1、第二十章顱腦損傷(Craniocerebral trauma) 顱腦損傷多見于交通、工礦事故；墜落、跌倒及各種頭部鈍器、銳器傷等。 隨著交通等的發(fā)展顱腦損傷的發(fā)生率也逐年增加。在身體各部位損傷中起死亡率和致殘率最高。第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖一、頭皮血腫 范圍 質地 波動皮下血腫 局限 硬 無帽狀腱膜下血腫 大 軟 有 骨膜下血腫 不越顱縫 軟 有 Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)處理：皮下血腫一般不需處理；小的頭皮血腫1-2w自行吸收，大的血腫4-6w；帽狀腱膜下血腫可加壓包扎；血腫較大或吸收不良者可穿刺抽

2、吸。重點是要排除顱骨及腦的損傷二頭皮裂傷(scalp laceration) 為直接損傷。出血多。銳器所致傷口平直創(chuàng)緣整齊，多無顱骨損傷。鈍器或頭部碰撞所致傷口不規(guī)則創(chuàng)緣挫傷明顯，常伴有顱骨骨折或腦損傷。處理 1.盡早清創(chuàng)縫合；清創(chuàng)一期縫合時限24h。 2.清理傷口內異物，有CSF漏、腦組織溢 出，按開放傷處理； 3.術中應注意有無顱骨折，術后使用抗生 素。三 頭皮撕脫傷(scalp avulsion) 最嚴重的頭皮損傷，因頭部皮膚皮下帽狀腱膜三層連接緊密，發(fā)辮受機械牽拉時大塊頭皮自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫所致；撕脫面積與受牽扯頭發(fā)面積相關?？芍率а孕菘恕Ｖ委煟?、現(xiàn)場壓迫止血，防治休克；2

3、、抗感染;3、創(chuàng)傷的處理：a.頭皮未完全脫離血供尚好，清創(chuàng)后原位縫合。b.皮瓣脫落完整無污染、血管斷端整齊、傷后6小時 內，清創(chuàng)后血管吻合頭皮全層縫合。c.脫落皮瓣不可用，做中厚皮片游離植皮。d.傷后時間久創(chuàng)面感染上述處理失敗，創(chuàng)面換藥待 肉芽組織生長后行郵票狀植皮。f.若骨膜已脫落,.第二節(jié) 顱骨骨折(Skull Fracture)顱骨骨折分類: 按部位：顱蓋骨折; 顱底骨折; 按骨折形態(tài)： 線性骨折; 凹陷形骨折; 按骨折與外界是否相通：開放性骨折; 閉和性骨折;一 線性骨折 顱蓋骨發(fā)生率最高，多為全層骨折個別僅外板或內板斷裂。常單發(fā)，也可多發(fā)。顱縫分離也歸為線形骨折?？縓-線平片確診；

4、骨折本身無需特殊處理，骨折線通過血管溝或靜脈 竇時可能發(fā)生硬膜外血腫。 顱底骨折顱底骨折多為顱蓋骨折的延續(xù)，大多為線形;診斷靠臨床表現(xiàn)。X線平片檢出率30-50%。多為開放性顱腦損傷。根據(jù)部位分為： 1.顱前窩骨折（fracture of anterior fossa） 2.顱中窩骨折（fracture of middle fossa） 3.顱后窩骨折（fracture of posterior fossa）顱底骨折臨床表現(xiàn)： 1.顱前窩骨折 鼻出血；“熊貓眼”征；CSF鼻漏；嗅、視神經損傷。 2.顱中窩骨折 鼻出血、 CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF； -顱神經損傷。 3.顱后窩骨折

5、Battle征（乳突部皮下淤血斑）；枕部皮下淤血斑， 咽后壁黏膜下淤血，后組顱神經（-）麻痹。顱底骨折診斷及定位： 1.臨床表現(xiàn)； 2.有CSF耳鼻漏者屬開放傷，收集行葡萄糖定量檢查； 3.普通X-線；可見氣顱。 4.CT。骨窗片可見骨折部位。顱底骨折的重要在于是否合并腦、顱神經損傷及腦脊液漏顱底骨折的治療原則顱底骨折如未形成開放性顱腦損傷則無需特殊處理。伴發(fā)CSF漏、顱神經損傷、血管損傷等則治療參見后面并發(fā)癥的治療。二 凹陷骨折1、臨床特點及診斷：包括粉碎骨折，多為顱骨全層凹陷，個別僅內板凹陷。好發(fā)于額骨、頂骨，成人多為粉碎性骨折。小兒多為乒乓球樣骨折。骨折壓迫可引起局灶癥狀體征和癲癇、II

