1、1 子宮內膜異位癥和子宮腺肌病2一、了解子宮內膜異位癥的定義、有關發病因素和病理變化。二、掌握子宮內膜異位癥的臨床特征、診斷及鑒別診斷(腹腔鏡在診斷中的意義)。三、重點掌握子宮內膜異位癥的治療原則(藥物及手術)。四、了解子宮肌腺癥的概況。教學目的3概述子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)和子宮腺肌病，兩者均由具有生長功能的異位子宮內膜所致，均是婦產科常見病，臨床上常可并存。二者雖同為內膜異位引起的疾病，但它們的發病機制和組織發生學是不相同的,臨床表現亦有差異,對卵巢激素的敏感性不同，前者對孕激素敏感，后者不敏感，實際上是兩種不同的疾病。子宮內膜異位癥（endometriosis,

2、EMT）4 定義 -具有生長功能的子宮內膜組織 （腺體和間質）出現在子宮體以外的其他部位時稱為子宮內膜異位癥。5流行病學一般見于生育年齡婦女，發病率為10%15%近年來，其發病率有明顯升高趨勢生育少、生育晚的女性發病明顯多于生育多者絕經后或切除雙側卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收妊娠或使用性激素抑制劑抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發展6發病機制1860年Von Rokitansky首先描述子宮內膜異位癥主要有以下3種學說，任何一種學說都不能完全 解釋內異癥的所有方面本病的發病機制至今仍未完全闡明7種植學說 1921年首次提出該學說(Sampson) 異位的內膜來源于子宮內膜組織， 這些組織轉移宮

3、腔以外的部位， 并種植和生長。8(1)經血逆流 經期時，婦女子宮內膜腺上皮和間質細胞可隨經血逆流, 經輸卵管進入腹腔,種植于卵巢和盆腔腹膜,并在該處繼續生長和蔓延,形成盆腔內異癥。Sampson，19219(2) 醫源性種植剖宮產術后繼發腹壁切口內異癥或陰道分娩后會陰切口處出現內異癥，可能是術時將子宮內膜帶至切口直接種植所致。10（3）淋巴及靜脈播散 有學者認為子宮內膜可通過淋巴或 靜脈播散,遠離盆腔部位的器官11體腔上皮化生學說異位內膜細胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生，由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在卵巢激素、經血及慢性炎癥刺激后,被激活而轉化成內膜組織。Robert Meyer，病

4、理學家， 19世紀12誘導學說種植的內膜釋放某種未知物質誘導未分化的間充質形成子宮內膜異位組織13病 理 異位種植的子宮內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，病灶局部反復出血和緩慢吸收導致周圍纖維組織增生、粘連，出現紫褐色斑點或小泡, 最后發展為大小 不等的實質性瘢痕結節 或形成囊腫。14病理類型及表現腹膜子宮內膜異位癥局限病變(早期)廣泛病變(進展期)15病理類型及表現卵巢子宮內膜異位癥(腹腔鏡下) 16病變發展過程1-紫褐色結節形成17病變發展過程2-病變增多并伴有組織纖維化18病變發展過程3-巧克力囊腫形成及破裂19臨床表現癥狀 - 痛經和慢性盆腔痛 - 性交痛 - 月經異常 - 不孕

5、- 急腹痛 - 其他特殊部位癥狀 20體征 - 后位子宮，粘連固定。 - 在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸后壁 常可觸及觸痛性結節。 - 附件區囊性偏實不活動包塊。 21診 斷 病史： 重點詢問月經史、孕產史、家族史及手術史 婦科檢查： 雙合診三合診22腹腔鏡檢查：金標準 - 是目前診斷內異癥的最佳方法 - 對不明原因不育或腹痛者應首選腹腔鏡檢查 - 鏡下看到典型的子宮內膜異位病灶時，即可確定診斷 - 只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內膜異位癥分期23其他輔助檢查 - 影像學檢查：B超、CT、MRI - 血清CA125測定 - 抗子宮內膜抗體（EMAb）24臨床分期美國生育協會（America

6、n Fertility Society, AFS）1985年R AFS 分期法25各個分期病變的表現和評分26鑒別診斷 卵巢惡性腫瘤 盆腔炎性包塊 子宮腺肌病 27治 療縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生 育，預防和減少復發。期待治療藥物治療 手術治療 手術+藥物或藥物+手術+藥物聯合治療 不孕的治療 28期待治療前列腺素合成酶抑制劑希望生育的作不孕癥的各項檢查和治療， 使其盡早受孕妊娠、分娩后癥狀可緩解、病變可消失， 且可不復發29藥物治療 短效避孕藥 - 假孕療法，類似妊娠的人工閉經。抑制排卵、使子宮內膜及異位內膜萎縮30高效孕激素 - 達那唑 - 孕三烯酮31抑制卵巢功能 Gn

7、RH-治療 - 是治療子宮內膜異位癥最有效的藥物 - 是發達國家常使用的藥物 - 緩解疼痛效果明顯（90%以上） - 保守性手術后使用可以推遲疼痛復發 - 對不孕患者能提高受孕力32手術治療 腹腔鏡手術是本病最佳處理方法 目的 ： - 明確診斷及進行臨床分期 - 清除異位內膜病灶及囊腫 - 分離粘連及恢復正常解剖結構 - 治療不孕 - 緩解和治療疼痛等癥狀 33適應證 - 藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或 生育功能未恢復者 - 較大的卵巢內膜異位囊腫且迫切希望生育者 34手術方式 - 保留生育功能的手術 - 保留卵巢功能的手術 - 根治性手術 去勢手術 全子宮、雙附件及子宮內膜異位病灶切除

8、術 - 緩解疼痛的手術 宮骶神經切除術（LUNA） 骶前神經離斷術（PSN） 35手術+藥物或藥物+手術+藥物聯合治療 - 術前用藥治療36個月，有利于手術- 術后用藥治療6個月，降低復發率36預 后防止經血逆流藥物避孕防止醫源性異位內膜種植 37第二節 子宮腺肌病 Adenomyosis38定義 子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生 39病 因 - 多次妊娠分娩子宮壁的創傷和慢性子宮內膜炎- 高雌激素的刺激：因其多合并子宮肌瘤和子宮內膜增生過長40病 理 巨檢 - 彌漫型 - 局限型 鏡檢 - 肌層內有呈島狀分布的子宮內膜腺體與間質彌漫性底部子宮增大，在白色的肌層組織之間有淡紅色小島，有小的出血區子宮腺肌癥