神病分類草案與療效四級評價意見1980年 北京建立第一所精神衛生研究機構北京醫學院精神衛生研究所1982年 該所被首批確認為WHO衛生研究和培訓協作中心1986年10月 衛生部、民政部和公安部聯合召開全國第二次精神衛生工作會議 1985年 中國心理衛生協會重建【中國精神衛生發展概況 】1987年 中國心理衛生雜志出版1991年 推廣社區開放性精神病防治康

6、復機構1996年 擴大到全國200個市和縣，推廣社區精神病治療和康復規劃2001年10月 在北京召開了第三次精神衛生工作會議2004年4月 衛生部、民政部、公安部、中國殘疾人聯合會聯合提出了中國精神衛生工作規劃（2002-2010年） 一精神病母親將兒子燙傷一女精神病患者用鐵鏈鎖住自己頹廢的白領壓力下的瘋狂讓我們了解精神衛生知識一、行為與精神衛生 行為分類行為個人行為：社會行為：行為主體孤立進行，不與他人發生關系行為主體直接或間接地與他人的行為發生聯系 第二節主要研究內容一、行為與精神衛生 行為分類行為狹義行為：廣義行為：形之于外的，可以被人直接觀察或可記錄、測量的行為 不僅限于外顯的種種行為

7、，也包括不能被人直接觀察到的思想、意識、情感、態度、動機等潛在行為 第二節主要研究內容一、行為與精神衛生 與健康或疾病有關的行為健康相關行為健康行為日常健康行為保健行為自衛行為規避環境危險行為戒除不良嗜好行為求醫行為遵醫行為病人角色行為 日常危害健康行為致病性行為不良生活習慣不良疾病行為 不健康行為第二節主要研究內容行為分類一、行為與精神衛生 研究內容行為流行病學的主要研究內容有： 行為作為疾病與健康的因子的研究探討行為的影響因素研究干預行為來控制疾病的效果研究作為病因的行為在人群中的分布第二節主要研究內容一、行為與精神衛生 研究特點行為流行病學的研究特點： 行為是研究的主要變量 行為的反復性

8、 行為作為疾病發生的自變量受研究對象控制 作為病因的行為是可逆的，有時行為的逆轉周期很短 第二節主要研究內容二、社會心理因素與精神衛生 社會心理流行病學第二節主要研究內容1971年Le Riche “社會心理流行病學主要是指采用流行病學的原理與方法對心理疾病（Mental illness）諸如精神分裂癥、抑郁、自殺、吸毒、藥物依賴等研究” 1985年Kasl “社會心理流行病學主要是采用流行病學的方法研究人群健康狀態和社會心理因素之間的關系” 研究內容第二節主要研究內容二、社會心理因素與精神衛生 探討疾病發生發展和變化過程中社會心理因素和行為模式的作用規律研究社會心理特征的人群分布及影響因素研

9、究利用社會心理因素的作用對疾病預防、治療和康復提供干預方法、措施和效果評價 研究特點第二節主要研究內容二、社會心理因素與精神衛生 連續性重復性隱蔽性實驗室研究現場實驗第三節 研究方法與評價一、常用的研究方法二、測量量表的選擇三、測量量表的評價研究方法分為觀察法、實驗法和理論方法研究三類：觀察法包括描述性研究和分析性研究實驗法包括臨床試驗和社區試驗理論方法研究是將流行病學調查所得的數據建立數學模型，闡明精神疾病的流行病學規律一、常用研究方法橫斷面研究對目標群體精神衛生問題的現患狀況及其相關因素的現況調查對疾病危害嚴重程度的社區診斷、疾病的臨床和亞臨床特征、未知征候群進行描述探討精神衛生問題的病因

10、研究提供線索，了解某特定時間、地點的精神衛生的醫療衛生服務需求和利用狀況代表性研究為美國NIMH于80年代進行的ECA現患率研究。我國1982和1993年進行的兩次大型流行病學調查病例-對照研究根據某種精神障礙的病例設立可比性對照，比較兩組過去和目前暴露于某一或多種危險因素的程度，從而探討這些危險因素與疾病發生的關系賈存顯等（2005）進行了漢族人群的自殺未遂的環境危險因素、兒茶酚胺-氧位-甲基轉移酶(COMT)158/108基因多態性與自殺未遂的關聯研究 隊列研究前瞻性隊列研究：前瞻性地觀察某一群體在一定時期內精神障礙的發病情況, 根據是否觀察暴露因素與發病的關系又分為發病率和發病危險因素的

11、研究。 回顧性隊列研究：根據過去危險因素的暴露情況探討暴露因素與目前疾病狀態或某種結局的關系。實驗性研究 研究者將研究對象隨機分組，施加干預措施，觀察實驗效果。由于精神障礙尚無可觀的實驗室檢查指標，除隨機化分組和盲法對照外，安慰劑對照在精神科臨床試驗研究中更為常用。在人群中進行隨機化試驗應考慮倫理道德問題，只可施加有效的治療，將可能有害的因素進行隨機分組是不道德的。另外，一些素質性因素如遺傳特征和其他可能影響精神狀態的社會人口學特征。 二、測量量表的選擇量表的選擇與應用 首先根據研究目的選擇量表，選擇效度及信度均高的量表。為了實用及類比，一般選用常用量表進行研究。量表可用作病人的分組標準，也可

