1、 妊娠期高血壓疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy 鄭州大學第一附屬醫院趙先蘭 是妊娠與高血壓并存的一組疾病 主要特征：高血壓、蛋白尿 發病率： 我國：5%-12% 國外：7%-12% 概 述 高危因素與病因高危因素:初產婦、孕婦低齡(18歲)、高齡 （40 歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族 史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜 合癥、糖尿病、肥胖、低社會經濟狀況等。 病因： 1.子宮螺旋小動脈重鑄不足 2.炎癥免疫過度激活：同種異體移植 3.血管內皮細胞受損 4.遺傳因素 5.營養缺乏 6.胰島素抵抗 基本的病理生理變化 全

2、身小血管痙攣、內皮損傷及局部缺血 全身小血管痙攣 血管狹窄 外周阻力上升 高血壓 組織缺 血、缺氧 病理生理變化及對母兒的影響1.腦: 腦血管痙攣 通透性 腦水腫、充 血、貧血、出血及血栓形成等。 2.腎:腎血管痙攣 血流量 缺血、缺氧 滲透性 蛋白尿、管形、腎功能衰竭。3.肝臟：血管痙攣 缺血、缺氧肝功能異常4.心血管：血管痙攣外周阻力 心臟后負荷 心輸出量 心肌缺血、缺氧、壞死心力衰竭 主要臟器的病理變化 主要臟器的病理變化 5.血液： 血容量：全身小動脈痙攣血管壁滲透性血液濃縮 凝血：微血管病性溶血血小板、溶血。 6.子宮胎盤血流灌注：胎盤血流灌注 胎盤功能 胎兒生長受抑制、胎兒窘迫。

3、分 類 妊娠期高血壓 子癇前期: 輕度 重度 子癇 慢性高血壓并發子癇前期 妊娠合并慢性高血壓 臨床表現 妊娠期高血壓： BP140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產 后12周恢復正常； 尿蛋白(-)； 可伴有上腹部不 適；產后方可確診。 子癇前期： 輕度： BP140/90mmHg，孕20周以后出現；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適、頭 痛等。 重度： 重度子癇前期：子癇前期患者出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期： 血壓持續升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張 壓110mmHg 尿蛋白5.0g/24h或隨機尿蛋白（+） 持續性頭痛、視覺障礙或其他腦神經癥狀 持

4、續性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀 肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶水 平升高重度子癇前期： 腎功能異常：少尿（24h尿量400ml或每小時尿 量17ml或血肌酐106umol/L） 低蛋白血癥伴腹水或胸水 血液系統異常：血小板計數呈持續性下降并低于 100109；血管內溶血、貧血、 黃疸或血乳酸脫氫酶水平升高 心力衰竭、肺水腫 胎兒生長受限或羊水過少 孕34周前發病子癇： 子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。慢性高血壓并發子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無 尿蛋白，若出現尿蛋白 300mg/24h；高血壓孕婦 20周后突然出現尿蛋白， 或血壓進一步升高或血小板 10010/L

5、。妊娠合并慢性高血壓：孕前或孕20周以前BP140/90mmHg， 妊娠期無明顯加重；或20周以后首次 診斷高血壓并持續到產后12周后。 臨床表現病史：有本病的高危因素及癥狀 臨床表現：血壓：收縮壓140Hg或舒張壓90Hg， 間隔4h，至少2次 蛋白尿：300mg/24h或隨機尿間隔6h、至少 2次尿蛋白定性（+）輔助檢查： 1.血:血液濃縮及凝血功能測定 2.肝腎功能測定 3.尿:蛋白、比重、管形 4.眼底檢查:視網膜小動脈可反映體內主要器官的小動脈 情況 5.其它:胎盤功能、胎兒成熟度、羊膜鏡、胎兒ECG 診斷與鑒別診斷對母體的影響： 1. 心衰 2. 腎衰 3. 腦溢血 4. 胎盤早剝

6、 5. 產后出血對胎兒影響： 胎兒窘迫、胎兒生長受限、 死胎、死產或新生兒死亡。 對母兒的影響 1. 高危因素： 2. 生化指標：如可溶性酪氨酸激酶1、胎盤生長因子、胎盤蛋白 13、可溶性內皮因子等 3. 物理指標：子宮動脈血流波動指數（PI)的預測價值較肯定。 當PI同孕周95th%，預測子癇前期的敏感度較高 4. 聯合預測： 妊娠高血壓疾病的預則目的：1.控制病情2.延長孕周3.確保母兒安全治 療 原則：休息、鎮靜、解痙、有指征的降壓及 必要時利尿、密切監測母胎狀態、適 時終止妊娠。 1.休息： 2.鎮靜： 治 療3.解痙藥物：首選Mgso4 作用機制： 抑制乙酰膽堿釋放。 刺激合成前列環

7、素 降低機體對血管緊張素的反應緩解血管 痙攣。 降低平滑肌鈣離子水平，解除血管 痙攣。 提高母兒血紅蛋白的親和力，改善氧 代謝。 用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預防重度 子癇前期發展成子癇； 子癇前期臨產前用藥 預防抽搐。 治 療用藥方法：靜脈給藥結合肌內注射毒性反應：膝腱反射減弱或消失全身肌張力 呼吸、 心跳停止、危及生命注意事項：膝腱反射必須存在。R16次/分。尿量 400 ml/24h 或 17ml/h。必須備有鈣 劑解毒劑 治 療4. 降壓藥物： 目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。 指征： 收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg， 需降壓治療

