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文檔簡介

1、.：.；省部屬駐榕單位城鎮職工根本醫療保險定點醫療機構 申 請 書懇求單位 懇求時間 福建省人力資源和社會保證廳一致印制填 寫 說 明 一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。 二、“醫院等級一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。 三、“根本醫療保險管理部門一欄是指醫療機構內部設立或指定的擔任城鎮職工根本醫療保險定點效力管理的部門。 四、“懇求內容一欄由醫療機構填寫懇求定點醫療機構資歷的意向。 五、最后一欄由省人力資源和社會保證行政部門擔任填寫。 六、醫療機構向省人力資源和社會保證行政部門提交本懇求書時，要附以下資料； 1、執業答應證副本； 2、大型醫療儀器設備清單； 3、上一年度

2、業務收支情況和門診、住院診療效力量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住醫療費、出院者平均每天住院醫療費等)，以及可承當醫療保險效力的才干； 4、符合醫療機構評審規范的證明資料； 5、房屋產權證、租賃合同等； 6、省人力資源和社會保證行政部門規定的其他資料。單位稱號(公章)機構代碼法人代表一切制方式機構類別醫院等級郵政編碼單位地址根本醫療保險管理部門聯絡人聯絡和手機執業答應證號單位開戶銀行及賬號衛生技術人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱無職稱醫 生護 士醫技人員其他人員合 計科室設置及病床數科 室床位數科 室床位數科 室床位數 申請內容法人代表簽字

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