6、P。 診斷：范圍深度大、頭皮腫脹不嚴重可觸診確定?？縓線片、CT等；加拍側位及切線位片可明確范圍和深度。(1)面積大者導致顱內壓增高， CT示中線結構移位，有腦疝可能者；(2)深度超過1厘米；(3)壓迫重要功能區(qū)有神經功能障礙，如偏癱、癲癇，骨折復位或去除；2、手術適應癥(4)開放性骨折易致感染，需全部取除；硬腦膜破裂者逢合或修補；(5)大靜脈竇處，如引起靜脈回流障礙導致顱高壓，應在充分備血的基礎上手術；否則不宜手術。第三節(jié) 腦損傷一、腦損傷的分類腦組織與外界是否相通：閉合性、開放性;頭皮、顱骨和硬腦膜均破裂為開放 腦損傷發(fā)生的時間：原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷

7、，包括：腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)腦干傷等；繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)腦損傷，包括：腦水腫、顱內血腫。 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷1. 腦損傷 即刻發(fā)生 傷后一定時間 2.癥狀體征 立即出現(xiàn) 一段時間后出現(xiàn)3.癥狀體征 不繼續(xù)加重 傷后進行性加重4.手術 無需開顱 常需開顱5.預后 取決傷勢輕重 取決于處理是否及時正確二、 顱腦損傷方式：直接損傷：暴力直接作用于頭部。 加速性損傷：暴力靜止頭部著力部位損傷（著力傷） 常見鈍器傷。 減速性損傷：運動的頭部靜止物體著力部位損傷 對側損傷（對沖傷） 常見墜落、跌倒。 擠壓性損傷：不同方向外力同時作用于頭部。 常見壓軋傷、產傷。間接損

8、傷：暴力作用于身體其他部位傳導至頭部。1、傳導性損傷2、甩鞭性損傷 3、創(chuàng)傷性窒息腦損傷的機制通過損傷的發(fā)生機制結合外力作用的部位方向可推測腦損傷的部位和性質。1.外力作用于頭部，顱骨急速凹陷、彈回或骨折 引起腦損傷，在著力部位。2.外力作用瞬間腦與顱骨之間的相對運動引起損傷。 受力側沖擊傷。受力側對側對沖傷。更多見 更嚴重。加速性損傷主要是前者作用，減速性損傷兩者皆起作用。3.好發(fā)部位：額極、顳極及其底面，因前中顱窩底 凸凹不平。枕葉周邊結構平滑。三、臨床分型按Glasgow昏迷評分：輕型：GCS 13-15分 中型：GCS 9-12分 重型：GCS 3-8分 按傷情分級： 輕型：昏迷20分

9、鐘，神經系統(tǒng)及CSF無改變，可有骨折。 中型：昏迷6小時，廣泛骨折、腦挫傷，顱內血腫較大， 明顯神經系統(tǒng)體征和生命體征改變。無論何種分級都不是一成不變的應根據(jù)觀察情況動態(tài)評價！Glasgow昏迷評分法睜眼反應 言語反應 運動反應能自行睜眼 4 能對答定向正確 5 按吩咐動作 6呼喚能睜眼 3 能對答定向錯誤 4 刺疼定位 5刺疼能睜眼 2 言語錯亂不能對答 3 刺疼時肢體回縮 4不能睜眼 1 能發(fā)音無語言 2 刺疼時上肢過曲 3 不能發(fā)音 1 刺疼時四肢過伸 2 刺疼時肢體無動作 1（一）腦震蕩 一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，但在顯微結構和生化介質水平可見異常，如線粒體軸突腫脹，