8、收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg， 可降壓治療 原發性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。 目標血壓： 收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制 在80-105mmHg 血壓不可低于130/80mmHg 治 療藥物選擇的原則： 對胎兒無毒副作用，不影響心輸出量、腎 血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇 下降或下降過低。藥物種類： 拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、肼屈嗪、硝普鈉 治 療5. 利 尿：一般不主張應用。 適應癥：心衰、全身水腫、腦水腫 藥 物：速尿、 20%甘露醇 治 療6. 終止妊娠時機及方式：經積極治療母胎狀況無改善或病情持 續進展者，終止妊娠是唯一有效的治

9、療措施 時 機： 妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至 足月； 重度子癇前期患者：妊娠26w經治療病情不穩 定者，建議終止妊娠；妊娠28-34w，如病情不穩定，經積極治療24-48h病情仍加重，促肺成熟后終止妊娠；如病情穩定，可考慮期待治療；妊娠34w，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。 子癇控制后2h可考慮終止妊娠。 治 療 終止妊娠方式： 引產 剖宮產 治 療子癇的處理： 1.處理原則:控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血 壓，抽搐控制后終止妊娠。 1）控制抽搐：25%MgSO4 20ml加入25%葡萄糖液20ml 靜推，時間5min 2）降壓：血壓過高者

10、3）糾正缺氧和酸中毒： 4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠 2. 護理： 3. 密切觀察病情變化： 治 療1.加強圍產保健；2.對有妊娠期高血壓危險因素孕婦，適當 補鈣，每日12克；3.小劑量阿司匹林：25-75mg；4.低分子肝素：4100， 皮內注射，Qd或Bid 預 防 HELLP綜合征 HELLP綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome）：妊娠期高血壓疾病的嚴 重并發癥，以溶血、肝 酶升高及血小板減少為 特點。病因及發病機制：不清楚，可能與免疫有關。對母兒的影響： 1. 對孕產婦的影響：可并發

11、肺水腫、胎盤早剝、體腔積 液、產后出血、彌漫性血管內凝血 （DIC）、腎功能衰竭等，死亡率明 顯增高。 2. 對胎兒的影響：胎兒生長受限、死胎、死產、早產等。HELLP綜合征 臨床表現： 可發生于妊娠中期至產后數日的任何時間，70% 以上數發生在產前。 多數具有重度子癇前期的基本特征。 1. 右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適 2. 少數患者輕度黃疸 3. 右上腹或上腹肌緊張 4. 體重明顯增加、水腫 5. 血尿、消化道出血：凝血功能嚴重障礙者 6. 高血壓、蛋白尿：少數可無 HELLP綜合征診 斷： 臨床癥狀為非特異性，依據實驗室檢查確診。 1. 溶血的表現：血紅蛋白下降，外周血涂片可

12、見碎 片紅細胞、球形紅細胞，血清膽紅 素升高。 2. 肝酶升高：血清丙氨酸轉氨酶、門冬氨酸轉氨酶、 乳酸脫氫酶均升高，以乳酸脫氫酶升 高出現最早。 3. 血小板減少：級、級、級。HELLP綜合征治 療： 1. 積極治療妊娠期高血壓疾病： 2. 腎上腺皮質激素： 3. 控制出血、輸注血小板： 4. 產科處理： 1）終止妊娠時機：胎兒已基本成熟或病情 惡化者。 2）分娩方式：本身不是剖宮產的指征，依 產科因素而定。 HELLP綜合征32某某某，女，35歲，既往受孕4次，第一次妊娠為重 度子癇前期，于孕33+周剖宮產，因胎兒宮內缺氧嚴 重，產后重度窒息死亡；第二次妊娠仍為重度子癇前 期，于孕29+周

13、剖宮產，新生兒出生后很快死亡；第 三、四次妊娠均為重度子癇前期，因病情嚴重，不能 繼續妊娠，均于孕26+周引產。本次妊娠13+周，一般情況良好，由基層產科醫生推 薦就診。病例分享一33輔助檢查：血尿常規、肝腎功能、ECG、凝血功能均 正常，抗心磷脂抗體陰性；給予低分子肝素5000IU，皮下注射，QD，每周檢查凝 血功能一次，三次均正常后，改為2周1月一次，妊 娠晚期呈生理性高凝狀態，定期產檢；于妊娠33+周，該孕婦出現輕度血壓升高，相繼出現 蛋白尿、凝血功能高凝明顯等病情加重情況，達重度 子癇前期診斷標準（但肝腎功能、血小板、ECG均正 常，少量腹水，無胸水及心包積液，心臟彩超未發現 異常），給予對癥支持治療，低分子肝素5000IU，皮 下注射，Q12h，于35+1周行剖宮產，新生兒2.45kg， 6天后母子健康出院。病例分享一34某某某，女，44歲，既往受孕4次，第一次妊娠為重 度子癇前期，于孕29+周剖宮產，新生兒出生后死亡； 第二次妊娠仍為重度子癇前期，因病情嚴重，于孕 26+周剖宮取胎術；第三、四次妊娠均于孕5060天 余胚胎停止發育，以后繼發不孕。本次妊娠為IVF-ET，由我院生殖中心推薦就診，當時 孕8周，胚胎移植前血壓130-140/80-90mmHg