12、用作病人的健康狀況和療效評價 第三節研究方法與評價二、測量量表的選擇單項分、因子分和總分 總分能反映病人病情及其變化，能反映總體變化情況，但不能反映各個側面的動態變化。 單項分太多不能得到清晰的概念，因此對有些項目多的量表，可采用因子分析，將相同癥狀項目歸納為若干大類，稱為“因子”。每個因子代表靶癥狀，借此分析癥狀變化，或畫成曲線。構成廓圖，反映病人的癥狀特點。 第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 1癥狀自評量表（ SCL90）簡介癥狀自評量表（Symptom Check List90，SCL90）是以 Derogatis的Hopkins癥狀清單（HSCL1973）為基

13、礎編制的精神癥狀自評表項目共有90項目，包含有比較廣泛的精神病癥狀學內容，如思維、情感、行為、人際關系、生活習慣等指標評分評價應用統計指標主要為總分與因子分 每一個項目均采取5級評分制 心理衛生調查 國內外廣泛應用，效度和信度較高 第三節研究方法與方法精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 2抑郁自評量表 （ SDS）簡介抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）原型是Zung抑郁量表（1965） 項目20個項目，分別調查20項癥狀 指標評分評價應用主要統計指標為總分，但要經過一次轉換。即把20個項目中的各項分數相加，得到粗分，通過公式作轉換：Y=Int（

14、1.25X），即粗分乘以1.25，取整數部分，就得到標準分(indexscore)，臨界分為50分。 SDS采用4級評分制評為1，2，3和4分 特別適用于綜合醫院成人抑郁癥狀的篩查 SDS為一短程自評量表，操作方便，容易掌握，靈敏度和特異度較好 第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 3焦慮自評量表 （ SAS）簡介焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）由Zung于1971年編制，從量表構造的形式到具體評定辦法，都與抑郁自評量表十分相似 項目20個項目，分別調查20項癥狀 指標評分評價應用主要統計指標為總分。統計方法參見SDS，臨界分為5

15、0分 SAS采用4級評分制評為1，2，3和4分 主要應用于成人焦慮癥狀的篩查 SAS與SDS一樣具有廣泛的適用性 第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 4老年抑郁量表 （ GDS）簡介老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale,GDS）是Brink等人于1982年專為老年人編制，并在老年人中標準化了的老年人抑郁癥的篩查表 項目量表共有30個問題，包括情緒低落、活動減少、易激惹、退縮痛苦的想法、對過去現在將來的消極評價等癥狀 指標評分評價應用主要統計指標為總分，如果總分為010分即無抑郁；總分為1120分為輕度抑郁；總分為2130分為中度和重

16、度抑郁 GDS采用2級評分制評為0和1分 主要應用于老年抑郁癥的篩查 流行病學調查時為提高靈敏度，建議用9分作為篩查陽性的界限值 第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 5Hachinski缺血指數量表 （ HIS）簡介Hachinski缺血指數量表（Hachinski Incheinic Score，HIS）是由Hachinski于1975年制定的對血管性癡呆簡易檢查的量表 項目共由13個項目組成，包括階梯式惡化、波動性病程、軀體訴述、情感失禁、腦卒中史、動脈硬化、局灶神經系癥狀與體征等問題 指標評分評價應用要統計指標為總分，得分在4分以下屬于老年性癡呆，7分及以上屬于血

17、管性癡呆 HIS采用3級評分制評為0，1和2分 HIS僅用于對血管性癡呆和老年性癡呆的鑒別診斷，評定必須在確診為癡呆以后進行 效度和信度較好第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 6酒精使用障礙篩查量表 （ AUDIT ）簡介酒精使用障礙篩查量表(Alcohol Use Disordesr Identification Test, AUDIT)是世界衛生組織 (WHO)為了盡早識別酒精中毒及因飲酒已危及或即將危及健康的那些有害飲酒者從1982年開始制訂的一種半定式評定量表，在一些國家試用后于1989年正式公布使用，是目前惟一用于篩查危險飲酒和有害飲酒的量表。項目指標評分評價

18、應用本量表由一些能夠較好地區分“輕度飲酒”和“有害飲酒”的項目組成，有兩個問卷：一個是通用的AUDIT問卷，包括有關飲酒量、飲酒頻度、酒精依賴和不良心理反應等10個問題，總分8分為陽性；另一個是AUDIT臨床調查問卷，包括有關外傷、臨床檢查和血液檢查8個問題，總分5分為陽性 主要應用于酒精依賴和酒精中毒的篩查 AUDIT要求簡單、敏感度高，在中國男性人群中以7分為界限分，區分危險及有害飲酒的靈敏度和特異度分別為99.7%和90%，其重測信度也較好。 第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 7孤獨兒童評估量表(孤獨兒童行為檢查量表，ABC)孤獨兒童行為檢查量表（Autism