10、CSF中乙酰膽堿鉀離子增多。是一種最輕的原發(fā)性腦損傷，診斷主要靠臨床表現(xiàn)； 1.傷時即刻出現(xiàn)短暫的意識喪失6h。2.CT,MRI小灶性出血或正常。3.顱內壓正常但臨床狀況差。4.傷后無明確腦結構異常的持續(xù)植物狀態(tài)。5.后期彌漫性腦萎縮。6.尸檢見特征病理改變。 治療治療：無特效治療辦法，與腦挫裂傷治療基本相同。 手術與非手術治療效果爭議較大。預后：死亡率可達64%。存活病人中植物生存及致 殘率均較高。 死亡原因：腦干功能衰竭，多系統(tǒng)并發(fā)癥。（三）腦挫裂傷 contusion and laceration of brain 病理：發(fā)生于大腦皮層，好發(fā)于額極顳極和底面，腦挫傷（軟腦膜完整）腦裂傷（

11、軟腦膜、血管和腦組織均破裂伴外傷性蛛網膜下腔出血）常同時存在病理腦挫裂傷腦水腫（37天達高峰）、血腫顱內壓增高和腦疝（治療后）水腫消退 1、小傷灶壞死腦組織液化吸收膠質增生充填 2、大傷灶壞死腦組織液化吸收形成含腦脊液的囊腫和外傷性腦萎縮 3、軟腦膜與蛛網膜粘連外傷性腦積水 4、瘢痕、粘連、囊腫外傷性癲癇1.臨床表現(xiàn)1）意識障礙 ：與受損程度范圍直接相關。 傷后立即昏迷30分甚至長期。2）醒后可有頭疼、惡心、嘔吐（與蛛網膜下腔出血、顱高壓和植物神經功能紊亂有關）3）局灶癥狀和體癥，如癱瘓、失語、失明等。4）顱內壓增高與腦疝；繼發(fā)性腦水腫血腫所致， 可使原有癥狀體征加重或好轉后再加重。5）可有生

12、命體征紊亂。2.診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)，必要時查腰穿和CT。 腰穿腦脊液血性； CT檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，點片狀高 密度出血灶低密度腦水腫影。3、治療1）嚴密觀察病情：五查、監(jiān)測顱內壓的變化，2）一般處理： 保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，處理躁動與癲癇，處理高熱，腦保護。3）防治腦水腫和腦腫脹 ：參見IIP的治療。4）手術治療：方式：挫裂傷灶清除、內外減壓術。指征：a.繼發(fā)性腦水腫脫水治療無效 b.顱內血腫清除后顱內壓無明顯緩解。 c.挫裂傷灶或血腫清除后病情好轉再惡化。影響預后因素：a.腦損傷部位范圍程度。b.是否合并腦干下丘腦及其他臟器損傷。C.年齡。d.診治是否正確及時。(四)原發(fā)性腦干損傷 Br

13、ain stem injury 致傷因素： 頭側方著力腦在顱腔內運動,腦干與小腦幕游離緣、斜坡和枕大孔相撞；旋轉損傷致腦干牽拉扭轉；揮鞭樣損傷延髓頸髓交界損傷；延髓傳導性損傷。 癥狀體征傷后立即出現(xiàn)，不伴有顱內壓增高。常與彌漫性腦損傷并存。臨床表現(xiàn)： 1 意識障礙：傷時立即昏迷，多呈持續(xù)性深昏迷； 2 瞳孔和眼球運動變化：瞳孔改變多樣，多變。 3、4、6對顱神經受損表現(xiàn)； 3 錐體束征和去腦強直：早期呈肢體軟癱，以后 出現(xiàn)上神經元癱表現(xiàn)。特征性表現(xiàn)-去腦強直， 陣發(fā)或持續(xù)性。 4 生命體征變化： （1）呼吸功能紊亂。呼吸節(jié)律紊亂；抽泣樣呼吸； 呼吸停止。 （2）心血管功能紊亂。血壓下降，脈搏細

14、弱。 （3）體溫變化。中樞性高熱。 5 消化道癥狀：可有出血和頑固性呃逆。診斷：單純原發(fā)腦干損傷少見，與繼發(fā)性腦干損傷常不易區(qū)別。 1 CT、MRI；后者診斷腦干損傷明顯優(yōu) 于前者2 誘發(fā)電位等。聽覺誘發(fā)電位治療及預后：死亡率、致殘率高。治療方 法基本同腦挫裂傷。五）丘腦下部損傷丘腦下部植物神經系統(tǒng)的皮質下中樞。單純丘腦下部損傷極少，多伴發(fā)于腦挫裂傷顱內血腫。致傷原因多為顱底骨折和腦的相對劇烈移位。 死亡率高。1、臨床表現(xiàn)：睡眠、意識障礙：嗜睡昏迷。體溫調節(jié)障礙：前區(qū)高熱，后區(qū)體溫不升。尿崩癥：常見。尿量4000ml/日，尿比重1.005。消化道出血：常見。胃腸道黏膜糜爛出血甚至潰 瘍穿孔，出

15、血量大可休克。分解代謝 激素ACTH胃泌素，胃酸胃蛋白酶， 交感神經興奮使黏膜缺血。循環(huán)呼吸紊亂：血壓升高脈搏加快或相反。呼吸 減慢或停止。外側核后核受刺激或破壞糖代謝紊亂：血糖升高。室旁核受損。2、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。CT及MRI可能見到丘腦下部挫傷或出血影象。3、治療：與腦挫裂傷基本相同。特殊癥狀治療：尿崩癥：垂體后葉素，長效尿崩停，HCT， 彌寧。消化道出血：重在預防，禁用皮質激素。制酸藥 H2受體和質子泵抑制劑，全身及局部止血藥物，第四節(jié) 顱內血腫分類：按外傷后顱高壓出現(xiàn)的時間 1、急性顱內血腫：3天內 2、亞急性顱內血腫：3天-3周 3、慢性顱內血腫：3周后 按血腫部位 1、硬膜

16、外 2、硬膜下 3、腦內 一 硬膜外血腫（extradural hematoma） 發(fā)生率占顱內血腫的1/3；位于顱骨與硬腦膜之間；大多屬于急性型。1、發(fā)生機制：外傷硬膜動靜脈、靜脈竇、顱骨板障靜脈損傷出血硬膜從顱骨上剝離，進一步損傷顱骨滋養(yǎng)血管硬膜外血腫形成。2、部位：好發(fā)于顱蓋的額顳頂，顱后窩也可發(fā)生，由于顱底骨與硬膜附著緊密，不會發(fā)生硬膜外血腫3、臨床表現(xiàn)： （1）意識障礙： 清醒-昏迷； 昏迷-清醒-再昏迷(中間清醒期）； 持續(xù)進行性加重昏迷（意識好轉期) （2）血腫側瞳孔散大，光反射消失。一側 雙側。 （3）對側偏癱，病理征陽性。原發(fā)腦損傷、 血腫壓迫、腦疝所致。 （4）IIP,生命

17、體征紊亂。4、診斷 1）病史，接觸力損傷，骨折經過血管溝或靜脈竇，意識改變。2）輔助檢查：CT：顱骨內板與腦表面之間雙凸鏡或弓形密度增高影。尚可了解部位、出血量、占位效應情況及有無伴發(fā)其他損傷。4、治療和預后1）手術治療：原則上一經確診即應手術。 直接開顱血腫清除：診斷明確者。注意探察硬膜下及腦內。 鉆孔探查術：病情緊急、無法CT檢查者。鉆孔部位：頭 皮傷痕、骨折部位、定位體征。順序：顳前-額后-額-顳 后-枕。2）非手術治療：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，血腫30ml, 中線結構移位1cm。注意病情變化！3）顱內血腫治療效果最好者。死亡原因：診治延誤，血腫復發(fā)，遺漏血腫，并發(fā)癥。二 硬膜下血腫（

18、Subdural hematoma）（一）急性硬膜下血腫 發(fā)生率占顱內血腫的40%。多屬急性和亞急性。位于硬腦膜與蛛網膜之間；1、發(fā)生機制：出血來源于皮層靜脈、橋靜脈、靜脈竇；主要源于腦皮質血管，大多發(fā)生在對沖性腦損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。臨床表現(xiàn)與出血速度有關。據(jù)是否伴有腦挫裂傷分為復合性和單純性。前者出血來源為腦挫裂傷致皮層動靜脈破裂，后者多為橋靜脈損傷所致。2 臨床表現(xiàn) 意識障礙：昏迷-昏迷加重；亞急性可有中間好轉。 顱內壓增高：頭疼，嘔吐，柯興氏反應。 瞳孔改變：腦疝形成。 神經系統(tǒng)定位征象：腦損傷、血腫壓迫、腦疝。3、診斷：1）較嚴重頭部外傷史，逐漸加重的意識障礙和IIP。2）急