19、Behavior Cheeklist,ABC）是由Krug 1978年編制，1989年國內引進使用，1993年由北京大學精神衛生研究所楊曉玲教授修訂。 項目指標評分評價應用包括兒童行為、語言、運動、感覺、交往五個因素的57項問題 采用4級評分制評為1，2，3和4分 主要統計指標為總分 ，總分53分以上時對診斷孤獨癥狀有較大價值 簡介主要應用于兒童孤獨癥的早期評估 已被國內廣泛應用，效度和信度均較滿意第三節 研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 7孤獨兒童評估量表(兒童孤獨癥評定量表 ，CARS)兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale,CA

20、RS）本量表于1994年引進，為診斷性半定式量表，供有較豐富臨床經驗的專業人員使用 項目指標評分評價應用包括15個評定項目 采用4級評分制評為1，2，3和4分 主要統計指標為總分，低于30分則評為非孤獨癥；總分等于或高于36分，并且至少有5項的評分高于3分，則評為重度孤獨癥；總分在3036分之間，并且低于3分的項目不到5項，則評為輕至中度孤獨癥簡介主要應用于兒童孤獨癥的早期評估 已被國內廣泛應用第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 8Conners兒童行為問卷簡介Conners氏量表是篩查兒童行為問題(特別是多動癥)使用最廣泛的量表。主要有三種問卷，即父母問卷，教師問卷及

21、父母教師問卷。 項目父母問卷有48個條目，可歸納為6個因子，基本上概括了兒童常見的行為問題；教師問卷有28個條目，可歸納為4個因子，包括了兒童在學校中常見的行為問題。 指標評分評價應用采用4級評分制(0，1，2，3)主要應用于兒童多動癥的篩查 兩個量表的信度和效度已經過廣泛的檢驗，效果良好 問卷記分及計算方式均較簡單，用來代表正常范圍 第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 9精神病篩選表 簡介精神病篩選表是由北京醫科大學精神衛生研究所張維熙等人1981年設計的，的評定量表。 項目該量表主要內容共10節 指標評分評價應用采用3級評分制評為0，1和2分 該量表易于掌握，耗時少

22、，可作為精神疾病流行病學調查時的篩選工具，在國內已廣泛應用。北醫大精研所于1981年9月對本篩選表進行測試，篩選61戶（241人），信度較高：各篩選者評分一致性Kappa值為1.0。效度：靈敏性100，特異性97.l，假陰性率0，假陽性率2.9，總效率為97.9。 主要統計指標為總分，總分2分即定為篩選陽性 用來篩選各種功能性、器質性精神病，中度及重度精神發育遲滯、人格障礙、心理障礙和酒精、藥物依賴的可疑病人第三節研究方法與評價精神衛生研究中幾種常用的評定量表及評價 除上述評定量表外，還有社會功能缺陷篩選表、精神殘疾分級評定量表等。（各量表的具體內容和使用請參閱所附參考文獻全文或網頁課件） 第

23、三節研究方法與評價 明確診斷的分類是流行病學研究的先決條件，同時選擇適宜的精神癥狀測量方法，正確地評價測量工具的信度和效度是保證精神衛生流行病學研究質量的關鍵。 三、測量量表的評價信度：(reliability)指測量的可靠性或可重復性。 量表內部的一致性 重測一致性 評定者間一致性效度：（validity）指測量工具的有效性或準確性，即測量工具正確反映所要測量指標的程度。內容效度效標效度構想效度 表面效度 程序效度第四節精神衛生工作現狀與展望 全球約有4.5億人患有神經精神疾病，占全球疾病負擔的近11。前10位造成功能殘缺的疾病中有5個屬于精神障礙。我國目前精神疾病患者約有1600萬人，還有

24、約600萬癲癇患者。神經精神疾病在我國疾病總負擔中排名首位，約占疾病總負擔的20。此外，受到情緒障礙和行為問題困擾的17歲以下兒童和青少年約3000萬，婦女、老年人、受災群體等人群特有的各類精神和行為問題，也都不容忽視。國內外研究都提示，心理與行為問題增長的趨勢還將繼續。根據世界衛生組織推算，中國神經精神疾病負擔到2020年將上升至疾病總負擔的四分之一。 中國精神衛生工作規劃（20022010年） 國外公眾的精神衛生認識現狀澳大利亞的調查研究顯示，公眾對精神疾病的認知率不足40%，偏見嚴重；從精神衛生服務資源方面看,日本是世界上精神病床數最多的國家,1995年日本每1萬人中有29張精神病床,而同期的英國每1萬人中有13.2張精神病床,美國每1萬人中有6.4張精神病床,我國目前精神病防治、康復機構575所,床位11萬張,醫護人員7. 7萬。中國精神衛生工作的現狀、問題及對策日本精神衛生服務的現狀及其改革措施我國目前精神衛生服務資源不足，服務水平低，地區發展不平衡；目前我國兒童精神衛生問題嚴重，多動癥、抑郁癥、孤獨癥、發育性問題較為突出，總患病率在9%左右，按我國目前有45億兒童青少年計算，在全國的兒童青少年中有36千萬不同程度地存在精神