19、性和亞急性： CT示內板與腦表面間高、等或混合密度新月、半月形影象。多伴有腦挫裂傷表現(xiàn)。4、治療血腫清除+去骨瓣減壓腦挫裂傷的治療并發(fā)癥的治療（二）慢性硬膜下血腫1、形成機制：50歲以上老年人受輕微外傷橋靜脈損傷出血緩慢出血并在硬腦膜與蛛網膜之間形成包膜）（1）新生包膜產生活化劑，血塊溶解，血漿滲出（2）新生包膜血管出血3周后形成慢性硬膜下血腫 2、部位：均發(fā)生幕上3、臨床表現(xiàn) （1）慢性顱高壓癥狀 （2）局灶癥狀和體征 （3）腦萎縮和腦供血不足 診斷（1）老年、輕微外傷（2）癥狀和體征 ( 3) 影像學檢查三 腦內血腫 腦實質內的血腫；占顱內血腫的0.5-1.0%；1、發(fā)生機制：好發(fā)于額葉及

20、顳葉的前端，其次是頂葉。腦深部、基底節(jié)區(qū)、腦干及小腦也可發(fā)生。多為對沖性腦損傷所致。淺部血腫：出血源于腦挫裂傷灶，部位與挫傷灶相應，常并發(fā)硬膜下血腫。深部血腫：多見于老年，位于白質深部，可無明顯挫傷。 2、 臨床表現(xiàn)：與復合性硬膜下血腫相似，意識障礙較重；累及重要功能區(qū)時，有相應的癥狀。血腫大時，可形成腦疝。3、診斷：臨床癥狀，CT、MRI檢查挫傷灶區(qū)或深部白質內類圓形或不規(guī)則高密度影象，。四 腦室內出血和血腫多由于腦內血腫破入腦室或外傷導致室管膜下靜脈出血.吸收較快,但易形成急性腦積水和交通性腦積水診斷:CT 五 遲發(fā)性外傷性顱內血腫定義:首次檢查無血腫而在以后的檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,后在原無血

21、腫的部位發(fā)現(xiàn)新的血腫時間:24小時之內最常見第五節(jié) 開放性腦損傷 指火器傷或非火器傷所致頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷。與閉合腦損傷傷因、機制、治療診斷有所不同。（一）非火器傷 1、傷因 （1）利器傷道整齊，損傷局限，污染較輕，腦損傷和血腫多位于著力點。 （2）鈍器-組織挫傷較重，污染較重，可伴發(fā)對沖傷。 2、癥狀和體征：（1）意識障礙，多見于鈍器傷。（2）局灶性癥狀：可有偏癱、失語、顱神經損傷。 銳器傷相對少見。（3）生命體征改變：傷及中線結構，IIP，失 血多，易休克。（4）腦脊液腦組織外溢：因腦組織溢出，在一定 程度上緩解了顱內壓增高。3、診斷 1）致傷原因，頭部傷口， 如有

22、腦脊液或腦組織外溢診斷可確立。 2）輔助檢查： X線：顱骨折類型范圍，顱內有無碎骨片，可 顯影致傷異物的位置深度。 CT：腦損傷的部位范圍，有無繼發(fā)水腫、血腫， 顱內異物的精確定位。（二）顱腦火器傷1、分類：1）頭皮軟組織傷：顱骨完整，可有腦挫傷。2）非穿透傷 ：硬腦膜完整，多有腦組織挫傷，顱內血腫。3）穿透傷：全層破裂。 a.盲管傷：致傷物穿入并停留顱內，傷道近端骨片異物， 致傷物在傷道遠端，腦損傷重。反跳傷。 b.貫通傷：致傷物貫通顱腔，出口損傷較重，傷道長， 常累及重要結構和腦室。 c.切線傷：致傷物與顱骨和腦組織呈切線擦過，顱內無致 傷物存留，顱骨腦組織溝槽狀損傷。2、損傷機制和病理顱腦火器傷輕重與致傷物形狀、速度、大小相關。槍彈易致貫通傷，彈片多致盲管傷。火器傷時腦組織的損傷：1）管道性損傷：傷道：長短，通過的結構。 傷道分層：腦破壞區(qū)-中心部分，腦壞死，出血。不恢復。 腦挫傷區(qū)-破壞區(qū)周圍，點狀出血，水腫。不易 恢復 腦震蕩區(qū)-傷道外層，無肉眼變化